实验诊断学——出血与血栓性疾病

实验诊断学的出血与血栓性疾病，包含出血性疾病、血栓性疾病（主要是DIC）、抗栓与溶栓治疗的试验检测

实验诊断学——出血与血栓性疾病

• 一、 出血性疾病
  • 一、 出血性疾病的检验项目与应用
    • 常用出血性疾病的筛查试验
      • 1. 初期止血筛查试验
        • 血小板计数PLT
          • PLT<100×10⁹/L，即血小板减少症
          • 注：至少需要2次以上计数才能诊断，同时需要血涂片观察血小板数量、形态与PLT结果是否相符
        • 出血时间BT
          • 皮肤毛细血管被刺后自然出血到自然止血所需的时间，此过程由血管和血小板协同完成。
          • BT用来判断血管壁结构与功能或血管壁与血小板的相互作用有无异常
          • 参考区间：测定器法：2.3~9.5min正常。10min为延长
          • 临床意义
            • BT延长提示由血管、血小板完成的初期止血缺陷
            • 原因
              • 1||| 血小板数量减少：为BT延长的最常见原因，ITP
              • 2||| 血小板功能异常：血小板无力症、巨大血小板综合征
              • 3||| 血管性血友病（vWD），BT延长
              • 4||| 血管周围结缔组织病，爱唐综合征，BT延长
              • 5||| 应用抗血小板药：阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷等，BT测定前7天应停药
          • 遗传性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、Vc缺乏，虽然会有出血症状，但一般不引起BT延长
      • 2. 凝血功能筛查试验
        • 血浆凝血酶原时间PT
          • 在乏血小板血浆（3000转，10min离心后）中加入组织凝血活酶和Ca2+，启动外源性凝血，计时，记录血浆发生凝固的时间。主要用于外源性凝血途径所涉及凝血因子及相关异常的筛查。
          • 参考区间：11~14s，对比照血浆PT延长/缩短3s有意义
          • 临床意义
            • PT延长，见于外源性凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ）减少导致的出血性疾病
            • 先天性减少：少见
            • 获得性减少
              • 肝脏病、Vk缺乏（胆道疾病、慢性肠炎）、DIC
              • DIC中后期（纤溶亢进期）
                • 凝血因子被消耗而减少
                • 纤溶亢进、纤维蛋白降解产物增多，干扰纤维蛋白生成/
          • 因此，临床上将PT作为手术前或疑为出血性疾病的筛查试验和DIC的诊断实验之一。
        • 活化部分凝血活酶时间APTT
          • 在血浆中加入白陶土（Ⅻ激活剂），启动内源性凝血，加入足量的Ca2+、血小板（用脑磷脂代替），计时，观察血浆发生凝固的时间。ARTT主要用于内源性凝血途径所涉及凝血因子及相关异常的筛查。
          • 参考区间：26~36s，比对血浆APTT延长/缩短10s有意义
          • 临床意义
            • 延长主要见于
              • 内源性凝血因子（1、2、5、8、9、10、11、12）减少，导致的出血性疾病
                • 先天性减少
                  • 血友病：8、9因子缺乏
                  • 血管性血友病：vWF缺乏导致8因子活性降低所致
                    • 所以，APTT是血管性血友病的一项重要筛选试验
                • 获得性减少
                  • 肝脏病
                  • Vk缺乏：胆道疾病、慢性肠炎、大量长期应用抗生素
                  • DIC中后期（纤溶亢进期）
              • 肝素样抗凝物和狼疮抗凝物增多所致的出血性疾病
              • 纤溶亢进：原发、继发纤溶亢进
          • 因此，临床上将APTT作为手术前或疑为出血性疾病，尤其是血友病及异常抗凝物的筛查试验和DIC的诊断试验之一。
        • 凝血酶时间TT
          • 在血浆中加入凝血酶（活化的Ⅱ因子），开始计时。凝血酶作用于血浆中的纤维蛋白原，形成纤维蛋白，血浆凝固，记录血浆发生凝固所需的时间。TT主要用于筛查肝素或类甘肃等抗凝物的存在，以及纤维蛋白原含量和功能有无异常等。
          • 参考区间：16~18s，TT较对照血浆TT延长3s以上有意义
          • 临床意义
            • TT延长见于
              • 纤溶亢进
                • 见于原发或继发性纤溶亢进（DIC）
                  • 纤维蛋白原减少
                  • 纤维蛋白降解产物（FDP）增多，抑制凝血酶、干扰纤维蛋白生成。
              • 异常或者低纤维蛋白原血症
              • 肝素或类肝素抗凝物质过多
                • 肝病、放疗后、恶性肿瘤等，可以通过甲苯胺蓝纠正试验，鉴别TT延长的原因
      • 3. 纤溶亢进筛查试验
        • 血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）
          • 纤维蛋白原、纤维蛋白被降解的产物，均称为FDP，FDP增加是体内纤溶亢进的标志之一，用于筛查纤溶亢进相关疾病或病理状态。
          • 参考区间：正常<5mg/L。当>10mg/L有临床意义
          • 临床意义
