外科学 输血

输血（blood transfusion）曾经是促进外科发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血）之一。输血作为一种替代性治疗，可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白和改善凝血功能。

输血

• 输血的适应症和注意事项
  • 适应症
    • 大量失血
      • ¤失血量低于10%(约500 ml)---可代偿。 ¤失血量10-20% (约500-1000ml)---晶体/胶体/血浆代用品。 ¤失血量大于20% (约1000ml)---晶体/胶体+红细胞。 ¤失血量 50% (约2500ml)---红细胞+血浆+血小板+冷沉淀。
      • ¤原则上，失血量在30%以下时，不输全血。 ¤超过30%时，可输全血与CRBC各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补血容量。
    • 贫血或低蛋白血症
    • 重症感染
    • 凝血异常
  • 注意事项
    • 一般输血速度：5-10ml/min。 急性大量失血：50-100ml/min。 年老体弱、婴幼儿及有肺功能障碍：1-2ml/min。 先慢后快的原则：前15分钟慢输。 1．核对：病人 供者的姓名、血型、交叉。 2．检查：血液颜色、血袋是否漏。 3．配伍：除生理盐水外，不可向全血、浓缩红细胞内加入任何药物。 4．观察：有无不良反应：T、P、Bp及尿色，输毕留血袋2小时。
    • ¤输血后血袋应保留1天，以便必要时化验检查。 ¤除生理盐水外，不向血液内加入任何其他药物和溶液，以免产生溶血或凝血。
• 输血程序
  • （一）输血前评估 （二）签署输血知情同意书 （三）提出输血申请 （四）准备血样 （五）供血与血液来源 （六）输血相关检测 （七）提血与发血 （八）输血与过程监管 （九）记录输血病程 （十）输血后评估
    • 输血四项：艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒。
• 输血的不良反应及其防治
  • 发热反应
    • 临床上最常见输血反应
    • 病因
      • ¤免疫反应∶常见于经产妇或多次接受输血者，已有白细胞或血小板抗体，再次输血时可与输入的白细胞或血小板发生抗原抗体反应而引起发热。 ¤致热原∶所使用的输血器具或制剂被致热原污染而附着于贮血的器具内，随血输入体内后引起发热反应。
    • 临床表现
      • ¤多见于输血开始后15分钟至2小时内。表现为畏寒、寒战和高热，体温可升至 39～40℃，伴有头痛、出汗、恶心、呕吐及皮肤潮红。 ¤症状持续30 分钟至2小时后逐渐缓解。
    • 处理措施
      • 首先分析可能的病因。症状较轻的可先减慢输血速度，严重者则应停止输血。其余对症治疗。
    • 预防
      • 输血器具严格消毒、控制致热原。多次输血或经产妇病人输注不含白细胞和血小板的成分血（如洗涤红细胞）。
  • 过敏性输血反应
    • 病因
      • ①过敏性体质病人对血中蛋白类物质过敏，或过敏体质的供血者随血将其体内的某种抗体转移给病人，当病人再次接触该过敏原时，即可触发过敏反应。 ②因多次输注血浆制品，体内产生多种抗血清免疫球蛋白抗体。或有些免疫功能低下的病人，体内 IgA 低下或缺乏，当输血时便对其中的 IgA 发生过敏反应。
    • 临床表现
      • ¤多发生在输血数分钟后，表现为皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹。 ¤严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿，表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以及腹痛、腹泻，甚至过敏性休克乃至昏迷、死亡。
    • 处理措施
      • 当病人仅表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时，应暂时中止输血，可口服抗组胺药物如苯海拉明、异丙嗪等，并严密观察病情发展。
    • 预防
      • ①有过敏史病人，输血前半小时同时口服抗过敏药和静脉输注糖皮质激素。 ②对IgA水平低下或检出IgA抗体的病人，应输不含IgA的血液、而浆或血液制品。如必须输时应输洗涤红细胞。 ③有过敏史者不宜献血。 ④献血员在采血前4小时应禁食。
  • 溶血性输血反应
    • 急性溶血性输血反应(AHTR)
      • 病因
        • ①大多数误输ABO血型不合。其次，由于A亚型不合或Rh及其他血型不合时也可发生溶血反应。此外，溶血反应还可因供血者之间血型不合引起。 ②少数在输入有缺陷的红细胞后可引起非免疫性溶血。 ③受血者患自身免疫性贫血时，其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏而诱发溶血。
