2022DR临床指南

2022中国DR临床指南，部分解读，整理了相关分期、OCT的影像学标志、治疗的内容，快来看看吧！

2022DR临床指南

• 相关分期
  • DR分期
    • 我国2014年分期
      • NPDR
        • Ⅰ期（轻度非增生期）
          • 仅有毛细血管瘤样膨出改变
        • Ⅱ期（中度非增生期）
          • 介于重度与轻度之间
        • Ⅲ期（重度非增生期）
          • 421原则：每一象限视网膜内出血≥20个出血点，或者至少2个象限已有明确的静脉“串珠样”改变，或者至少1个象限存在视网膜内微血管异常（IRMA）。
          • 极重度NPDR，NPDR“4.2.1”原则中2条及以上特征时，
      • PDR
        • Ⅳ期（增生早期）
          • 出现视网膜新生血管（NVE）或视盘新生血管（NVD），当NVD＞1/4～1/3视盘面积（DA）或NVE＞1/2 DA，或伴视网膜前积血或玻璃体积血时称为“高危PDR”；
        • Ⅴ期（纤维增生期）
          • 出现纤维血管膜，可伴视网膜前出血或玻璃体积血；
        • Ⅵ期（增生晚期）
          • 出现牵拉性视网膜脱离，可合并纤维血管膜、视网膜前积血或玻璃体积血
  • DME分期
    • 1985年，EDTRS将有临床意义的黄斑水肿（CSME）定义为：距离黄斑中心500 μm范围内视网膜增厚，或黄斑中心500 μm内有硬性渗出伴邻近视网膜增厚，或视网膜增厚至少1个视盘范围其任意部分在黄斑中心1个视盘范围内。为了更好地和全科医生及内科医生交流，
    • 2003年国际分类将DME分为三类：1）轻度DME：后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心；2）中度DME：视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑中心但未累及中心；3）重度DME：视网膜增厚和硬性渗出累及黄斑中心
    • 2014年中华医学会眼科学分会眼底病学组根据治疗效果将DME分为局灶性黄斑水肿和弥漫性黄斑水肿，而黄斑缺血可存在于这两种类型之中
    • 2017年，国际分类更新DME的分类方法，根据是否累及黄斑中心将DME分为两类：1）NCI-DME：黄斑视网膜增厚未累及中心凹直径1 mm范围内；2）CI-DME：黄斑视网膜增厚累及中心凹直径1 mm范围内[3]
    • DRCR.net定义持续性黄斑水肿为：在24周内至少接受4次治疗，且随访中OCT测得中央区厚度持续超过250 μm
• OCT的影像学标志
  • 囊状视网膜内积液（IRC）
    • 囊状视网膜内积液（IRC）是Müller细胞等神经胶质细胞肿胀、功能障碍及液化坏死后所形成的液体积聚的囊腔，是DME的重要征象
    • IRC高度与DME患者视力转归相关；其位置也与DME治疗效果相关，同外核层相比，位于内核层的IRC对抗VEGF药物或激素类药物治疗反应更为敏感
  • 视网膜下积液（SRF）
    • 视网膜下积液（SRF）是BRB、血视网膜外屏障破坏后出现的视网膜层间积液所形成的视网膜色素上皮（RPE）上方的液性弱反射液腔。SRF的存在会导致患者视力下降
    • 伴有SRF的DME患者经抗VEGF药物治疗后可能会有更好的视力以及解剖学获益，因此，SRF可以作为DME患者视力评估和抗VEGF药物治疗疗效的生物学标志物之一。
  • 强反射点（HRF）
    • 类型1：HRF分布于视网膜内层和外层，大小≤30 μm，中等反射（与视网膜神经纤维层相似），无伪影，对应部位彩色眼底像上无可见病灶。这类视网膜HRF本质推断是活化迁移的小胶质细胞聚集
