高血压

•本导图讲的是关于 内科循环系统——高血压 这章的考点和重点，对于要参加医考（执业医师考试）的同学会有很大的帮助！ •如果您想了解相关方面的知识，相信我，本导图将会是您不错的选择！ •制图不易，望您欢喜，谢谢！

高血压

• 第1节 原发性高血压
  • 一、概 述
    • •高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。这里重点讲述的是原发性高血压。 继发性高血压指有明确的原发病，如肾实质病变导致水钠潴留、原发性醛固酮增多症等。
  • 二、血压水平的定义和分类
    • 1. 高血压的诊断标准
      • 收缩压和(或)舒张压≥140/90mHg，未服用降压药情况下3次非同日多次血压的测定所得的平均值。
    • 2. 高血压分级
      • (提示:如果高血压值分级出现不一致的情况，要按照较高的级别分级， 此如170/100mmHg，要诊断为3级高血压)
      • （类别）（收缩压/mmHg）（舒张压 / mmHg）
      • 正常血压
        • <120
          • <80
      • 正常高值
        • 120～139
          • 80～89
      • 1级高血压(轻度)
        • 140~159
          • 90~99
      • 2级高血压(中度)
        • 160~179
          • 100～109
      • 3级高血压(重度)
        • ≥180
          • ≥110
      • 单纯收缩期高血压
        • ≥140
          • <90
  • 三、高血压患者心血管危险分层标准
    • 1. 分层标准
      • 其他危险因素
        • 血压
        • 1级 高血压
          • 2级 高血压
            • 3级 高血压
      • 无其他危险因素
        • 低危
          • 中危
            • 高危
      • 1~2个危险因素
        • 中危
          • 中危
            • 很高危
      • 3个以上的危险因素 或靶器官损伤
        • 高危
          • 高危
            • 很高危
      • 临床并发症或合并糖尿病
        • 很高危
          • 很高危
            • 很高危
    • 2. 危险因素、靶器官损伤及临床井发症内容
      • 危险因素
        • ①高龄，女性>65岁，男性>55岁 ；
        • ②吸烟；
        • ③糖耐量受损或空腹血糖受损；
        • ④血脂异常；
        • ⑤早发心血管家族病史
        • ⑦血同型半胱氨酸升高
        • ⑥腹型肥胖；
      • 靶器官损伤
        • ①左心室肥厚;
        • ②颈动脉超声IMT≥0.9mm 或动脉粥样硬化斑块;
        • ③颈股动脉PWV≥12m/s;
        • ④ABI<0.9；
        • ⑤eGFR<60mL/(min•1.73m²)或血肌酐轻度升高
        • ⑥尿微量蛋白30~300mg/24h
      • 临床并发症
        • ①脑血管病;
        • ②心脏疾病;
        • ③肾疾病;
        • ④周围血管病;
        • ⑤视网膜病变；
        • ⑥糖尿病
  • 四、病因
    • 1.遗传因素
      • 60%患者有家族史，高血压的遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式。
    • 2. 环境因素
      • 钠盐摄入量
        • 不同地区人群血压水平和高血压患病率与钠盐平均授人量显著正相关，但同一地区人群中个体间血压水平与摄盐量并不相关，摄盐过多导致血压升高主要见于对盐敏感的人群
      • 钾摄入量
        • 与血压量负相关
      • 高蛋白摄入
        • 属于升高血压的因素
      • 脂肪酸
        • 饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/ 多不饱和脂肪酸比值较高属于升高血压的因素
      • 饮酒量
        • 饮酒量与血压水平线性相关, 尤其与收缩压相关性更强
      • 叶酸
        • 我国人群普遍缺乏叶酸，导致血浆同型半胱氨酸水平增高，与高血压正相关
      • 精神应激
        • 城市脑力劳动者、精神高度紧张的从业者、长期生活在噪声环境中的人群患高血压概率大
      • 吸烟
        • 可使交感神经未梢释放去甲肾上腺素而使血压升高
    • 3. 其他因素
      • 体重增加、肥胖是高血压的重要危险因素。长期服用避孕药的妇女容易出现血压升高。
  • 五、发病机制
    • 神经机制