      • 临床表现
        • ¤典型的症状为输入十几毫升血型不合的血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。 ¤术中病人无法主诉，最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。
      • 处理措施
        • ¤当怀疑有溶血反应时立即停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型，抽取静脉血离心后观察血浆色泽，若为粉红色即证明有溶血。尿潜血阳性及血红蛋白尿也有诊断意义。 ¤收集供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新作血型鉴定、交叉配合试验及做细菌涂片和培养，以明溶血原因。 ①抗休克。 ②保护肾功能。 ③若 DIC 明显，还应考虑肝素治疗。 ④血浆交换治疗。
      • 预防
        • ①严格执行输血、配血过程中的核对制度。 ②严格按照输血的规程操作，不输有缺陷的红细胞，严格把握血液预热的温度。 ③尽量行同型输血。
    • 延迟性溶血反应(DHTR)
      • 多发生在输血后7~14 天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疽和血红蛋白尿，一般症状并不严重。
  • 细菌污染反应
    • 病因
      • 由于采血、贮存环节中无菌技术有漏洞而致污染，革兰阴性杆菌在4℃环境生长很快，并可产生内毒素。也可为革兰阳性球菌污染。
    • 临床表现
      • 烦躁、寒战、高热、呼吸困难、恶心、呕吐、发绀、腹痛和休克。也可以出现血红蛋白尿、急性肾衰竭、肺水肿。
    • 处理措施
      • ¤立即终止输血并将血袋内的血液行涂片染色细菌检查及细菌培养检查。 ¤采用有效的抗感染和抗休克治疗，具体措施与感染性休克的治疗相同。
    • 预防
      • ¤严格执行无菌制度，按无菌要求采血、贮血和输血。 ¤血液在保存期内和输血前定期按规定检查。
  • 循环超负荷
    • 病因
      • ¤输血速度过快致短时间内血容量上升超出了心脏的负荷能力。 ¤原有心功能不全，对血容量增加承受能力小。 ¤原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加。
    • 临床表现
      • 输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳吐血性泡沫痰。有颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻及大量湿啰音。胸片可见肺水肿表现。
    • 处理措施
      • 立即停止输血。吸氧、强心、利尿。
    • 预防
      • 对心功能低下者要严格控制输血速度及输血量，严重贫血者以输浓缩红细胞为宜。
  • 输血相关急性肺损伤
    • 病因
      • 其发生机制为供血者血浆中存在白细胞凝集素或 HLA 特异性抗体所致。
    • 临床表现
      • TRALI也有急性呼吸困难、严重的双侧肺水肿及低氧血症，可伴有发热和低血压，后者对输液无效。
    • 处理措施
      • 及时采取有效治疗（插管、输氧、机械通气等）。
    • 预防
      • 禁用多次妊娠供血者的血浆作为血液制品，可减少 TRALI的发生率。
  • 输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)
    • 病因
      • ¤由于有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷的受血者体内以后，输入的淋巴细胞成为移植物并增殖，对受血者的组织起反应。 ¤病人病前常已有免疫力低下、低蛋白血症、淋巴细胞减少或骨髓抑制等异常。
    • 临床表现
      • 临床症状有发热、皮疹、肝炎、腹泻、骨髓抑制和感染，发展恶化可致死亡。
    • 处理措施
      • 至今仍无有效的治疗手段，故应注重预防。
    • 预防
      • 对用于骨髓移植、加强化疗或放射疗法的病人所输注的含淋巴细胞的血液成分，应经γ 射线辐照等物理方法去除免疫活性淋巴细胞。
  • 疾病传播
    • 病因
      • ¤病毒包括 EB 病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV 和人类T细胞白血病病毒（HTLV）Ⅰ、Ⅱ型等。 ¤细菌性疾病如布氏杆菌病等。 ¤其他还有梅毒、疟疾等。其中以输血后肝炎和疟疾多见。