    • 类型2：HRF分布于视网膜外层，大小＞30 μm，强反射（与RPE-Bruch膜复合体相似），存在伪影，在OCTA横断面扫描像和彩色眼底像上可见。这类视网膜HRF可能代表的是硬性渗出
    • 类型3：HRF分布于视网膜内层，大小＞30 μm，中等反射（与神经纤维层相似），存在伪影。这类视网膜HRF可能代表微动脉瘤。
    • HRF可作为DR/DME临床前期和炎症的生物学标志物。HRF的出现及数量的增加预示着DME对抗VEGF药物治疗的应答较差
  • 视网膜内层结构紊乱（DRIL）
    • 视网膜内层结构紊乱（DRIL）是指视网膜内丛状层、内核层和外丛状层不规则的结构紊乱，其形成与黄斑缺血密切相关
    • 研究显示，DRIL的出现与DME患者视力预后差相关，持续性DRIL提示抗VEGF药物治疗后视力获益有限，而DRIL消退则是DME患者视力改善的良好指标。因此，DRIL是DME黄斑缺血状态评估及判断视力预后的关键标志物。
• 治疗
  • DR的治疗
    • 全视网膜激光光凝
      • 适应症
        • 全视网膜激光光凝（PRP）被认为是有效降低重度NPDR和PDR患者严重视力损伤的主要治疗方法。ETDRS研究表明，患有重度NPDR和PDR的2型糖尿病患者早期PRP和延迟PRP（直至发展至高危PDR）比较，5年内严重视力下降或玻璃体切割手术（PPV）率降低了50%以上[126]；尤其对于极重度NPDR和非高危PDR患者，由于这类患者在一年内进展到高危PDR的风险接近50%，更需要及时进行PRP治疗
        • 合并DME的重度NPDR和早期PDR患者，可以在PRP治疗前先进行抗VEGF药物治疗；但对于高危PDR患者，PRP不宜延迟，应在能看清眼底时尽快进行PRP，可以和抗VEGF药物治疗同时进行。当患者因合并严重的玻璃体积血或视网膜前出血而无法进行激光光凝治疗时，可以考虑PPV。
      • 激光设置
        • （1）光斑大小（视网膜上）200～500 μm。光斑的直径取决于所使用的接触镜的放大率，165°的全视网膜镜200～300 μm；使用三面镜时则为500 μm。（2）曝光时间0.1～0.3 s。（3）曝光强度轻度灰白色（即2+～3+反应）。（4）激光分布为间隔1～2个光斑直径。（5）激光次数2～4次，点阵激光可一次完成。（6）鼻侧距离视盘≥500 μm。（7）颞侧距离黄斑中心≥3 000 μm。（8）上/下界不超过颞侧血管弓外1～3个光斑直径。（9）延伸程度为血管弓开始（黄斑中心3 000 μm以外），至少到赤道。（10）激光斑总数一般为1 200～1 600。有可能少于1 200，如玻璃体积血或无法完成预先计划的PRP。同样，也可能超过1 600，如屈光间质混浊导致激光吸收所致的初始治疗困难。（11）波长为绿色或黄色或红色。
    • 抗VEGF药物
    • 手术治疗
  • DME的治疗
    • 抗VEGF
      • 抗VEGF药物
        • 雷珠单抗
          • 雷珠单抗是一种重组人源化的单克隆抗体Fab片段，可靶向VEGF-A的所有亚型
        • 阿柏西普
          • 阿柏西普是一种重组型VEGF和胎盘生长因子的抑制剂，包含人VEGFR1的第2个Ig结构域、人VEGFR2的第3个Ig结构域和人IgG1的Fc区，
        • 康柏西普
          • 由VEGF受体（VEGFR1中的第2个免疫球蛋白（Ig）样结构域+VEGFR2中的第3、4个Ig样结构域+人IgG Fc片段经过融合而成