      • 去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、神经肽Y、5-经色胶、血管加压素、脑啡肽、脑钠肽和中枢肾素-血管紧张素系统，最终使交感神经系统活性亢进，血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强，导致血压增高
    • 肾脏机制
      • 各种原因引起肾性水、钠潴留，通过肾脏机制导致高血压
    • 激素机制
      • 通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使血压增高
    • 血管机制
      • 大动脉、小动脉结构和功能的变化在高血压发病中发挥着重要作用
    • 胰岛素抵抗
      • ①50%的原发性高血压惠者存在不同程度的胰岛素抵抗；
      • ②胰岛素抵抗可造成继发性高胰岛素血症,使肾脏水钠重吸收增强，交感神经系统活性亢进，动脉弹性减退，从而使血压升高
  • 六、病 理
    • 心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官，早期可无明显病理改变。⻓期高血压引起的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大。而全身小动脉病变则主要是壁/腔比值增加和管腔内径缩小，导致重要 靶器官如心、脑、肾组织缺血。目前认为，血管内皮功能障碍是高血压最早、最重要的血管损害。
    • 1. 心脏
      • 高血压性心脏病
        • ⻓期压力负荷增高，儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ→心肌细胞肥大、间质纤维化→左心室肥厚、扩张
      • 心内膜下心肌缺血
        • 左心室肥厚可使冠脉血流储备下降→心内膜下心肌缺血
    • 2. 脑
      • 脑出血
        • ⻓期高血压→脑血管缺血与变性→微动脉瘤→破裂导致脑出血
      • 脑梗死
        • 高血压→脑动脉粥样硬化，粥样斑块破裂可并发脑血栓形成→脑小动脉闭塞性病变→腔隙性脑梗死
    • 3. 肾脏
      • ⻓期持续高血压可使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩、肾动脉硬化，导致肾实质缺血、肾单位不断减少。恶性高血压可导致人球小动脉，小叶间动脉发生增殖性内膜炎及纤维素样坏死，可在短期内出现肾衰竭
    • 4. 视网膜
      • 视网膜小动脉早期发生痉挛，随着病程进展出现硬化。血压急骤升高可引起视网膜渗出和出血。
  • 七、临床表现
    • 1. 一般表现
      • 常⻅症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等;还包括受累器官出现的表现。典型高血压头痛是在血压下降到正常后，头痛消失。
    • 2. 急进性高血压、恶性高血压、 高血压脑病、高血压危象的表现
      • 急进型高血压即 恶性高血压
        • ①恶性高血压，发病急，多见中、⻘年，舒张压≥130mmHg眼底Ⅳ级改变（出血、渗出、视盘水肿），病程进展迅速，肾功能损伤明显，多数短期内肾功能不全(蛋白尿、血尿）可有心、脑功能障碍；（速记：小“3”凶“恶”，搞的“肾”功能不好)
        • ② 首选药物:硝普钠
      • 高血压脑病
        • ①血压超过了脑血管的调节能力，导致脑灌注过多形成脑水肿，表现为严重头痛、呕吐、视物不清、抽搐、昏迷
        • ②首选药物:硝普钠
        • （速记：如果表现仅仅是脑部的表现，则是高血压脑病)
      • 高血压危象
        • 常发生于突然停药后，由于小动脉强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危及症状;常以收缩压升高为主，时间较短暂，控制血压后易好转，但易复发
    • 3. 体征
      • (1)常⻅血管杂音部位：颈部、背部两侧肋脊⻆、上腹部脐两侧、腰部肋脊⻆处。
      • (2)心脏听诊：可有主动脉辦区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。
      • (3)体征提示继发性高血压：如腰部肿块提示多囊肾或嗜铬细胞瘤;股动脉搏动延迟出现或缺如， 如下肢血压明显低于上肢，提示主动脉缩窄，向心性肥胖、紫纹和多毛，提示皮质醇增多症。
  • 八、检 查
    • 1. 基本项目
      • 血液生化(钾、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、HDL、LDL、尿酸、肌酐)、血常规、尿液分析(蛋白、糖、尿沉渣镜检)、心电图。
    • 2. 推荐项目
      • 24小时血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后2小时血糖、血同型半胱氨酸、尿蛋白定量、眼底检查、胸片、脉搏波传导速度、踝臂血压指数等。
    • 3. 选择项目
      • 对疑有继发性高血压者，可以分别选择下列检查血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺等。
  • 九、诊 断
