呼吸系统疾病鉴别诊断

关于呼吸系统疾病鉴别诊断的知识梳理。包含了大叶性肺炎、小叶性肺炎、原发性肺结核、血行播散型肺结核等等。喜欢的朋友看看哦。建议收藏细看。

呼吸系统疾病鉴别诊断

• 肺炎
  • 大叶性肺炎
    • 症状：寒战高热、胸痛、咳铁锈色样痰
    • 病理分期：充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期、消散期
    • 诊断
      • X光
        • ①充血期，可无阳性发现，或仅显示肺纹理增多，肺透明度减低。
        • ②红色和灰色肝变期，表现为密度均匀的致密影；不同肺叶或肺段受累时病变形态不一，累及肺段表现为片状或三角形致密影，累及整个肺叶则呈以叶间裂为界的大片状致密影；实变影中常可见透亮支气管影，即"空气支气管征“。
        • ③消散期，实变区密度逐渐减低，表现为大小不等、分布不规则的斑片状。
      • CT
        • ①充血期，病变早摩玻璃样密度影，边缘模糊，病变区血管影仍隐约可见。
        • ②红色和灰色肝变期，可见呈大叶或肺段分布的致密实变影，内见"空气支气管征"。
        • ③消散期，随病变的吸收，实变影密度减低，呈散在、大小不等的斑片状影，最后可完全吸收。
  • 小叶性肺炎
    • 症状：以发热为主，可伴有咳嗽、咳粘液痰或胸痛。
    • 诊断：
      • X 线：病变多位于两肺中下野的内、中带，沿肺纹理分布；表现为多发散在斑片状影，边缘模糊不清，密度不均，并可融合成较大的片状影
      • CT ：两肺中下部可见局部支气管血管束增粗；有大小不等边缘模糊的结节状影及片状影。小叶支气管阻塞时，可伴有小叶性肺气肿或肺不张。小叶性肺炎治疗后可完全吸收或残留少许纤维条索影
• 肺结核
  • 原发性肺结核
    • 好发人群：多见于儿童和青少年，少数可为成年人
    • 诊断
      • X光
        • 原发综合征典型呈"哑铃"状表现，包括：
          • ①原发浸润灶：邻近胸膜处的肺内原发病灶，多位于中上肺野，呈圆形、类圆形或局限性斑片影；
          • ②淋巴管炎：为自原发病灶向肺门走行的不规则条索状影；
          • ③肺门、纵隔淋巴结增大：表现为肺门影增大或纵隔淋巴结增大，并突向肺野
        • 胸内淋巴结结核
          • 若原发病灶和引流支气管炎被吸收，则仅显示肺门和（或）纵隔淋巴结增大，即为胸内淋巴结结核。淋巴结内干酪样坏死灶可破溃入血管和支气管引起血行或支气管播散。
      • CT
        • CT 较 X 线平片更易发现肺门与纵隔淋巴结增大，清楚显示其形态、大小、数目、边缘和密度等；
        • 由于增大淋巴结的中心常为干酪样坏死物质，增强 CT 时，中心不强化、周边强化，呈环状强化表现
  • 血行播散型肺结核
    • 急性血行播散型肺结核
      • X线：表现为两肺弥漫分布的粟粒状影，粟粒大小为1~3mm，边缘较清晰。典型表现为"三均匀"，即分布均匀、大小均匀和密度均匀
      • CT ：可更加清晰显示粟粒性病灶，尤其对早期急性粟粒型肺结核显示优于胸片，有助于早期诊断，也表现为"三均匀"特点。
    • 亚急性、慢性血行播散型肺结核
      • X 线：表现为双肺上、中野粟粒状或较粟粒更大的小结节影，其大小不一、密度不等、分布不均，即"三不均匀"；肺尖部及锁骨下病灶可为硬结、钙化及纤维化，而其余病灶呈增殖或渗出性改变。
      • CT：表现与胸片相似，但对病灶细节的显示更加清晰。
  • 继发性肺结核
    • 为成年人肺结核中最常见的类型，包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎和纤维空洞性肺结核等。
    • 浸润性肺结核
      • 诊断：主要征象
        • ①局限性斑片影：见于两肺上叶尖段、后段和下叶背段。
        • ②大叶性干酪性肺炎：为一个肺段或肺叶呈大片致密性实变，其内可见不规则的"虫蚀样"空洞，边缘模糊
        • ③增殖性病变：呈斑点状影，边缘较清晰，排列成"梅花瓣"状或"树芽征"，为结核病的较典型表现。
