内科学：泌尿系统疾病概述

内科学：泌尿系统疾病概述。包括概述，第一节肾脏的基本结构和功能；第二节尿液检查：血尿，蛋白尿，管型尿，白细胞尿和脓尿，细菌尿，其他检查；第三节肾脏常见的综合征及诊疗原则等等。

泌尿系统疾病概述

• 概述
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• 第1节肾脏的基本结构和功能
  • 一、肾脏基本结构
    • 肾脏基本结构是肾单位，每个肾由100万个肾单位构成。肾单位包含了肾小体和肾小管两部分，肾小体由肾小球和肾小囊构成。
    • ①肾小球：肾小球的滤过膜有三层：内皮细胞→基底膜→脏层上皮细胞(足细胞)
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    • ②肾小管
      • 肾小管分为近端小管、细段、远端小管、连接小管四部分，各部分的作用详见生理学泌尿系统部分。
  • 二、肾脏功能
    • ①肾小球滤过功能：机体代谢产生的废物，一些有机酸如马尿酸、苯甲酸、各种胺类和尿酸。
    • ②肾小管重吸收和分泌：
      • 重吸收及排泄K⁺和H⁺
      • (昭昭老师提示：肾脏的一大功能是排钾排酸，尿量减少时，排泄K⁺和H⁺减少；出现高血钾、酸中毒)
    • ③内分泌功能
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• 第2节尿液检查
  • 一、血尿
    • 1.概念
      • 镜下血尿——肉眼看不到，新鲜尿液离心沉渣镜检，红细胞> 3/HP
      • 肉眼血尿——肉眼能看到，外观为洗肉水样、血样、酱油样，出血量超过1ml/L
    • 2.是否为肾小球源性血尿
      • 对于血尿的患者，首先应该搞清楚的就是血尿的来源是不是来自肾小球。
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      • ①只要有变形的红细胞就是来自肾脏，确定病变部位在肾小球，观察红细胞有无变性，选择:新鲜尿沉渣相差显微镜。举例:肾小球肾炎、肾病综合征等可以发现变形的红细胞，但是膀胱炎、尿路结石绝对没有变形的红细胞。
      • ②尿红细胞容积分布曲线，这个概念我们可能会比较陌生；主要指尿液中红细胞容积大小的分布曲线图，用于判断血尿的来源。肾小球源性血尿的分布曲线呈不对称分布，其峰值红细胞容积小于静脉红细胞分布曲线的红细胞容积峰值。(因为红细胞都变形了， 都不一样，所以当然是不对称的)
  • 二、蛋白尿
    • 1.概念
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    • 2.蛋白尿分类
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  • 三、管型尿
    • 尿中管型的出现表示蛋白质或细胞成分在肾小管内凝固、聚集，其形成与尿蛋白的性质和浓度、尿液酸碱度及尿量有密切关系，宜采集清晨尿标本做检查。
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  • 四、白细胞尿和脓尿、细菌尿
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  • 五、其他检查
    • 1.肾小球滤过率测定:
      • 单位时间内两肾生成原尿的量，称为肾小球滤过率(GFR)。GFR不能直接测定,临床上多采用内生肌酐清除率来反映肾小球滤过率，但不够准确。正常值平均为100士10ml/(min*1.73m²)，女性较男性略低。
    • 2.影像学检查
      • 包括超声显像、静脉尿路造影、CT、 MRI、肾血管造影、放射性核素检查等。
    • 3.肾活检：对无肾穿刺禁忌证的患者进行肾活组织检查，有助于明确诊断、指导治疗、判断预后。
• 第3节肾脏常见的综合征及诊疗原则
  • 一、常见综合征
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  • 二、诊断
    • 1.病因诊断：首先应区分是原发性肾脏疾病，还是继发性肾脏疾病。
      • 原发性肾脏病——免疫反应介导的肾炎、泌尿系感染、肾血管疾病、肾结石、肾肿瘤、先天性肾病
      • 继发性肾脏病——继发于肿瘤、代谢、自身免疫等疾病，也可见于各种药物、毒物对肾脏造成的损害
    • 2.病理诊断：
      • 对肾炎、肾病综合征、急性肾损害、原因不明的蛋白尿和(或)血尿，可行肾余刺活检以明确病理类型、探讨发病机制、明确病因、指导治疗、评估预后。
    • 3.功能诊断：对于诊断为急性肾损伤、慢性肾脏病的患者，还要进行肾功能的分期诊断。
    • 4.并发症:诊断肾脏病，特别是急慢性肾衰竭可引起全身各个系统并发症，包括中枢神经、呼吸、循环系统等。
  • 三、防治原则
    • 治疗原则包括去除诱因、一般治疗、 针对病因和发病机制的治疗、合井症和并发症的治疗、肾脏替代治疗。
    • 1.一般治疗：避免劳累，去除感染等病因，避免接触肾毒性药物或毒物；采用健康生活方式，合理饮食。
    • 2.针对免疫发病机制的治疗：
      • 糖皮质激素+免疫抑制剂(环磷酰胺、硫唑嘌呤) :新型免疫抑制剂，如环孢素A、他克莫司、雷帕霉素、麦考酚吗乙酯。血液净化治疗如血浆置换，可有效清除体内自身的抗原-抗体复合物，用于治疗重症免疫性肾病，尤其是重症狼疮性肾炎和系统性血管炎损害。
    • 3.针对非免疫发病机制的治疗:
      • 高血压、高血脂、高血糖、高尿酸血症、肥胖、蛋白尿、肾内高凝状态。治疗肾炎和肾病所引发的高血压，首选血管紧张索转换酶抑制剂(ACED及血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，具有减少尿蛋白保护肾功能的作用。
    • 4.合并症及并发症的治疗控制高血压及糖尿病肾病等相关合并症和并发症，延缓疾病进展。
    • 5.肾脏替代治疗：终末期肾衰竭唯一有效的治疗方法；包括腹膜透析、血液透析、肾移植。