    • 高血压诊断主要依据诊室测量的血压值。测量安静休息坐位时的上臂肱动脉血压，一般需非同日测量3次血压值收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥ 90mmHg可诊断为高血压。但应注意:
      • ①若惠者既往有高血压史，正在使用降压药物，即使血压正常, 也应诊断为高血压。
      • ②如疑似直立性低血压的患者，还应测量平卧位和站立位血压。
      • ③是否为高血压, 不能仅凭1 次或2 次诊室血压测量值进行判断，需要进一步观察血压变化和总体水平。
  • 十、治 疗
    • 1. 目的
      • 最终目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。
    • 2. 生活方式千预
      • 适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。
      • 减轻体重
        • 尽可能将体重指数(BMI)控制在<24kg/m²
      • 减少钠盐摄入
        • 每人每天⻝盐量不宜超过6g
      • 补充钾盐
        • 每人每日吃新鲜蔬菜400~500g，喝牛奶500ml，可补钾1000mg
      • 减少脂肪摄入
        • 膳⻝中脂肪量应控制在总热量的25%以下
      • 戒烟限酒
        • 饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇
      • 增加运动
        • 运动有利于诚轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节适应能力
    • 3. 需要降压药物治疗的人群
      • 一般治疗
        • 收缩压下降10~20mmHg或舒张压下降5~6mmHg，3~5年内脑卒中、冠心病与脑血管病死亡率事件分别诚少38 %、16%与20%
      • 需要降压药物治疗的人群
        • ①高血压>160/100mmHg(2级及2级以上的高血压)；
        • ②高血压合并糖尿病,或已有其他靶器官损害和并发症；
        • ③血压持缕升高，改善生活方式后仍未获得有效的控制者
    • 4. 血压控制目标值
      • 一般人群
        • 主张血压控制在<140/90mmHg
      • 糖尿病、设性肾病、心力衰竭或 病情稳定的冠心病合并高血压惠者
        • 血压控制目标<130/80mmHg
      • 老年人收缩期高血压
        • ①收缩压控制在150mmHg 以下:
        • ②如果能够耐受可降至140mmHg
    • 5. 主要降压药物
      • (1)药物的主要分类
        • 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):卡托普利
        • 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB):氯沙坦
        • β受体阻滞剂(β-R):美托洛尔
        • 钙通道阻滞剂(CCB):硝苯地平
        • 利尿剂(diuretics):氢氯噻嗪
      • (2)用药原则（这里可以出多选题）
        • ①小剂量:开始初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，根据需要逐步增加剂量。
        • ②优先选择:⻓效制剂尽可能使用每天给药1次但能持续24小时降压的⻓效药物，从而有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效地预防心脑血管并发症。
        • ③联合用药:可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗效果不满意时，可以采用两种或两种以上降压药物联合治疗。
        • ④个体化:根据惠者具体情况、药物有效性和耐受性、经济条件及个人意愿，选择适合患者的降压药药物。
      • (3)各种降压药物的适应证及禁忌证
        • ①血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。
          • 适应证
            • ①高血压+糖尿病;(ACEI不影响血糖，高血压合并糖尿病的首选药物是:ACEI）
            • ②高血压+心肌重构; (ACEI可改着心肌重构，保护心肌)
            • ③高血压+尿蛋白(+); (ACEI 可减少尿蛋白，保护肾脏)
          • 禁忌证
            • ①“两肾”:肾功能不全(肌酐值≥265μmol/L)，肾动脉狭窄；
            • ②妊娠(可导致胎儿畸形)，高血钾(有轻度保钾作用) ；
            • ③ 刺激性干咳 (因为此副作用，所以开发了ARB类药物)
        • ②血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB) 。
          • 适应证
            • 同ACEI 类药物，只是没有ARB类药物