            • 增多主要见于
              • 原发性纤溶亢进：FDP>40mg/L以上
              • DIC（继发性纤溶亢进）：FDP>20mg/L以上，是诊断DIC的试验之一。
        • 血浆D-二聚体（DD）
          • DD是纤溶酶降解交联纤维蛋白后生成的特异性降解产物，常用于筛查继发性纤溶亢进相关疾病或病理状态。
          • 参考区间：正常<0.5mg/L。当>0.5mg/L有临床意义
          • 临床意义
            • 鉴别原发、继发性纤溶亢进
              • 原发性纤溶亢进：FDP增高、DD正常
              • 继发性纤溶亢进：FDP、DD均增高
              • DIC：DD>2~3mg/L
              • 深静脉血栓形成DVT
                • DD<0.5mg/L，基本可以排出DVT
            • 血栓性疾病或血液高凝状态时
              • DD均增高，可作为筛查实验之一。
    • 常用出血性疾病诊断试验
      • 1. 血管性血友病（vWD)诊断相关试验
        • 定义：vWD是由于血浆内血管性血友病因子（vWF）缺乏或分子结构异常而导致的一类遗传性或获得性出血病，常染色体隐性遗传。
        • vWF抗原含量：vWF主要由血管内皮细胞合成与分泌，检测vWF抗原含量常作为诊断vWD的首选试验
        • vWF功能分析：
          • 介导血小板膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ（GP Ⅰb-Ⅸ）复合物与内皮下胶原结合，使血小板黏附在血管损伤部位；
          • 与凝血因子Ⅷ结合，有稳定FⅦ的载体作用
      • 2. 血小板病诊断相关试验
        • 血小板自身抗体测定
          • 由于机体免疫反应异常可产生针对血小板骨架蛋白或膜糖蛋白的血小板自身抗体，导致血小板破坏增加或生成障碍，使循环血小板显著减少。血小板自身抗体阳性有助于对自身免疫性血小板减少症的诊断与治疗。
          • 抗血小板膜糖蛋白自身抗体阳性，对诊断ITP（原发性免疫性血小板减少症）有较高的特异性
      • 3. 凝血因子缺陷病诊断相关试验
        • 凝血交叉试验
        • 单个凝血因子促凝活性
        • 血浆纤维蛋白原（FIB）
          • 参考区间：2.0~4.0g/L
          • 临床意义
            • 纤维蛋白减少
              • 原发性纤维蛋白原减少：先天性低或无纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症，少见
              • 继发性纤维蛋白原减少
                • 合成减少：见于肝硬化、酒精中毒
                • 消耗过多：
                  • 原发性纤溶亢进
                    • 由于纤溶亢进，FIB被降解，因而减少
                  • DIC（FIB是DIC的诊断试验之一）
                    • 由于凝血、FIB被消耗
                    • 由于纤溶亢进，FIB被降解
  • 二、 出血性疾病的实验诊断策略
    • 出血性疾病
      • 遗传性：vWD、血友病、血小板无力症
      • 获得性：ITP、DIC、肝病出血
    • 分期
      • 由于血管、血小板异常导致的出血——一期止血缺陷：皮肤粘膜出血
      • 由于凝血因子缺陷引起的出血——二期止血缺陷：内脏、关节出血，术后或轻伤后渗血不止
  • 三、 主要出血性疾病的实验诊断
• 二、 血栓性疾病（主要讲DIC）
  • DIC：是全身性出血-血栓综合征，是多种疾病病程中的一种表现。在短时间内会导致全身性出血、广泛性血栓、各脏器功能障碍，常危机生命，引起及时诊断尤为重要。
  • 临床表现
    • 不能解释的严重或多发性出血倾向
    • 不能解释的微循环衰竭或休克
    • 广泛性皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肾、肝、脑等脏器功能衰竭
  • 实验室检查特点
    • 常用诊断试验
      • PLT：进行性减少，常<100×10⁹/L
      • PT、APTT、TT：延长
      • FIB：进行性降低或<1.5g/L
      • FDP：进行性增多
      • DD：进行性增高，常>0.5mg/L
    • 特殊诊断实验
      • AT、PLG、血浆FⅧ含量及活性↓
      • TAT，DIC早期升高
  • DIC实验诊断的常规组合实验为：PLT、PT、FIB、FDP、DD
  • 特殊实验仅在疑难病例或早期DIC时用于辅助诊断
• 三、 抗栓与溶栓治疗的实验检测
  • 溶栓治疗的检测
    • FIB减少：控制在1.25~1.5g/L
    • FDP增多：300~400mg/L
    • TT延长：为对照的1.25~2.5倍
    • DD阳性：控制在溶栓前的2~3倍
  • 肝素抗凝治疗的检测
    • APTT：控制在对照血浆的1.5~2.5倍，效果最佳
    • 抗凝血酶活性：80%~120%，肝素才能有效发挥作用
    • PLT：维持在正常值，<50×10⁹时，需停药查明原因
  • 华法林抗凝治疗的检测
    • 口服华法林抗凝治疗时，通过抑制VK依赖的凝血因子（2、7、9、10）合成发挥作用，进而导致PT延长，但用药过量会导致出血，常用PT作为口服抗凝药物的检测指标
    • 凝血酶原时间比值 （PTR）
      • 被检血浆PT与对照血浆PT的比值，0.85~1.15
    • 国际标准化比值（INR）
      • INR=PTR（ISI为上标），ISI是国际敏感指数，愈接近1，敏感度越高，可信度越高
      • INR在2~3时，口服华法林患者出血和血栓的危险最低