脑出血

2019年脑出血指南，及高血压脑出血指南的内科治疗整理，介绍了自发性脑出血和高血压性脑出血（HICH）的医学知识。

脑出血

• 自发性脑出血
  • 院前处理
    • 关键
      • 迅速识别疑似脑卒中患者尽快送医
    • 症状突发，多在活动中，出现头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍、肢体瘫痪
  • 诊断与评估
    • 病史
      • 时间、症状、、活动情况、年龄
      • 外伤史、高血压史、卒中史、糖尿病、冠心病、吸烟饮酒、
      • 用药史
        • 阿司匹林
        • 氯吡格雷
        • 华法林
      • 凝血功能障碍
      • 肝病
    • 体格检查
      • 格拉斯哥昏迷量表（GCS）
      • 卒中量表（NIHSS）
    • 影像学
      • CT、MRI、CTA、MRA
    • 诊断标准
      • 急性起病
      • 局灶神经功能缺损症状或全身表现
      • 头颅CT或MRI显示出血灶
      • 排除非血管性脑部疾病
    • 诊断流程
      • 是否为脑卒中
      • 是否为脑出血
      • 出血严重程度
        • 评分量表评估
      • 脑出血分型
        • 按病因分型
  • 治疗
    • 内科治疗
      • 一般治疗
        • 最初数天病情不稳定，常规持续生命体征监测
        • 神经系统评估
        • 持续心肺监护
          • 袖带血压监测
          • 心电图监测
          • 血氧饱和度
      • 血压管理
        • 常出现血压升高
          • 应激、疼痛、高颅压
        • 分析血压升高的原因，根据血压情况决定是否进行降压
        • 收缩压150-220
          • 在没有急性降压的禁忌下，数小时内降压至130-140是安全的
        • 收缩压＞220
          • 持续静脉输注药物控制血压，收缩压为160
        • 降压期间每隔5-15分钟测一次血压
      • 血糖管理
        • 无论患者既往是否有糖尿病，入院时高血糖提示不良转归
        • 血糖可控制在7.8-10mmol/ L
          • 血糖＞10mmol/ L，胰岛素治疗
          • 血糖＜3.3mmol/ L，10%-20%葡萄糖口服或注射
      • 体温
        • 早期（72h内）可出现中枢性发热，尤其出血量大、丘脑出血、脑干出血
        • 3天后可因感染等原因发热
      • 止血
        • 氨甲环酸，但长期获益不确定
        • 不推荐常规使用rFVIIa，可能增加血栓栓塞风险
      • 神经保护剂
        • 依达拉奉、NXY-059（6h内应用）
      • 病因治疗
        • 口服抗凝药相关脑出血
          • 华法林
            • 维生素K
            • 新鲜冰冻血浆
            • 浓缩型凝血酶原复合物（PCC）
          • 新型口服抗凝药
            • 达比加群⇔依达赛珠单抗（特异性拮抗剂）
        • 肝素相关脑出血
          • 硫酸鱼精蛋白（使APTT恢复）
        • 溶栓相关脑出血
          • 输入血小板
          • 含VIII因子的冷沉淀
        • 抗血小板药物相关脑出血
          • 立即停药
          • 不推荐常规输注血小板
      • 并发症治疗
        • 颅内压增高的处理
          • 常规控制颅内压增高的方法
            • 抬高床头
            • 镇痛、镇静
            • 脱水降低颅压
              • 甘露醇和高渗盐水
              • 同时监测心肾电解质情况
            • 脑室引流
        • 痫性发作
          • 预防性应用抗癫痫药不能降低发作的发生率，且可能增加致死致残风险
          • 早发痫性发作（＜7d）
            • 由脑出血所致的组织损伤
            • 给予3-6月抗癫痫药物治疗
          • 晚发痫性发作（＞7d）
            • 与其他癫痫患者治疗相同
        • 深静脉血栓和肺栓塞的防治
          • 常于2周内发生
            • 间断充气加压
            • 血肿稳定后1-4d皮下注射小剂量低分肝，应注意出血风险
          • 鼓励患者尽早活动，腿抬高
          • 尽可能避免下肢静脉输液
  • 预防脑出血复发
    • 脑出血复发风险因素
      • 初发脑出血部位（脑叶）
      • 高领
      • 微出血病灶部位及其数量
      • 正在口服抗凝药物
      • 载脂蛋白等位基因携带者
    • 控制血压
      • 目标130/80mmHg
    • 生活方式改变
      • 烟、酒、药物滥用、治疗阻塞性睡眠呼吸暂停
    • 对合并非瓣膜性房颤的脑叶出血，避免长期服用华法林
    • 非脑叶出血可以抗凝
    • 所有脑出血患者都可用抗血小板单药
    • 抗凝药物相关脑出血重启抗凝治疗最佳时间尚不明确
      • 在非机械性瓣膜患者中，至少4周内应避免抗凝
• 高血压性脑出血（HICH）
  • 急诊处理
    • 常规持续监测生命体征、心电图、血氧饱和度，动态评估意识、瞳孔、肢体活动，防止舌根后坠，保持呼吸道通畅
    • 尽快建立静脉通道，昏迷患者应留置导尿
    • 快速进行CT、MRI，血常规、血糖、肝肾功、电解质、心电图、心肌酶、凝血功能
    • 降低颅压，请相关科室会诊
    • 排除脑疝、颅高压导致的Cushing反应后，可考虑在维持正常脑灌注前提下，进行控制性降血压
  • 颅高压
    • 抬高头位、镇静镇痛、保持气道通畅、避免膀胱过渡充盈
    • 甘露醇，0.25-1.5g/kg，1次/4-6h，肾功能不全者禁用；可选择甘油果糖、人血白蛋白、利尿剂
  • 镇静镇痛
    • 常用的镇静模式
      • 程序化镇静
      • 每日中断镇静
      • 早期目标导向性镇静
    • 常用的镇静药物（重症患者，伴躁动者）
      • 丙泊酚
        • 当预计需要短时间内进行意识评估时，可选择丙泊酚低剂量持续静脉泵入
      • 咪达唑仑
        • 近期无需行意识评估时，选择咪达唑仑
      • 芬太尼
      • 吗啡……
  • 血压管理
    • 在接诊后第1小时内将收缩压降至140mmHg，并维持7d，预后最佳
    • 推荐意见
      • 收缩压在150-220mmHg且无急性降压治疗禁忌症者，降压目标140mmHg
      • 收缩压在150-220mmHg且无急性降压治疗禁忌症者，围术期降压目标120-140mmHg
      • 收缩压＞220mmHg者，连续静脉用药强化降低血压和维持血压监测
    • 常见降压药
      • 乌拉地尔，在急性期，先静脉注射负荷量（12.5-25mg），并连续监测血压
        • 如果血压无变化，每2min可重复注射，总量可达100mg
        • 达到目标血压后持续静脉输注
      • 卡贝洛尔
      • 盐酸艾司洛尔
      • 依拉普利
      • 尼卡地平
  • 防止血肿扩大
    • 血压管理
    • 止血药
      • 氨甲环酸
  • 血糖、体温（不高于38.5℃为宜）、癫痫（对于血肿累及皮质区者，可预防性抗癫痫）、感染、血栓形成（尽早使用间歇性空气压缩装置）