          • 禁忌证
            • 同ACEI 类药物
        • ③受体阻滞剂(β-R)。
          • 适应证
            • ①高血压 +心率快(β受体阻滞剂可减慢心率)
            • ②高血压+心绞痛(β受体阳滞剂减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心绞痛)
          • 禁忌证
            • ①支气管哮喘；(哮喘的药物治疗是：β受体激动剂，沙丁胺醇等）
            • ②心动过缓、房室传导阻滞、病态窦房结综合征(本来心率就慢用了更慢）
        • ④钙通道阻滞剂(CCB)。
          • 适应证
            • 老年人单纯性收缩期高血压合并冠心病、糖尿病、外周血管病者
          • 禁忌证
            • ①二氢吡啶类(硝苯地平)：可引起反射性交感活性增强，致心率增快；
            • ②非二氢吡啶类(维拉帕米)抑制心肌收缩和传导功能心力表竭、突房结功能低下(如病窦)、心脏传导阻滞(房室传导阻滞)者禁用
        • ⑤利尿剂。
          • 适应证
            • 轻中度高血压；单纯性收缩期高血压；老年人高血压
          • 禁忌证
            • ①呋塞米(速尿):电解质紊乱，即低钾血症；
            • ②膝嗪类：糖尿病、胆固醇高血脂者不宜用(升血脂、升血糖)；
            • ③高尿酸血症:痛⻛者禁用(噻嗪类)
  • 十一、并发症
    • 脑血管病
      • 包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作等
    • 心力衰竭和冠心病
      • 长期高血压可导致心力衰竭及冠心病
    • 慢性肾衰竭
      • 长期高血压导致肾功能损伤，导致肾功能衰竭
    • 主动脉夹层
      • 长期高血压导致主动脉损伤，出现主动脉夹层等
  • 十二、特殊类型高血压处理
    • 1. 老年高血压
      • ①老年高血压的特点是收缩压增高，舒张压下降，脉压增大；血压波动大，容易出现体位性低血压及 餐后低血压；血压昼夜节律异常，白大衣高血压和假性高血压相对常⻅。
      • ②老年高血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下；对于80岁以上的老年高血压降压目标值为<150/90mmHg。
      • ③老年高血压降压治疗强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压。
      • ④在能耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标，应避免过快降压。
      • ⑤CCB、ACEI、ARB、利尿剂等均可选用。
    • 2. 儿童⻘少年高血压
      • ①儿童⻘少年高血压以原发性高血压为主，左心室肥厚是最常⻅的靶器官受累。儿童⻘少年血压明显升高者，多为继发性高血压，以肾性高血压最多⻅。
      • ②绝大多数儿童⻘少年高血压患者通过非药物治疗即可达到血压控制目标，若生活方式治疗无效， 出现高血压症状、靶器官损害，合并糖尿病、继发性高血压等，应考虑药物治疗。
      • ③ACEI、ARB、CCB为首选的儿科抗高血压药物。
    • 3. 顽固性高血压
      • 顽固性高血压或难治性高血压是指尽管使用了三种以上合适剂量的降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平。其主要原因为假性难治性高血压、生活方式未获得有效改善、降压治疗方案不合理、其他药物干扰降压作用、容量超负荷、胰岛素抵抗、继发性高血压等。
    • 4. 高血压急症
      • (1)高血压急症
        • 指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然明显升高(一般超过180/120mmHg)，伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎等。
      • (2)治疗原则
        • ①及时降压:应选择适宜有效的降压药物，静脉滴注给药。若情况允许，应及早开始口服降压药物治疔。
        • ②逐步控制性降压:初始阶段(数分钟至1小时内)血压控制的目标为平均动脉压的降幅不超过治疗前水平的25%；在随后的2~6小时内将血压降至安全水平(160/100mmHg左右)；如果可以耐受，临床情况稳定，在随后24~48小时逐步降至正常水平。
        • ③合理选择降压药:用于高血压急症的药物，要求起效迅速，短时间内达到最大作用；作用持续时间短，停药后作用消失较快；不良反应较小。
        • ④避免使用的药物:高血压急症禁止使用利血平, 因肌内注射后降压作用缓慢，如果短期内反复注射可导致难以预测的蓄积效应，发生严重低血压；治疗开始时不宜使用强力的利尿药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过重。
        • 硝普钠