        • ④结核球（ tuberculoma )：为圆形、椭圆形～影，大小0.5~4cm不等，多为2~3cm，边缘清晰，轮廓光滑，偶有分叶，密度较高，内部可见斑点、层状或环状钙化；结核球周围常见散在的纤维增殖性病灶，称"卫星灶）。
        • ⑤结核性空洞：空洞壁薄，壁内、外缘较光滑，周围可有不同性质的"卫星灶"
        • ⑥支气管播散病变：结核空洞干酪样物质经引流支气管排出、引起同侧或对侧肺野的支气管播散，表现为沿支气管分布的斑片状影或"树芽征"。
        • ⑦肺间质改变：少数患者以累及肺间质结构为主， HRCT 上表现为小叶内细网状线影、微结节、"树芽征"、磨玻璃密度影、小叶间隔增厚和气道壁增厚等（
        • ⑧硬结钙化或索条影：提示病灶愈合。
    • 纤维空洞性肺结核
      • 诊断
        • ①纤维空洞：以上中肺野常见，壁厚，内壁光整；
        • ②空洞周围改变：可见大片渗出和干酪样病变，亦可见不同程度的钙化或大量纤维化病灶；
        • ③肺叶变形：病变肺叶收缩，常见患侧肺门上提，肺纹理紊乱，呈垂柳状
        • ④代偿性肺气肿：无病变肺常呈代偿性气肿表现
        • ⑤胸膜肥厚及粘连
        • ⑥纵隔向患侧移位
    • 结核性胸膜炎
      • 诊断
        • 为不同程度的胸腔积液表现；慢性者可见胸膜广泛或局限性增厚，有时伴胸膜钙化。对叶间、肺底或包裹性积液，
      • 鉴别诊断
        • ①结核球与周围型肺癌鉴别：后者多为分叶状肿块，周边可见短细毛刺，钙化及"卫星灶"少见，可有胸膜凹陷征。
        • ②结核性空洞与癌性空洞鉴别：后者多为厚壁空洞，常为偏心性，内缘不光整，可有壁结节；外缘多呈分叶状，可有毛刺征，常无"卫星灶"。
• 肺部肿瘤
  • 中央型肺癌
    • 早期中央型肺癌
      • X 线：胸片上常无异常表现，偶尔可有局限性肺气肿或阻塞性肺炎表现。
      • CT ：可清晰显示支气管壁的不规则增厚、管腔狭窄或腔内 结节等改变
    • 中晚期中央型肺癌
      • X 线：胸片上主要表现为肺门区肿块，呈分叶状或边缘不规则形，常可伴有阻塞性肺炎或肺不张
      • CT
        • 可清晰显示支气管腔内或壁内外肿块、管壁不规则和管腔呈"鼠尾状"狭窄或"锥形""杯口状"截断
        • 阻塞性肺炎表现为受累支气管远侧肺组织实变，多为散在分布；
        • 发生肺不张时则表现肺叶或肺段的均匀性密度增高并伴有容积缩小
  • 周围性肺癌
    • 早期周围性肺癌
      • 定义：指瘤体直径≤2.0cm，且无远处转移者。
      • 诊断
        • X 线：胸片上表现为肺内结节影，形态可不规则，常见分吐征、毛刺征或胸膜凹陷征
        • 可更清晰显示肿瘤内部特征、边缘情况及周围征象（图4-45)。周围型肺腺癌较小时可表为磨玻璃结节（ ground glass nodule , GGN ）或实性结节
    • 中晚期周围性肺癌
      • X 线：胸片上大多表现为肺内球形肿块影，可见分叶、短细毛刺及胸膜凹陷征；当肿瘤坏死经支气管引流后，可形成厚壁偏心空洞；肿块内钙化较少见。
      • CT ：尤其是 HRCT 图像可较 X 线胸片更敏感、更清晰地显示结节与肿块的细节，包括其形态、边缘、内部空洞、瘤周征象等改变
  • 弥漫性肺癌
    • 诊断
      • X 线：胸片上弥漫型肺癌常表现为两肺广泛分布的细小结节，也可表现为大片肺炎样改变；病变呈进行性发展，有融合倾向，融合病灶呈肿块状，甚至发展为整个肺叶的实变，有时可见"空气支气管征"。
      • CT
        • 表现为两肺弥漫分布的结节影，可伴有肺门、纵隔淋巴结增大；
        • 病变融合成大片肺炎实变影，其内可见"空气支气管征"，但其走行僵硬呈"枯树枝样"改变，不同于大叶性肺炎实变中的表现。
        • 增强扫描时，由于该类型肿瘤细胞可分泌多量黏液，故实变区密度较低，有时其中可见高密度血管影，称之为" CT 血管造影征"。