胸部损伤

胸部损伤、肋骨骨折、气胸、血胸、胸部损伤 (Thoracic trauma)由车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤所致，包括胸壁挫伤、裂伤、肋骨及胸骨 骨折 、 气胸 、 血胸 、肺挫伤、气管及主支气管损伤、 心脏损伤 、膈肌损伤、 创伤性窒息 等，有时可合并 腹部损伤 。

胸部损伤

• 肋骨骨折
  • 最常见，以第4～7肋为多见
  • 病因
    • 分为直接暴力和间接暴力
  • 分类
    • 损伤程度可分为单根单处肋骨骨折、单根多处、多根单处和多根多处
    • 开放性和闭合型
  • 病理
    • 单根或多根单处骨折时，有完整的肋骨支撑胸廓，对呼吸功能影响不大 若刺破肋间血管可引起大量出血
    • 多根多处骨折可出现反常呼吸（连枷胸）：胸壁软化区吸气时内陷，呼气时向外鼓出。呼吸时由于两侧胸膜腔内压力不平衡，使左右纵隔摆动（刺激迷走神经导致心脏骤停、心率减慢）
  • 症状
    • 局部疼痛，当深呼吸、咳嗽或改变体位时加重
  • 治疗原则
    • 单处骨折：减少肋骨断端活动，直接用弹力胸带固定也可采用多头胸带或宽胶布条“叠瓦式”固定胸廓
    • 多根多处骨折：连枷胸病人现场可用厚棉垫加压包扎，到医院后牵引固定，对呼吸困难者应实施气管插管或切开，呼吸机辅助呼吸
    • 开放性骨折：及时处理伤口，再进行固定，看情况必要时做胸腔闭式引流术
• 气胸
  • 胸膜腔内积气称为气胸
  • 分类
    • 闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸
  • 病理生理
    • 闭合性：胸腔内压仍低于大气压，仍处于负压状态
    • 开放性
      • 胸腔与外界大气相通，胸内压几乎等于大气压（负压消失）
      • 呼吸功能障碍:患侧胸腔内负压可被完全抵消，患侧肺将完萎缩
      • 纵隔扑动:病人呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡的周期性变化，使纵隔位置出现左右摆动。表现为纵隔在吸气时移向健侧，呼气时又移回伤侧。纵隔扑动可影响腔静脉回心血流，导致循环功能障碍。
    • 张力性
      • 气管、支气管破裂或肺损伤处，其裂口与胸膜腔相通且形成单向活瓣，吸气时气体从裂口进入胸膜腔，而呼气时活瓣关闭，气体只能入不能出，使胸膜腔内积气不断增加，压力不断增高，导致胸膜腔内压力高于大气压、
      • 呼吸循环功能障碍
      • 气肿：形成纵隔气肿或面、颈、胸部皮下气肿
  • 临床表现
    • 闭合性
      • 症状：轻者胸闷，胸痛，重者出现呼吸困难，与胸膜腔积气量和肺萎陷程度有关
        • 胸萎陷大于30%为小量气胸，多无明显症状
        • 在30%～50%为中量气胸，出现呼吸困难、低氧血症
        • 在50%以上为大量气胸，出现呼吸困难、低氧血症
      • 体征：可见伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音；呼吸活动度降低，气管向健侧偏移；听诊呼吸音减弱甚至消失
    • 开放性
      • 症状：病人有明显的呼吸困难、鼻翼扇动、发绀，严重者可伴有休克
      • 体征：呼吸时气体进入胸腔伤口发出“嘶嘶”响声（胸部吸吮伤口）颈静脉怒张；叩诊呈鼓音；气管移向健侧；听诊呼吸音减弱或消失
    • 张力性
      • 症状：严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、发绀、大汗、昏迷、休克，甚至窒息
      • 体征：气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿，伴有捻发音或握雪感。叩诊呈鼓音，呼吸音消失
  • 辅助检查
    • 胸部X线
      • 闭合性：见于不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，纵隔移向健侧
      • 开放性：见于伤侧胸腔有大量积气、肺萎陷，纵隔移向健侧
      • 张力性：见于胸腔严重积气、肺完全萎陷、纵隔向健侧移位
  • 治疗原则
    • 闭合性：小量者无需处理，一般1～2周内自行吸收；中量或大量者，应进行胸膜腔穿刺抽气减压或安置胸腔闭式引流，以促使肺尽早复张
