肠病(上)

总结多种肠道疾病（包括克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠梗阻等）的病因、病理、临床表现、治疗等内容。干货满满。喜欢的朋友建议收藏观看。

肠病

• 肠结核
  • 机制
    • 含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了局部肠粘膜感染机会
    • 结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，回盲部淋巴组织丰富
  • 病理
    • 主要位于回盲部
      • 溃疡型肠结核：肠管变形、狭窄
      • 增生型肠结核：梗阻
      • 混合型肠结核
  • 临床表现:腹痛（多在右下腹压痛）、腹泻、便秘、腹部肿块、结核毒血症
  • 检查
    • 结核菌素试验PPD、γ-干扰素释放试验/T-Spot TB试验阳性有助于诊断
    • 小肠造影：溃疡型肠结核：病变肠断激惹征象，排空快充盈不佳，正常长短充盈良好（跳跃征）
    • 结肠镜：病变肠粘膜充血、水肿、溃疡（鼠咬状），病检有价值
  • 治疗：休息、营养、抗结核、对症治疗；手术适应症：穿孔、梗阻、肠瘘、大出血
• 肠伤寒穿孔
  • 病因&病理
    • 伤寒杆菌经口进入肠道，侵入回肠末段侵入回肠末段淋巴滤泡，在发病的第二周发生坏死，形成溃疡，肠腔压力增高可急性穿孔，由于肠伤寒极少引起腹膜反应与粘连，形成急性弥漫性腹膜炎。
  • 临床表现：已确诊为伤寒的病人突发右下腹痛，短时间内扩散至全腹，腹膜炎征象，X检查气腹，穿孔后反有脉搏增快，白细胞增加，体温下降，穿刺脓液
  • 治疗：病人虚弱，原则式施行穿孔缝合术，术后抗感染，营养支持。
• 急性出血性肠炎
  • 病因不明确的肠管急性炎症
  • 病因&病理：感染、过敏，近年来认为与C型Welch杆菌的β毒素有关，肠道内缺乏胰蛋白酶，不足以破坏β毒素导致本病。空肠、回肠多见，肠管扩张，肠壁各层水肿、炎性浸润、充血、广泛出血坏死、溃疡甚至穿孔，附有黄色纤维素性渗出和脓苔。病变多发生在肠系膜侧，受累肠段系膜也有充血、水肿。
  • 临床表现：腹痛（绞痛）、腹胀、呕吐、腹泻、便血、全身重度症状
  • 治疗
    • 非手术治疗： ①维持水、电解质酸碱平衡，需要时可少量多次输血； ②禁食、胃肠减压； ③用广谱抗生素及甲硝唑； ④防治脓毒血症及休克； ⑤静脉营养，时肠道休息； ⑥生长抑素控制腹泻、便血；
    • 手术适应症：坏死、穿孔、腹膜炎、反复大量出血，肠梗阻
• 溃疡性结肠炎UC
  • 病理
    • 病变位于大肠，呈连续性、弥漫性分布，多数在直肠、乙状结肠，可扩展至降结肠、横结肠、甚至全结肠。
    • 固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润为UC基本病变
    • 活动期黏膜呈弥漫性炎症，隐窝炎、隐窝脓肿融合破溃形成溃疡，结肠病变局限于黏膜及黏膜下层，很少深入肌层，所以穿孔、瘘管、腹腔脓肿少见
    • 少数累及结肠全层可发生中毒性巨结肠（肠壁重度充血、肠腔膨大、肠壁变薄、溃疡累及肌层至浆膜层，肠并发急性穿孔）
    • 缓解期：结肠炎反复发作慢性过程中，黏膜不断破坏及修复，结构破坏（化生、息肉、腺体变形），结肠变形缩短、结肠袋消失，肠腔狭窄
  • 临床表现：低、中度发热，消瘦、低蛋白血症，腹痛、腹泻、粘液脓血便，里急后重（直肠病变），食欲减退、恶心呕吐
  • 体征：轻、中性患者左下腹压痛；重型、爆发型患者明显压痛、鼓肠。中毒性巨结肠、肠穿孔→腹肌紧张、反跳痛，肠鸣音减弱。
  • 临床分型
    • 初发型
    • 慢性复发型
    • 活动期严重程度分型：见教材
  • 并发症
    • 中毒性巨结肠：多发生在重症UC患者，结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张，一般以横结肠最为严重。低钾、钡剂灌肠、结肠镜、抗胆碱能药、阿片类诱发
