导图社区 脑出血患者的护理
脑出血患者的护理，要注意病因、发病机制、临床表现、实验室检查、评估重点，欢迎大家学习。
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脑出血患者的护理
病因
最常见
高血压合并细、小动脉硬化
其他
脑动脉粥样硬化、颅内动脉瘤和动脉畸形、脑动脉炎、血液病、梗死后出血、脑淀粉样血管病、脑底异常血管网病、抗凝及溶栓治疗
发病机制
长期高血压导致脑、细小动脉发生玻璃样变及纤维素性坏死，管壁弹性减弱，当情绪激动、用力过度等使血压骤然升高，使血管易破裂出血
在血流冲击下，弹性减弱的病变，血管壁向外膨出形成微小动脉瘤，选取当血压剧烈波动时，微小动脉瘤破裂导致出血
高血压致远端血管痉挛引起小血管缺血、缺氧、坏死而发生出血
高血压脑出血的发病部位以基底核区多见，是因为供应此处的豆纹状动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有血管病变的基础上，承受压力较高的血流冲击，导致血管破裂出血
临床表现
出血量
小，单纯某一症状或体征，无全脑症状或较轻
大，立即昏迷，全脑症状明显，脑水肿或脑疝
特点
50岁以上高血压病史，男对于女，冬季发病率高
体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状
起病急，症状数分钟至数小时达到高峰
全脑症状：肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等
发病时血压明显升高
不同部位出血表现
壳核出血
最常见，系豆纹动脉（外侧支）破裂
局限型（血肿局限于壳核内）
扩延型（血肿向内扩展波及内囊外侧）
“三偏征”
病灶对侧偏瘫
偏身感觉障碍
同向性偏盲
丘脑出血
20%，系丘脑穿破动脉或丘脑膝状体动脉破裂
局限型（血肿局限于丘脑）
扩延型（出血侵及内囊内侧）
感觉障碍终于运动障碍
深、浅感觉均有障碍
偏身自发性疼痛和感觉过敏
脑干出血
10%，脑桥出血，系基底动脉的脑桥支破裂
表现（脑桥出血）
突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫
小脑出血
10%，系小脑动脉破裂
表现
发病突然、眩晕、共济失调明显，伴频繁呕吐和枕部疼痛
小量出血，小脑症状，眼球震颤、病变侧共济失调、站立或步态不稳，无肢体瘫痪
大量出血（小脑蚯蚓），12-24h颅内压迅速增高、昏迷、双侧瞳孔缩小（针尖样）、呼吸节律不规则、枕骨大孔疝形成
脑室出血
原发性
脉络丛血管或室管膜下动脉破裂
继发性
脑实质出血破入脑室
脑叶出血
顶叶
头痛、呕吐等，肢体瘫痪较轻，昏迷较少
实验室检查
CT
首选，边界清楚的高密度影像
MRI
比CT更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变
脑脊液检查
脑脊液压力高-血性
DSA
易于发现病因
评估重点
生命体征
颅高压“两慢一高”
脉搏慢
呼吸慢
血压高
瞳孔
忽大忽小或者双侧不等大
小脑幕切迹疝
双侧瞳孔散大
枕骨大孔疝
神志
意识障碍分类
嗜睡
可被唤醒能回答简单的问题刺激停止后继续入睡
意识模糊
较强刺激下可被唤醒，有简单的精神活动，定向能力差
昏睡
在强烈刺激下可被唤醒，但很快又入睡，醒时答非所问
浅昏迷
对强烈刺激有反应，对光反射存在
深昏迷
对各种刺激无反应，所有反射消失
GCS评分
睁眼反应
4分，自动睁眼
3分，呼唤睁眼
2分，刺激睁眼
1分，不睁眼
“C”眼肿、骨折不能睁眼
言语反应
5分，正确回答
4分，回答错误
3分，言语错乱
2分，言语难辨
1分，不语
“T”气管插管或气切，无法发声
运动反应
6分，能按指令动作
5分，对疼痛能定位
4分，对疼痛能躲避
3分刺痛肢体能屈曲
2分，刺痛肢体能过伸
1分，无动作
“D”平素有语言障碍
