心律失常

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心律失常

• 第1节 概述
  • 一、心律失常分类
    • 冲动形成异常
      • 窦性心律失常
        • 窦性心动过速、窦性心动过绥、窦性心律不⻬、窦性停搏
      • 异位心率
        • 被动性异位心律
          • 逸搏与逸搏心率（房性、交界区、室性）
        • 主动性异味心律
          • 期前收缩( 房性、房室交界区性、室性)
          • 阵发性心动过速(房性、房室交界区性、房室折返性、室性）
          • 心房扑动、心房额动、心室扑动、心室颤动
    • 冲动传到异常
      • 生理性
        • 干扰与房室分离
      • 病理性
        • 心脏传导阻滞
          • 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞
          • 左右束支传导阻滞、左束支分支传导阻
        • 折返性心律
          • 阵发性心动过速（房室结折返、房室折返、心室内折返 )
      • 房室间传导途径异常
        • 预激综合征
  • 二、心律失常发生机制
    • 1. 冲动形成异常
      • 自律性异常和触发活动，都可导致冲动异常发放。
    • 2. 冲动传导异常
      • 折返是快速心律失常的最常⻅发生机制。产生折返的基本条件是传导异常。冲动传导至某处心肌，如适逢生理性不应期，可形成生理性阻滞或干扰现象。传导障碍并非由于生理性不应期所致者，称病理性传导阻滞。
• 第2 节 窦性心律失常
  • 一、概 述
    • 正常实性心律的冲动起源于实房结，频率为60~ 100次/分。窦性心律失常是由于窦房结冲动发放频率的异常或窦性冲动向心房的传导受阻所导致的心律失常。
  • 二、窦性心动过速、窦性心动过缓
    • • 窦性心动过速
        • 窦性心动过缓
    • 心率
      • >100次/分
        • <60次/分
    • 表现
      • ①可无症状; ②可有原发疾病症状
        • ①可无症状; ②可有心排量不足的症状
    • 治疗
      • ①无症状不治疗; ②有症状：首选β受体阻滞剂治疗，如果有应用β受体阻滞剂的 禁忌证 (支气管哮喘和心力衰竭)则改用维拉帕米和地尔硫䓬
        • ①无症状不治疗; ②有症状：应安装起搏器
  • 三、病态窦房结综合征( SSS )
    • 1.病因
      • 众多病交过程，如纤维化、脂肪化、退行性变性，淀粉样变性及窦房结周围神经和心房肌的病变, 窦房结动脉供血减少等都是SSS的病因。
    • 2.临床表现
      • 与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性头晕、黑蒙、乏力等，严重者可发生晕厥。
    • 3.心电图
      • 持续而显著的窦缓<50次/分; 窦性停搏与实房阻滞; 窦房阻滞与房室阻滞并存; 心动过缓一心动过速综合征。
    • 3.治疗
      • 若患者无心动过缓有关的症状, 不必治疗,仅定期随诊观察。对于有症状的病窦综合征患者,应接受起搏器治疗。
• 第3节 房性心律失常
  • 房性期前收缩
    • 一、病 因
      • 多重病因，如⻛湿性心脏病, 冠状动脉硬化等。
    • 二、心电图
      • 1. ECG
        • 房性期前收缩的P波提前发生，与实性P波形态不同。
      • 2. 室内差异性传导
        • 房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常;亦可出现宽大畸形的QRS波群, 称为室内差异性传导。
    • 三、治 疗
      • 观察治疗，不做特殊处理。
  • 心房扑动
    • 心房扑动是介于房速和心房颤动之间的快速性心律失常。
    • 一、病 因
      • 房扑可⻅于⻛心病、冠心病、高心、心肌病、肺检塞、慢性心衰、二狭、三狭等; 其他如甲亢、酒精中毒、心包炎等。
    • 二、心电图
      • 1. F波
        • 心房活动呈规律的锯⻮状扑动波，称为F波,扑动波之间等电线消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₁导联最明显。典型房扑的心房率为250~ 300 次/分。
      • 2.心室变化
        • 心室率规则或不规则，心房率300次/分时，心室率150次/分。QRS波群形态大多正常。 当出现室内差异性传导时，可有QRS波增宽、形态异常 。