    • 结直肠癌变：多见于广泛性结肠炎、幼年起病，病程漫长者。癌变发生在黏膜下，易漏诊
    • 出血、穿孔
  • 检查
    • 自身抗体检查：P-ANCA，抗酿酒酵母抗体ASCA，P-ANCA+/ASCA-助诊UC
    • 结肠镜
      • 黏膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血水肿，血管纹理模糊，出血
      • 病变处见弥漫性糜烂或多发性溃疡
      • 慢性病变见假息肉及桥状黏膜，结肠袋消失
    • 钡剂灌肠（重症病理禁忌）：毛刺状、锯齿状小龛影，铅管状
  • 治疗
    • 一般治疗：休息、饮食、营养，对症支持（对腹痛腹泻者，抗胆碱能药，止泻药：地芬诺酯/洛哌丁胺，慎用）
    • 药物治疗：氨基水杨酸制剂（柳氮磺吡啶、奥沙拉嗪），糖皮质激素（急性期）
• 克罗恩病CD
  • 胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。
  • 病理
    • 大体形态
      • 病变呈节段性或跳跃性，而非连续性
      • 早期呈鹅口疮样溃疡；随后溃疡增大，形成纵行溃疡和深“裂隙”溃疡，降黏膜分割为鹅卵石样外观
      • 病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬、肠腔狭窄
    • 组织学
      • 非干酪坏死性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结
      • 裂隙溃疡深达黏膜下层甚至肌层
      • 肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生、纤维组织增生
  • 临床表现：腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管、肛门周围病变；发热、消瘦、维生素缺乏
  • 并发症：肠梗阻最常见，其次为腹腔内脓肿，胆结石（胆盐肠内吸收障碍引起）
  • 检查
    • 自身抗体检查：（UC）P-ANCA，(CD)抗酿酒酵母抗体ASCA，P-ANCA+/ASCA-助诊UC
    • X线：黏膜皱襞粗乱、纵行溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管等，病变肠断激惹、痉挛、跳跃征、线样征
    • 结肠镜、小肠镜、胶囊内镜
  • 诊断
  • 治疗：氨基水杨酸制剂（柳氮磺吡啶、奥沙拉嗪），糖皮质激素（活动期）
• 肠梗阻
  • 病因&分类
    • 梗阻发生原因
      • 机械性肠梗阻：肠外因素：粘连及束带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫 肠臂因素：肠套叠、肠扭转、先天性畸形 肠内因素:蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞
      • 动力性肠梗阻：神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭小。麻痹性肠梗阻常见（腹腔术后、腹部创伤、弥漫性腹膜炎），痉挛性肠梗阻（急性肠炎、肠道功能紊乱、慢性铅中毒）
      • 血运性肠梗阻：肠管血运障碍，肠失去蠕动能力
      • 假性肠梗阻：不明原因（肠平滑肌或肠壁内神经丛异常），反复发作的肠梗阻症状，但十二指肠、结肠蠕动正常。病人有肠蠕动障碍、腹痛、呕吐、腹胀、腹泻甚至脂肪痢，肠鸣音减弱。
    • 有无血运障碍
      • 单纯性肠梗阻
      • 绞窄性肠梗阻
    • 梗阻部位
      • 高位小肠梗阻（空肠）
      • 低位小肠梗阻（回肠）