    • 开放性：立即封闭伤口、将开放性气胸变成闭合性气胸
    • 张力性：现场急救应立即进行胸膜腔排气减压，迅速在伤侧锁骨中线与第二肋间交点处，用粗针头穿刺胸膜腔排气减压
  • 胸腔闭式引流
    • 目的：引流胸膜腔内积气、积液；重建胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置；促使肺迅速复张
    • 适应症
      • 中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸
      • 胸腔穿刺术治疗后肺无法复张者
      • 剖胸手术后
    • 置管位置
      • 气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间，引流液体则选在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙插管，脓胸通常选择脓液积聚的最低位置进行置管
  • 护理诊断
    • 气体交换受损
    • 急性疼痛
    • 潜在并发症：出血、感染
  • 护理措施
    • 改善呼吸功能
    • 缓解疼痛
    • 病情观察：呼吸频率、节律和幅度
    • 防止感染
    • 胸腔闭式引流护理
      • 保持管道密闭性
        • 引流管妥善固定
        • 水管瓶内长管没入水中3～4cm，保持水封瓶直立
        • 更换引流管时夹闭引流管，防止空气进入
      • 严格无菌操作，防止感染
        • 保持引流装置无菌
        • 保持引流口敷料清洁、干燥
        • 引流瓶低于胸壁引流口平面60～100cm
      • 保持引流管通畅
        • 记录和定时检查
        • 体位：取半卧位
      • 严密观察
      • 拔管
        • 指征：24h引流量<50ml，脓液<10ml
        • 方法：取健侧位、消毒，嘱病人深吸气后屏气拔管
        • 观察：24h内观察病人有无胸闷、气促、局部有无渗血、渗液等
    • 并发症
      • 切口感染
      • 肺部感染和胸腔内感染
• 血胸
  • 指胸膜腔积血（以肺裂伤出血最多见）
    • 血胸与气胸同时存在称为血气胸
  • 分类：非进行性血胸、进行性血胸、凝固性血胸、感染性血胸（导致脓血胸）
  • 临床表现
    • 症状
      • 小量血胸（成人出血量≤500ml）可无明显症状
      • 中等量血胸（成人出血量500～1000ml）
      • 大量血胸（成人出血量>1000ml）
      • 一次失血800ml会休克
    • 体征
      • 患侧肋间隙饱满
      • 气管向健侧移位
      • 胸部叩诊呈浊音
      • 呼吸音减弱或消失
  • 辅助检查
    • 实验室检查：血常规检查显示血红蛋白和血细胞比容下降
    • 胸部X线
      • 小量血胸表现为肋膈角变钝或消失
      • 大量血胸时检查伤侧胸膜腔有大片阴影，纵隔移向健侧
    • 胸膜腔穿刺：抽出不凝血确诊
  • 治疗原则
    • 非进行性
      • 小量血胸可自行吸收
      • 中、大量血胸早期行胸膜腔穿刺抽出积血，必要时进行胸腔闭式引流
    • 进行性：立即开胸探查止血，及时补充血容量
    • 凝固性：尽早手术，清除血块、胸膜表面纤维组织剥除
    • 感染性：应改善胸腔引流，排尽积血、积脓
  • 护理措施
    • 术前
      • 改善呼吸功能
      • 维持有效血液循环
      • 防止感染
    • 术后
      • 继续监测血压、脉搏、呼吸、体温及引流情况
      • 维持呼吸功能
      • 预防感染
    • 病情观察（进行性血胸）
      • 脉搏逐渐增快，血压持续下降
      • 胸腔闭式引流量每小时超过200ml，持续3h以上
      • 经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降
      • 红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容等重复测定，呈进行性降低
      • X线检查显示胸膜腔阴影继续增大