妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南

育龄期女性甲状腺 疾病诊治，包含妊娠期单纯低甲状腺素血症、产后甲状腺炎(PPT)、妊娠一过性甲状腺毒症(GTT）、Graves病甲亢妇女等。

妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南

• 妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体有哪些变化
  • 甲状腺结合球蛋白­（TBG）
    • 在雌激素刺激下，TBG产生增加，清除减少
    • 妊娠6-8W开始增加，20W达到顶峰，一直持续到分娩，较基础值增加1.5-2倍
    • TBG增加带来TT4浓度增加，所以TT4在妊娠期不能反应循环甲状腺素的真实水平
  • 甲状腺素­、TSH¯
    • 妊娠早期hCG增加，8-10W达高峰，因其α亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺素增多的作用
    • 增多的甲状腺素抑制TSH分泌，血清TSH下降
    • 血清hCG升高及TSH降低发生在妊娠8-14W，妊娠10-12W是TSH最低点
    • 20%的孕妇可降至0.1mU/L以下
• 妊娠期临床甲状腺功能减退症
  • 妊娠期甲减的诊断标准是
    • 血清TSH＞普通人群TSH参考上限下降22%或者4.0mU/L；血清FT4＜妊娠期参考范围下限
  • 妊娠甲减对妊娠结局有哪些危害
    • 早产、低出生体重儿、流产、妊娠期高血压、死胎
    • 损害后代的神经智力发育
  • 妊娠期甲减的治疗目标
    • TSH控制在2.5mU/L以下
  • 妊娠期甲减治疗药物和计量
    • 首选左甲状腺素片，起始剂量50-100ug/d，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标，完全替代剂量2.0-2.4ug/（kg.d）。
    • 合并心脏疾病者可缓慢增加剂量
  • 妊娠期甲减如何监测
    • 临床甲减患者妊娠后
      • 在1-20W，根据甲减程度每2-4W检测一次
      • 血清TSH稳定后可以每4-6W检测一次
      • 在妊娠26-32W应当检测一次甲功
  • 妊娠期甲减孕妇产后LT4剂量如何调整
    • 既往诊断甲减的妇女
      • 产后应当减少到妊娠前水平，并于产后6W复查血清TSH水平
    • 妊娠期见诊断的甲减，产后可给予非妊娠状态的LT4剂量
  • 临床甲减的妇女在什么条件下可以怀孕
    • 临床甲减的妇女计划妊娠，需要通过LT4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常，具体目标：TSH 0.1-2.5mU/L，更理想的目标：1.2-1.5mU/L。
    • 正在治疗中的甲减妇女，妊娠后LT4的剂量需要增加
• 妊娠期亚临床甲状腺功能减退症（SCH）
  • 妊娠期SCH是指妊娠妇女血清TSH水平高于妊娠期特异参考范围上限，而FT4水平在参考范围内。
  • 妊娠期SCH根据血清TSH水平和TPOAb是否阳性治疗方案不同
    • TSH＞4.0mU/L，无论TPOAb是否阳性，均推荐LT4治疗
    • ‚2.5＜TSH＜4.0mU/L，伴TPOAb阳性，考虑LT4治疗
    • ƒ2.5＜TSH＜4.0mU/L，伴TPOAb阴性，不考虑LT4治疗
    • „0.1＜TSH＜2.5mU/L，不推荐LT4治疗；TPOAb阳性，需监测TSH；TPOAb阴性，无需监测
  • SCH用药
    • TSH在2.5-5.0mU/L，LT4起始剂量为50ug/d
    • TSH在5.0-8.0mU/L，LT4起始剂量为75ug/d
    • TSH在＞8.0mU/L，LT4起始剂量为100ug/d
  • 产后可考虑停用LT4，并在产后6W评估血清TSH水平