    • 三、临床表现和体征
      • 1.表现
        • 具有不稳定型倾向，可恢复为窦性心律或进展为心房颤动，但也可持续数月或数年。心室率不快者可无症状。心室率快者可诱发心绞痛、充血性心衰。
      • 2.体征
        • 体检可⻅快速的颈静脉扑动，有时可听到心房音。
    • 四、治 疗
      • 1.药物治疗
        • 减慢心室率的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地⻩等;转复房扑的药物包括ⅠA类(如奎尼丁)、ⅠC类药（如普罗帕酮) ;如房扑合并冠心病、充血性心衰时，应选用胺碘酮。
      • 2.非药物治疗
        • 终止房扑最好的方法是直流电复律。⻝道调心房颤动机制 搏也是转复房扑的有效方法。射频消融可根治房扑，主要适用于血流动力学不稳定的房扑。
      • 3. 抗凝治疗
        • 持续性房扑的患者发生血栓栓塞的⻛险明显增高，应给予抗凝治疗。
  • 心房颤动
    • •心房颤动是规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动亲乱。心房无序的颤动即失去了有效的收缩与舒张, 心房泵血功能恶化或丧失, 加之房室对快速心房激动的递减传导,引起心室极不规则的反应。心室率亲乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤患者的主要病理生理特点。
    • 一、病 因
      • 心内疾病
        • 房颤最常⻅的原因是⻛湿性心脏病二尖瓣狭窄
      • 心外疾病
        • 房颤最常⻅的心外疾病是甲状腺功能亢进
      • 其他
        • ①正常人房颤:可⻅于正常人，情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生；
        • ②肺部疾病：慢性肺心病、急性缺氧、高碳酸血症等；
        • ③孤立性房颤:房颤发生在无心脏病变的中⻘年,称为孤立性房颤；
        • ④老年房颤:老年患者中部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现
    • 二、分 型
      • （速记：这“周内”有“阵”而；大而“特续”了“1周多”，“一⻓期”)
      • 分类
        • 概念
      • 首诊房颤
        • 首次确诊(首次发作或首次发现）
      • 阵发性房颤
        • 持续时间≤7天(常≤48小时) , 能自行终止
      • 持续性房颤
        • 持续时间＞7天，非自限性
      • ⻓期持续性房颤
        • 持续时间≥1年，患者有望转复
      • 水久性房颤
        • 持续时间>1年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望
    • 三、临床表现和体征
      • 1.临床表现
        • 房颤症状的轻重受到心室率快慢的影响。心室率超过150次/分,患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭 ，心排出量可减少25%以上。最主要的问题是体循环栓塞(脑栓塞；左房的腹壁血栓）
      • 2. 体征
        • 第一心音强弱不等(S₁)，心律绝对不规则;脉搏短绌。(速记:不不短，只要有这几个字就是房颤)
    • 四、心电图
      • 1. 心房
        • P波消失，代之F波。F波频率:350~600次/分(心室率:100~160次/分)。
      • 2. 心室
        • 心室率绝对不规则。
    • 五、治 疗
      • 抗凝治疗
        • ①房颤患者容易发生附壁血栓脱落导致栓塞，故需要抗凝治疗。
        • ②CHADS2评分≥2分，需要接受抗凝治疗，CFADS2评分=0分或房颤时间<24h ，不需要接受抗凝治疗。
        • ③⻓期抗凝首选口服，华法林，使得凝血酵原时间国际标准化比值(INR)维持在2.0~3.0。房颤超过24h者复律前口服华法林3周，待心率转复后，再继线口服4周。（速记：朝三暮四）
        • ④紧急复律治疗后可选用静脉肝素或皮下注射低分子肝素
      • 转复并维持 窦律
        • ①首选：胺碘酮，特别适用合并器质性心胜病的患者。
        • ②ⅠA类抗心律失常药物( 奎尼丁、普鲁卡因胺)，因可致致命性的室性心律失常，故目前基本不用。