      • 结肠梗阻，因回盲瓣作用→内容物只能从小肠进入结肠，又称闭袢性肠梗阻
    • 梗阻程度
      • 完全性肠梗阻/不完全性肠梗阻
      • 急性肠梗阻/慢性肠梗阻
  • 病理生理
    • 局部变化
      • 机械性肠梗阻后
        • 梗阻以上：肠蠕动增强，肠内压增加，克服肠内容物通过障碍。 肠腔内因液体和气体积贮膨胀。液体主要来自胃肠道分泌液； 气体大部分是咽下的空气； 部分是血液弥散至肠腔内； 部分是肠内容物经细菌分解产生 ；
        • 梗阻以下：肠管塌陷、空虚、存积少量粪便
        • 小肠内压升高使肠壁静脉回流受阻，毛细血管、淋巴管淤积，肠壁充血水肿，液体外渗
        • 由于缺氧，细胞能量代谢障碍→肠壁及毛细血管通透性增加，肠壁上有出血点，并由血性渗出液进入腹腔、肠腔。
      • 闭袢性肠梗阻，肠内压可增至更高点，主要表现静脉回流受阻，肠壁充血、呈暗红色，继而动脉血云受阻，血栓形成，肠壁时许活力，肠管变紫黑色，肠内容物和细菌渗入腹腔，引起腹膜炎
    • 全身变化
      • 肠梗阻→吸收功能障碍（分泌液积存肠腔内）、肠壁渗液→体液丢失→水、电解质酸碱失衡 高位梗阻出现大量呕吐→脱水/胃酸、氯离子大量丢失→代碱 低位梗阻丢失大量碱性消化液+组织灌注不良（酸性代谢物堆积）→严重代酸
      • 肠膨胀影响肠腔血运→渗出大量血浆至肠腔/腹腔 肠绞窄→丢失大量血浆和血液 蛋白分解增多，肝合成蛋白能力下降→血浆蛋白减少、血容量下降
        • 血容量↓
      • 低容量性休克、感染性休克
      • 肠膨胀→腹压增高，横隔上移→影响肺内气体交换 腹痛、腹胀→腹式呼吸减弱 腹压增高、血容量不足→静脉回心血量不足→心输出量减少
        • 心肺功能障碍
  • 临床表现
    • 机械性肠梗阻：梗阻部位以上强烈蠕动→腹痛（阵发性绞痛），伴有高亢的肠鸣音，当有积气、积液时肠鸣音呈气过水声或高调金属音。 若腹痛的间歇期不断缩短→呈持续性腹痛→警惕发生绞窄性肠梗阻 麻痹性肠梗阻：肠壁肌瘫痪，没有蠕动，无阵发性腹痛，仅有持续胀痛，肠鸣音减弱或消失
    • 高位梗阻：较早出现呕吐，主要为胃、十二指肠内容物 低位梗阻：较晚出现呕吐，初为胃内容物，后为积蓄在肠内发酵、腐败呈粪样内容物 结肠梗阻：晚期出现呕吐，呈棕褐色或血性，是肠管血运障碍表现
    • 高位梗阻腹胀不明显，可有胃型 低位梗阻腹胀明显，遍及全腹，可有肠型 闭袢性梗阻：腹部隆起不均匀对称。（结肠梗阻，回盲瓣关闭良好，腹周膨胀显著）
    • 完全性肠梗阻：肠内容物不能通过梗阻部位→停止排气、排便 某些绞窄性肠梗阻，可排出血性粪便（肠套叠、肠系膜血栓） 梗阻初期，积存的气体和粪便仍可排除
  • 诊断：教材
  • 治疗
    • 基础治疗
      • 胃肠减压：减轻肠腔膨胀，利于肠壁血运恢复；减轻腹内压，改善膈肌抬高引起呼吸、循环障碍
      • 纠正水、电解质和酸碱失衡，在单纯性肠梗阻晚期或绞窄性肠梗阻，需要补充血浆及红细胞
      • 抗感染：预防或治疗腹部、肺部感染。
      • 其他：吸氧，生长抑素减少胃肠液分泌，镇静、解痉。止痛应遵循急腹症治疗原则。
    • 手术治疗
      • 单纯解除梗阻手术：粘连松解术、肠切开去除粪石、蛔虫等，肠套叠、肠扭转复位术
      • 肠切除术
        • 肠管无生机表现
          • 肠壁呈紫褐色并已塌陷；
          • 肠壁失去张力和如蠕动能力，肠管扩大、对刺激无收缩
          • 相应的肠系膜终末小动脉无搏动
        • 长段肠袢（全小肠扭转）不能肯定有无生机，可在纠正血容量不足与供养的同时，在肠系膜血管根部注射1%普鲁卡因或苄胺唑啉以缓解血管痉挛，降肠管放回腹腔，观察15-30min，如仍不能判断，可重复一次，确认无生机可考虑切除。
      • 肠短路吻合术
      • 肠造口术