          • 其解离率更低，半衰期长，延长其在眼内的作用时间，能通过拮抗VEGFR信号传导，抑制新生血管生长，有作用时间长、亲和力高及多靶点等优点
        • 区别
          • 临床上常用的眼内注射抗VEGF药物有3种，即雷珠单抗、康柏西普和阿柏西普。这些药物的主要异同点如下： 1）类别不同：雷珠单抗属于抗体类药物；阿柏西普和康柏西普属于受体类药物，是受体包膜外结构域与抗体的Fc片段结合的融合蛋白类药物。 2）大小不同：雷珠单抗分子量只有48KD，属于小分子药物；阿柏西普（分子量为115kD）和康柏西普（分子量为143kD）属于大分子药物。 3）结构不同：雷珠单抗只含有抗体的Fab片段，而阿柏西普包含VEGFR1胞外Ig家族的第2个结构域和VEGFR2胞外Ig家族的第3个结构域；康柏西普比阿柏西普还多出一个结构域，即VEGFR2胞外Ig家族的第4个结构域。 4）结合靶点不同：雷珠单抗只针对VEGF-A，属于单靶点药物；而阿柏西普和康柏西普可结合VEGF-A、VEGF-B和PlGF，属于多靶点药物。 5）亲和力不同：不同的研究发表结果不十分一致。 6）眼内注射剂量不同：雷珠单抗和康柏西普眼内注射剂量为0.5毫克，而阿柏西普眼内注射量为2毫克。因此，这些药物在眼内的摩尔数也有很大的差别。
      • 方案
        • 起始负荷治疗后定期给药
          • 每4周给药1次（Q4W）和每8周给药1次（Q8W）
        • PRN和治疗并延长给药（T&E）
          • PRN方案：在疾病再次出现活动性时给予抗VEGF药物治疗；而疾病无活动性时，则采取每月随访观察方案。
          • T&E方案：每次随访时均给予抗VEGF药物治疗，根据疾病活动性决定抗VEGF药物治疗的间隔；如果疾病无活动性，则延长注射间隔（2周或4周）；如果疾病出现活动性，则缩短注射间隔。
        • DRCR.net Protocol Ⅰ和Protocol T研究采用的方案为4～5+PRN
          • 推荐对DME患者采取4～5个月加载剂量的强化治疗，
          • 一旦患者视力恢复到85个字母及以上和CRT降低至250 μm以下，则进入PRN的随诊期；如果病情没有进一步改善，则继续维持治疗。
            • 病情改善、恶化和稳定根据以下标准来判断：改善：视力提高≥5个字母和（或）CRT降低≥10%；恶化：视力下降≥5个字母和（或）CRT上升≥10%；在连续2次接受注射之后，视力和CRT都没有改善或者恶化属于病情稳定，一旦达到稳定状态，时间间隔就会延长。
        • RESTORE和REVEAL研究提出雷珠单抗3+PRN方案
        • VIVID研究和VISTA研究则采用阿柏西普5+Q8W方案
    • 激素治疗
      • 地塞米松玻璃体内植入剂（Ozurdex）以及曲安奈德（TA），后者为超适应证使用。
      • 对于IOL眼或具有全身心血管病高危因素的DME患者，可考虑一线使用眼内注射激素治疗。
    • 激光治疗
      • 局灶光凝
        • 主要用于治疗合并硬性渗出的毛细血管囊（毛细血管瘤）
      • 传统格栅样光凝
        • 主要用于治疗视网膜无灌注区、IRMA和弥漫渗漏的毛细血管床，但晚期可能出现激光斑融合、增生导致视野缩小、视力下降等并发症。
      • 改良格栅样光凝
        • 在传统格栅样光凝的基础上降低了激光强度，使光斑更弱、直径更小（50 µm），且治疗范围仅为水肿区内的无灌注区域以及渗漏的微血管囊，减少了传统格栅样光凝的并发症。
      • 阈值下微脉冲激光
        • 阈值下微脉冲激光的局限性在于仅适用于CRT＜400 μm的DME。
    • PPV