• 妊娠期单纯低甲状腺素血症
  • 指妊娠期妇女甲状腺自身抗体阴性、血清TSH水平正常，且FT4水平低于参考范围下限
  • 干预单纯低甲状腺素血症改善不良妊娠结局和后代神经发育损害的 证据不足
  • 本指南既不推荐也不反对在妊娠早期行LT4治疗
  • 建议查找低甲状腺素血症的原因如铁缺乏、碘缺乏、碘过量等对因治疗。
• 产后甲状腺炎（PPT）
  • 指妊娠前甲状腺功能正常的妇女在产后1年内出现甲状腺功能异常
    • 典型的临床经历3期
      • 甲状腺毒症期
      • 甲减期
      • 恢复期
    • 非典型病例可仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期
  • PPT的
    • 甲状腺毒症通常发生在产后2-6个月
    • 甲减期出现在产后3-12个月，其中10-20%转归为永久性甲减
  • PPT是自身免疫甲状腺炎的一个类型，TPOAb、TgAb滴度越高，患PPT风险越大。
  • PPT的甲状腺毒症期如何治疗
    • 不主张给予抗甲状腺药物
    • 对有症状的妇女可选用普萘洛尔，采取尽量小的剂量
  • PPT的甲减期如何治疗
    • 甲减期症状尽管轻微也可以给予LT4治疗，每4-8W随访一次，直至甲状腺功能恢复
    • 在治疗6-12个月后，可尝试逐渐减小剂量，以判断暂时性还是持久性的甲减
    • 对于有再次妊娠意向、已妊娠或哺乳期妇女减量暂缓
• 妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）
  • 发生在妊娠前半期，呈一过性，与hCG产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关
  • 特点
    • 妊娠8-10W发病，出现心悸、焦虑、多汗等高代谢症状。
  • 血清FT4和TT4升高，血清TSH降低，甲状腺自身抗体阴性
  • 处理
    • 以对症治疗为主
      • 妊娠剧吐需要控制呕吐
      • 纠正脱水、维持水电解质平衡
      • 不主张ATD治疗
      • 一般在妊娠14-18W，血清甲状腺素水平可以恢复正常
      • 如果症状明显及FT4、FT3升高明显，可短期使用ATD（如PTU）
      • 每1-2W复查甲功，GTT随hCG下降逐渐缓解
• Graves病甲亢妇女
  • 孕前治疗
    • 建议最好在甲状腺功能正常且病情平稳的情况下，2次间隔1月的甲状腺功能结果正常，提示病情平稳
    • 选择甲状腺手术或者I131治疗，需注意
      • TRAb高滴度计划在2年内妊娠者，应当选择甲状腺手术切除
      • I131治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久可能影响胎儿
      • I131治疗前48h，需要做妊娠试验，核实是否妊娠，以避免I131对胎儿的辐射作用
      • 甲状腺手术或者I131治疗后6个月再妊娠，目的是使甲状腺功能正常且稳定
    • 如果选择ATD治疗，MMI和PTU对母亲和胎儿都有风险，建议计划妊娠前停用MMI，该换PTU。
  • 妊娠期治疗
    • ATD
      • 妊娠6-10W是ATD导致出生缺陷的危险窗口期，MMI和PTU均有影响，畸形发生率相当，只是PTU程度较轻
      • 所以在妊娠前和妊娠早期优先选择PTU
      • 监测血常规、肝功能
      • ATD容易通过胎盘而LT4不易通过，如果妊娠妇女既往行甲状腺手术或I131治疗，TRAb水平高并通过胎盘导致单纯胎儿甲亢，此时应用ATD治疗胎儿甲亢，而LT4维持母体甲功正常。
    • β受体阻滞剂
      • 普萘洛尔20-30mg/d，每6-8h一次，对控制甲亢高代谢症状有帮助
      • 长期治疗与胎儿宫内生长受限、胎儿心动过缓和新生儿低血糖有关，使用时应权衡利弊，避免长期使用
      • β受体阻滞剂可用于甲状腺切除术前准备