          • （机制）扩张动静脉，降低前后负荷
            • （适应证）高血压急症
        • 硝酸甘油
          • （机制）扩张静脉， 选择性扩张冠状动脉和大动脉
            • （适应证）急性心力衰竭； 急性冠脉综合征时高血压急症
        • 尼卡地平
          • （机制）二氢吡啶类钙通道阻滞剂
            • （适应证）高血压危象； 急性脑血管病时高血压急症
        • 垃贝洛尔
          • （机制）α+β受体阻滞剂
            • （适应证）妊娠、肾衰时高血压急症
      • 高血压首选药物及禁忌证
        • （适应证）（首选和禁忌药物）（速记）
        • 糖尿病+高血压
          • ACEI
            • ACEI 对血糖不影响
        • 尿蛋白+高血压
          • ACEI
            • ACEI 会減少尿蛋白
        • 心室重构 +高 血 压
          • ACEI
            • ACEI会改着心室重构
        • 肌酐≥265μmol/L+高血压
          • ACEI
            • ACEI类药物会加重肾功能损伤
        • 高血钾+高血压
          • 呋塞米
            • 最常⻅不良反应是低血钾
        • 低血钾十高血压
          • 螺内酯
            • 高血钾禁用
        • 心率快+高血压
          • ①首选:β受体阻滞剂； ②其次:维拉帕米
            • β受体阻滞剂减慢心率
        • 心率慢+高血压
          • ①禁用:β受体阻滞剂； ②其次:维拉帕米
            • β受体阻滞剂减慢心率
        • 支气管哮喘+高血压
          • 禁用:β受体阻滞剂
            • 美托洛尔
        • 痛⻛+高血压
          • 禁用:氢氯噻嗪
            • “塞”外“⻛”大
• 继发性高血压
  • 一、肾实质性高血压
    • 病因
      • ①最常⻅的继发性高血压是肾实质性高血压
      • ②常⻅疾病:慢性肾小球肾炎、糖尿病特病、慢性肾盂肾炎等肾脏病变引起的高血压
    • 临床表现
      • 原发疾病表现+高血压
    • 检 查
      • 检查肾功能，肌酐等
    • 治 疗
      • ACEI或ARB有利于减少蛋白尿, 延缓肾功能恶化
  • 二、肾血管性高血压
    • 病 因
      • 由于肾血管狭窄，导致肾脏缺血，激活RAAS
    • 临床表现
      • 进展迅速或突然加重的高血压，上腹部或背部肋脊⻆处可闻及血管杂音
    • 检 查
      • 肾动脉造影可确诊
    • 治 疗
      • 经皮肾动脉成形术及手术和药物治疗
  • 三、主动脉缩窄
    • 病 因
      • 多数为先天性，少数是多发性大动脉炎所致
    • 临床表现
      • 上臂血压增高，而下肢血压不高或降低
    • 体 征
      • 肩胛间区、胸⻣旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，腹部血管杂音
    • 检 查
      • 主动脉造影可确诊此病
    • 治 疗
      • 主要采用介入扩张支架植人或血管手术方法
  • 四、原发性醛固酮增多症
    • 病 因
      • 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致(保钠排钾)
    • 临床表现
      • 高血压+低血钾
    • 检 查
      • 低血钾(代谢性碱中毒)、高血钠、血浆肾素活性降低、血尿醛固酮增多、醛固酮/肾素活性增大
    • 治 疗
      • ①首选药物治疗:螺内酯;(利尿刻的作用保钾排钠)
      • ②肾上腺皮质腺瘤或癌肿:最好的治疗方法是手术切除
  • 五、皮质醇增多症(库欣综合征)
    • 机 制
      • ACTH分巡过多导致肾上腺皮质增生或肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多，水钠诸留升高血压
    • 临床表现
      • 高血压、向心性肥胖、满月脸、多血质、皮肤紫纹、血糖增高等
    • 检 查
      • ①24小时尿中17-羟和17-酮类固醇增多；
      • ②小地塞米松抑制试验可确诊
    • 治 疗
      • 手术、放射和药物方法
  • 六、嗜铬细胞瘤
    • 机 制
      • 肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胶(收缩血管)
    • 临床表现
      • 阵发性血压升高件心动过速、头痛、出汗、面色苍白
    • 检 查
      • 血或尿儿茶酚胺或其代谢产物3-甲氧基-4-经基苦杏仁酸(VMA)显著升高
    • 治 疗
      • 手术前选择α和β受体拮抗剂联合降压治疗；手术切除效果好