内科学：急性胰腺炎

内科学：急性胰腺炎。包括概述，病因，机制，病理改变，临床表现和体征，检查，影像学检查，治疗，并发症等等。结合人民卫生出版社第九版内科学教材和昭昭网课总结归纳。

急性胰腺炎

• 概述
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  • 急性胰腺炎是一种常见的急腹症。按病理改变分为水肿性和出血坏死性胰腺炎。按临床表现分为轻型急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。
• 一、病因
  • 1.我国引起急性胰腺炎的病因主要是胆道疾病；西方国家的主要病因是酒精。
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  • 2.十二指肠液反流——当十二指肠内压力增高，十二指肠液可向胰管内反流。
  • 3.代谢性因素——高脂血症性胰腺炎和高钙血症可导致急性胰腺炎。
  • 4.药物——噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类药物等可导致急性胰腺炎。
  • 5.创伤——腹部外伤(如腹部的方向盘伤)、贯通伤、手术操作创伤等。
• 二、机制
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• 三、病理改变
  • 1.急性水肿型胰腺炎——胰腺肿大、间质水肿、充血和炎性细胞浸润。
  • 2.急性出血坏死型胰腺炎——胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死。
• 四、临床表现和体征
  • ①腹痛
    • 常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。病变累及全胰腺时，疼痛范围较大并呈束带状向腰背部放射。
    • 向左肩及左腰背部放射痛——急性胰腺炎
    • 向右肩部放射痛——急性胆囊炎
    • 向左肩部及左前臂放射痛——冠心病
  • ②腹胀
    • 腹腔神经丛受刺激引起肠麻痹的结果，早期为反射性，继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致。
  • ③恶心、呕吐
    • 早期可出现，呕吐往往剧烈而频繁。
  • ④腹膜刺激征
    • 急性出血性坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹。移动性浊音多为阳性，肠鸣音减弱或消失。
  • ⑤其他
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• 五、检查
  • 1.血清淀粉酶(300U, Somogyi法)——首选
    • 发病后数小时开始升高，24 小时达高峰，4~5天后逐渐降至正常。淀粉酶高低与病情的严重程度不成正比。
  • 2.血清脂肪酶测定
    • 24~72小时开始升高，持续7~10天。
  • 3.尿淀粉酶
    • 升高较晚，发病后24小时开始升高，48小时达高峰，持续1~2周。
  • 4.血钙减低对于出血坏死型胰腺炎有很重要的诊断意义。
  • 5.腹部诊断性穿刺最有价值的检查。
• 六、影像学检查
  • 1.B超——首选检查，经济简便易行。
  • 2.增强CT——最有价值的检查，可详细显示胰腺的病变情况、判断预后及制订治疗方案。
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• 七、治疗
  • 1.内科治疗
    • (1)最基本的治疗——禁食水，维持水、电解质平衡。
    • (2)解痉镇痛——可用山莨菪碱和哌替啶。(禁用吗啡，因其可引起Oddi括约肌痉挛收缩
    • (3)糖皮质激素——仅适用于出血坏死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫综合征的患者。
    • (4)药物治疗
      • 生长抑素——抑制胰酶的分泌
      • 抑肽酶——可抑制胰蛋白酶、激汰释放酶等的活性
  • 2.外科治疗
    • (1)手术适应证
      • 虽经合理支持治疗，临床症状继续恶化；暴发性胰腺炎经过短期(24小时)非手术治疗多器官功能障碍不能得到纠正；胆源性胰腺炎；不能排除其他急腹症；胰腺和胰周坏死组织继发感染。
    • (2)手术方式
      • 最常用的方法是坏死组织清除+引流术。如果是假性胰腺囊肿需要经皮穿刺置管引流，或手术行内、外引流术。
• 八、并发症
  • 1.全身并发症
    • (1)成人呼吸窘迫综合征(题干描述:呼吸困难，氧分压异常)。
    • (2)急性肾衰竭(题干描述:肌酐和尿素氮异常)。
    • (3)心律失常或心力衰竭(题干描述:心率、血压异常)。
    • (4)消化道出血、胰性脑病、败血症、糖尿病。
  • 2.局部并发症
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    • (3)胰腺及肢周组织坏死——指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴胰周脂肪坏死。
    • (4)胃肠道瘘——胰液的消化和感染的腐蚀均可使胃肠道壁坏死、穿孔而发生瘘。
    • (5)出血——由于胰液的消化作用及感染腐蚀，特别是合并真菌感染，可造成腹腔或腹膜后的大出血。
    • (6)腹腔间隔室综合征——急性胰腺炎导致腹部严重膨隆，腹壁高度紧张，伴有