        • ③ⅠC类抗心律失营药物(普罗帕酮)，禁用于有严重的器质性心脏病患者。
        • ④电转复:适用于房颤发作时伴有血流动力学障碍、药物转复无效者。
        • ⑤导管消融术：二线治疗，不作为首选方法;主要适用于症状反复发作，并且抗心律失常药物治疗无效的阵发性和持续性房颤
      • 控制心室率
        • ①控制心室率首选药物为β受体阻滞剂。
        • ②无症状患者心率<110次 / 分，有症状患者心率<80次/分
• 第4节 阵发性室上性心动过速
  • 一、病因、表现及心电图
    • 病因及机制
      • 最主要的发生机制是折返机制
    • 表现和体征
      • ①可⻅于正常人，突发突止;表现为正常心悸、胸闷等。
      • ②第一心音强度恒定；心律绝对规则
    • 心电图
      • 逆行P波；QRS波群形态正常(伴有室内差异性传导 的时候或束支传导阻滞可宽大畸形），心率150~250次/分
  • 二、治 疗
    • 1. 刺激迷走神经
      • 按摩颈动脉安及Valsalva吞咽动作。
    • 2.首选药物
      • 是腺苷，起效迅速，副作用为胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。如应用腺苷无效可改为维拉帕米或地尔硫䓬。如患者合并心力衰蝎、低血压或为宽QRS 波心动过速，尚未明确室上性心动过速的诊断时，不应选用钙通道拮抗剂，宜选用腺苷静脉滴注。
    • 3 . 洋地⻩和β受体拮抗剂
      • 静脉注射洋地⻩可终止发作; 目前洋地⻩已经少用，但是对伴有心功能不全的患者仍作首选。
    • 4. 普罗帕酮
      • 1~2mg/kg，静脉注射。
    • 5. 直流电复律
      • 出现严重的心绞痛、低血压、充血性心力衰竭时应用(和房颤一样)。但应注意，如果已经应用了洋地⻩者不应该再接受电复律。
    • 6. 射领消融术
      • 旁路导致的折返性室上性心动过速的根治方法是射频消融术。
• 第5节 室性心动过速
  • 室性期前收缩
    • 室性期前收缩是一种最常⻅的心律失常, 指希氏束分叉以下部位过早发生的、提前使心肌除极的心搏。
    • 一 、心 电 图
      • 提前出现的QRS波群，其前无P波; QRS波群宽大畸形，时间＞ 0.12秒。
    • 二、治 疗
      • 1 .无器质性心脏病
        • 药物宜选用β受体拮抗剂、美⻄律、普罗帕酮等。
      • 2.有器质性心脏病
        • 急性心肌缺血首选早期应用β受体阻滞剂;慢性心脏病变应避免使用Ⅰ类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩。
  • 室性心动过速
    • 一、概念、心电图及治疗
      • 心电图
        • ①3个或3个以上，QRS波宽大畸形，心室率100~250次/ 分;
        • ②最重要的依据:心室夺获及室性独合波
      • 治 疔
        • ①非器质性的心胜病:无症状不用治疗。
        • ②器质性心脏病:血流动力学稳定，首选利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮;血流动力学不稳定，有休克患者，及时行直流电复律
    • 二、特殊的室性心动过速
      • • 尖端扭转型室速
          • 加速性心室自主节律
      • 病 因
        • 先天性和获得性
          • 心脏病患者
      • 类 型
        • 多形性室速的一个特殊类型
          • 缓慢型室速
      • 心电图
        • ①发作时QRS波的振隔与波峰呈周期性改变; ②频率200~250次/分； ③QT间期通常超过0. 5秒; ④U波显著
          • ①连续发生3~10个起源于心室的QRS波; ②心率常为60~110次/分; ③心动过速的开始与终止呈渐近性; ④心室夺获和室性融合波常⻅
      • 治 疗
        • 首选给子静注镁盐
          • 通常无需抗心律失常治疗
      • 速记
        • 下巴很“尖”的人很“美”
          • —
    • 三、心室扑动和心室颤动
      • • 心室扑动
          • 心室颤动
      • 病因
        • 冠心病等
          • 冠心病等
      • 特点
        • 致命性心律失常
          • 致命性心律失常
      • 临床表现
        • 意识丧失、抽搐、呼吸停止
          • 意识丧失、抽搐、呼吸停止