    • 预防
      • ①严格掌握输血适应证。 ②严格进行献血员体检。 ③在血制品生产过程中采用有效手段灭活病毒。 ④自体输血等。
  • 大量输血影响
    • ¤大量输血后（24 小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过 4000ml），可出现∶ ①低体温（因输入大量冷藏血） ②碱中毒（枸椽酸钠在肝转化成碳酸氢钠） ③低钙血症（大量含枸橼酸钠的血制品） ④高钾血症（一次输入大量库存血所致）及凝血异常（凝血因子被稀释和低体温）等变化。
  • 免疫抑制
• 自体输血
  • 自体输血优点
    • 1.不需检测、交叉配合。 2.减少输血反应和疾病传播。 3.节约库血。
  • 分类
    • 回收式自体输血
      • ¤将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人。 ¤主要适用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血。大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输和术后 6 小时内所引流血液的回输等。
    • 预存式自体输血
      • 适用于择期手术病人估计术中出血量较大需要输血者。
    • 稀释式自体输血
      • ¤指麻醉前从病人一侧静脉采血，同时从另一侧静脉输入为采血量3～4倍的电解质溶液，或适量血浆代用品等以补充血容量。 ¤应先输最后采的血液。由于最先采取的血液中含红细胞和凝血因子的成分最多，宜在最后输入。
  • 自体输血禁忌证
    • ①血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染。 ②血液可能受肿痛细胞污染。 ③肝、肾功能不全的病人。 ④已有严重贫血的病人，不宜在术前采血或血液稀释法作自体输血。 ⑤有脓毒症或菌血症者。 ⑥胸、腹腔开放性损伤超过 4 小时或血液在体腔中存留过久者。
    • 子主题
      • 子主题
        • 子主题
• 血液成分制品
  • 成分输血优点
    • 1.节约血源2.便于保存，使用方便3.减少疾病传播4.减少输血不良反应
  • 外科输血指南
    • ¤HGB>100g/L 可不输。 ¤HGB<70g/L 应该输。 ¤HGB70-100g/L酌情。
  • 分类
    • 血细胞制剂
      • 红细胞
        • 成年患者输注1单位红细胞估计可提高5g／L血红蛋白。
      • 白细胞
        • 输注后并发症多，临床少用。
      • 血小板
        • ¤适应症 §用于病人血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现∶ §血小板计数>100×10*9L，可以不输。血小板计数<50×10*9/L，应考虑输。 §血小板计数在（50～100）×10*9/L 之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。
          • 最容易引起细菌污染反应的血液制品。
    • 血浆成分
      • 新鲜冰冻血浆（FFP） 普通冰冻血浆（FP）
        • ¤FFP：采血后6小时内将全血内的血浆分离出来并在-20℃以下保存一年。FFP包含全部凝血因子，特别是不稳定的Ⅴ因了和Ⅷ因子。 ¤FP：将采集8小时后，但又在有效期内的全血的血浆分离出并冻结而成。可在-20℃以下保存五年。FFP保存一年后可转为普通冰冻血浆。 ¤与FFP相比，普通冰冻血浆缺乏不稳定的Ⅴ因子和Ⅷ因子。
        • ¤适应症：新鲜冰冻血浆输注用于凝血因子缺乏的病人∶ §PT 或 APTT>正常值1.5倍，创面弥漫性渗血。 §病人急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于病人自身血容量）。 §病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍;紧急对抗华法林的抗凝血作用。
      • 冷沉淀
        • ¤新鲜冰冻血浆在4 ℃条件下化冻时形成的不溶解的白色沉淀物，称为冷沉淀。 ¤适应症：凝血因子缺乏、严重肝脏疾病、香豆素药物作用的逆转、心脏直视手术、大量输血、DIC、烧伤、抗凝血酶III缺乏、血栓性血小板减少性紫癜等。
    • 血浆蛋白成分
      • ¤白蛋白：适用于治疗营养不良性水肿，肝硬化或其他原因所致的低蛋白血症。 ¤免疫球蛋白：肌注免疫球蛋白多用于预防病毒性肝炎等传染病，静脉注射丙种球蛋白用于低球蛋白血症引起的重症感染。 ¤浓缩凝血因子：用于治疗血友病及各种凝血因子缺乏症。其中XⅢ因子复合物有利于促进伤口愈合。
• 血浆代用品
  • 1.右旋糖酐2.羟乙基淀粉3.明胶类