意识清楚：15分 嗜睡：13-14分 意识模糊：9-12分 浅昏迷：6-8分 深昏迷：3-5分
肌力
0级
无肌肉收缩
1级
有肌肉收缩，无关节活动
2级
肢体可平移，不能抬离床面，不能克服重力
3级
肢体能抬离床面，但不能对抗阻力
4级
能对抗阻力，但比正常力量弱
5级
肌力正常
治疗要点
一般治疗
脱水降颅压
48h达高峰，维持3-5天降低，持续2-3周或者更长
20%甘露醇，125-250ml，快速静滴
呋塞米，20-40mg静注
甘油果糖，250-500ml静滴
降血压
=》200/110mmHg
降压
维持略高于发病前水平或180/105mmHg
收缩压在180-200mmHg或舒张压在100-110mmHg
暂不用降压
止血和凝血治疗
仅用于并发消化道出血或凝血障碍
6-氨基己酸、对羧基苄氨、氨甲环酸等
外科治疗
手术
6-24h内
亚低温治疗
降温毯、降温仪、降温头盔
32-35摄氏度
康复治疗
护理诊断及措施
潜在并发症
脑疝
病情评估
剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等先兆脑疝表现，立即报告医生。
配合抢救
建立静脉通路
甘露醇
呋塞米
致肾衰作用
密切观察
上消化道出血
病情监测
恶心、呕吐、上腹部疼痛、饱胀、呕血、黑便、尿量减少等症状和体征
胃管鼻饲患者
鼻饲前抽吸胃液，观察颜色
咖啡色或血性，发生出血
大便
颜色、性状
大便隐血试验
失血性休克
面色苍白、口唇发绀、皮肤湿冷、烦躁不安、尿量减少、血压下降等
遵医嘱补充血容量
纠正酸中毒
应用血管活性药物
H2受体拮抗药或质子泵抑制药
心理护理
告知患者、家属病因
下丘脑功能紊乱，引起胃肠黏膜血流量减少，胃、十二指肠黏膜出血性糜烂，点状出血和急性溃疡
安慰患者
饮食护理
禁食
出血停止后，清淡、消化、无刺激、营养丰富的温流质饮食
少食多餐
用药护理
H2受体拮抗剂
雷尼替丁
质子泵抑制剂
奥美拉唑
冰盐水+去甲
注入胃管止血
枸橼酸铋钾
口服，保护胃肠黏膜
压疮
意识障碍
日常生活护理
卧气垫床，保持床单位干净整洁，定时翻身、拍背
大小便护理，保持外阴皮肤清洁
口腔护理，2-3次
谵妄躁动，床栏，约束，防坠床
慎用热水袋
高热量、高维生素
鼻饲，流质
进食时及进食后抬高床头30分钟
保持呼吸道通畅
平卧头侧位或侧卧位，开放气道
取下活动性义齿
及时清除口鼻分泌物
防舌根后坠、窒息、误吸、肺部感染
恶心、呕吐及呕吐物量、颜色、性状
管路护理
脑室引流管
严密观察神志、瞳孔、生命体征变化，尤其呼吸
位置
高于侧脑室10-15cm
低，降低颅内压，加重出血
妥善固定
保持通畅
肉眼可见水柱波动
防受压、扭曲、折叠、阻塞
标识
清楚
引流速度
缓慢引流
过快，脑室出血加重、硬膜外或下血肿
引流脑脊液
观察颜色、量、性状
正常：无色、透明、无沉淀
术后
血性-橙色
出血性脑脊液或原有颜色加深，提示脑室继续出血，报告医生
24h不超过500ml
保持穿刺部位敷料干洁（院感）
拔管
一般不超过7-10天
拔管前夹闭，观察24-48h
密切观察患者有无头痛、恶心、呕吐等情况
气切护理
妥善固定纱布、敷料
每日伤口换药，更换气切敷料，注明时间
保持气道通畅，及时吸痰
给予气道湿化，避免痰液粘稠堵管
胃管护理
妥善固定，二次固定
插入时间
插入深度
每天2-3次口腔护理
鼻饲
前，确定胃管是否在胃内，回抽胃液
观察量、颜色、性状
温度：38-40摄氏度
每次鼻饲不超过200ml，间隔2h以上
尿管护理
每天2-3次尿道护理
保持通畅，及时放空尿袋
每周更换一次
观察并记录量、颜色、性状
健康宣教
疾病预防指导
高血压病人避免因素
健康生活方式
低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食
戒烟、戒酒
保持大便通畅
用药指导与病情监测
告知基本病因、主要危险因素、防治原则
遵医嘱用药
教会患者、家属测量血压和早期对疾病的识别
康复指导
告知自我护理方法和康复训练技巧