      • 心电图
        • 心室扑动量正弦图形，波幅大而规则， 频率 150~ 300 次/分
          • 波形、振幅与频率极不规则的颤动波
      • 治疗
        • ①应立即抢救，最有效的终止室颤的方法是电除颤。 ②电除颤:血流动力学不稳时用; 只有室颤用非同步，室颤360J非同步
• 第6 节 房室传导阻滞
  • 冲动在心房传导系统的任何部位的传导均可发生减慢或阻滞。如发生在窦房结与心房之间，称实房传导阻滞。在心房和心室之间，称为房室传导阻滞。位于心房内,称为房内阻滞;位于心室内,称为室内阻滞。
  • 一、心电图改变
    • 一度房室传导阻滞
      • P波后有相应的QRS波，但是PR间期⻓于0.21秒
    • 二度Ⅰ型房室传导阻滞(文氏现象)
      • R间期进行性延⻓，直至一个P波受阻不能下传到心室
    • 二度Ⅱ型房室传导阻滞(莫氏现象)
      • 心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变
    • 三度房室传导阻滞
      • 心脏和心室分离，独立活动各不相关;心房快于心室，可网及大炮音
  • 二、治 疗
    • 1. 一般治疗
      • 一度房室传导阻滞与二度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。二度Ⅱ型房室传导阻滞和三度房室传导阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍者，甚至Adams-Strokes综合 征发作者，应给予起搏治疗。
    • 2.阿托品
      • 可提高房室阻滞的心率,适合阻滞位于房室结的患者;异丙肾上腺素适用于任何部位的房室传导阻滞，但是急性心肌梗死时应用要注意避免发生严重心室心律失常。
    • 3. 手术治疗
      • 症状明显、心室率缓慢者，应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。最有效的根治方法是安装起搏器。
• 第7 节 抗心律失常药物
  • 一、药物分类及作用机制
    • 分类
      • 再分类
        • 机制
    • Ⅰ类
      • ⅠA类
        • 减慢动作电位0相上升速度(Vₘₐₓ)，延⻓动作电位时程
      • ⅠB类
        • 不减慢Vₘₐₓ，缩短动作电位时程
      • ⅠC类
        • 减慢Vₘₐₓ，减慢传导、轻微延⻓动作电位时程
    • Ⅱ类
      • —
        • 阻断β肾上腺素能受体
    • Ⅲ类
      • —
        • 阻断钾通道、延⻓复极
    • Ⅳ类
      • —
        • 阻断慢钙通道
  • 二、分类及药物适应证和禁忌证
    • 类 别
      • 代表药物
        • 适应证和禁忌证
          • 速记
    • ⅠA类
      • 奎尼丁、普鲁卡因胺
        • 可致致命性的室性心律失常，故目前基本不用
          • 阿 丁 、阿 卡
    • ⅠB类
      • 利多卡因、苯妥英钠
        • 适应证主要是室性心律失常
          • 利弊 (B)
    • ⅠC类
      • 普罗帕酮
        • 禁用于有器质性心脏病的患者
          • C罗
    • Ⅱ类
      • 美托洛尔、阿替洛尔
        • 适应证主要是降低心率
          • 2=“尔”
    • Ⅲ类
      • 胺碘酮
        • 几乎是万能药
          • 三点(碘)式
    • Ⅳ类
      • 维拉帕米、地尔硫䓬
        • 适应证是室上性心动过速
          • 私(4)密(米)
  • 三、常用药物不良反应
    • 药物
      • 不良反应
        • 速记
    • 胺碘酮
      • 肺纤维化、光过敏、⻆膜色素沉者、胃肠道反应、心动过缓，偶发尖端扭转室速
        • “华”“安”
    • 利多卡因
      • 眩晕、感觉异常、意识模糊、谵妄、昏迷等，少数可引起窦房结抑制、房室传导阻滞
        • —
    • 腺苷
      • 潮红、呼吸困难、胸部压迫感、可有短暂的窦性停搏、室性期前收缩等
        • —
    • β受体阻滞剂
      • 低血糖、低血压、加重哮喘等
        • β低
    • 奎尼丁
      • 消化系统表现:恶心、呕吐等；血小板减少、实性停搏、房室传导阻滞、QT间期延⻓与扭转型室速
        • —