心力衰竭HF(1)

心力衰竭心脏结构和功能性疾病； 导致心室充盈和（或）射血功能受损； 心排血量不能满足组织代谢需要； 肺循环、体循环淤血，组织器官血液灌注不足； 表现：呼吸困难、体力活动受限、体液潴留。

心力衰竭HF

• 心力衰竭总论
  • 定义
    • 心力衰竭心脏结构和功能性疾病； 导致心室充盈和（或）射血功能受损； 心排血量不能满足组织代谢需要； 肺循环、体循环淤血，组织器官血液灌注不足； 表现：呼吸困难、体力活动受限、体液潴留。
  • 类型
    • 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭
    • 急性心力衰竭 慢性心力衰竭
    • 射血分数降低性心衰 （HFrEF） 左室射血分数（LVEF）＜40％ 射血分数保留性心衰 （HFpEF） LVEF≥50％ 中间范围射血分数心衰（HFmrEF） 40％＜LVEF≤49％
  • 病因
    • 基本病因
      • 心肌损害
        • 原发性心肌损害
          • 例： 冠状动脉疾病所致病变（心肌梗死等） 炎症和免疫性心肌损害 （心肌炎，扩张性心肌病） 遗传性心肌病 （肥厚性心肌病）
        • 继发性心肌损害 例： 内分泌代谢性疾病 （糖尿病，甲状腺疾病）
      • 心脏负荷过重
        • 压力负荷（后负荷）过重 例：高血压，主动脉瓣狭窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄等。
        • 容量负荷（前负荷）过重 例： 心脏瓣膜关闭不全；左、右心或动、静脉分流性先天性心脏病； 伴有全身循环血量增多的疾病，如慢性贫血，甲亢等。
      • 心室负荷不足
        • 例：狭窄性心包炎，二尖瓣狭窄等。
    • 诱因
      • 感染
        • 呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。
      • 心率失常
        • 房颤是最常见的诱因，其他类型的快速型心律失常及严重缓慢型心律失常也可诱发。
      • 血容量增加
        • 钠盐摄入过多，静脉输液过多，过快。
      • 过度体力劳动或情绪激动
        • 妊娠后期，及分娩过程，暴怒等。
      • 治疗不当
        • 降压药或利尿药使用不当等。
      • 原有心脏病变加重或并发其他疾病
  • 病理生理
    • Frank-Starling机制
      • 增加心脏前负荷，回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及心脏做功量，但同时也导致心室舒张末压力增高，心房压，静脉压随之升高，达到一定程度时可出现肺循环和（或）体循环静脉淤血。
    • 神经体液机制
      • 交感神经兴奋性增强
        • NE（去甲肾）水平升高，一方面提高心肌收缩力，增加心排血量，另一方面增加了心脏的耗氧量，且NE对心肌细胞有直接毒性作用，参与心室重构。
        • 促进心律失常
      • RRAS激活
        • 增加心肌收缩力，收缩周围血管维持血压，调节血液再分配； 促进醛固酮分泌，加强水钠潴留，以增加体液量和心脏前负荷，在疾病前期起代偿作用。
        • 参与心室和血管重构。
      • 其他体液因子的改变
        • 精氨酸加压素AVP
          • 又称抗利尿激素，具有抗利尿和收缩周围血管的作用。
        • 利钠肽类
          • 分为心钠肽ANP，脑钠肽BNP, C型利钠肽CNP三种。
            • ANP可扩张血管，利尿排钠, BNP对心室充盈压具负反馈调节。
    • 心室重塑
      • 是心力衰竭发生发展的基本病理机制。
        • 心衰→心肌能量供应不足，利用障碍→心肌细胞坏死数量减少，纤维化 →心肌收缩力，顺应力下降→心室重塑
• 急性心力衰竭AHF
  • 指心力衰竭急性发作和（或)加重的一种临床综合征，可表现为急性心发或慢性心衰急性失代偿。
  • 类型
    • 临床分类
      • 急性左心衰
        • 例：急性冠状综合征，急性重症心肌炎
      • 急性右心衰
        • 例：右心室梗死，急性大面积肺栓塞。
    • 严重程度分类
      • killip分级（评价心梗时心力衰竭的严重程度）
        • I级
          • 无心力衰竭的临床症状与体征
        • II级
          • 有心力衰竭的临床症状与体征，肺部有湿啰音，＜50％肺野
        • III级
          • 急性肺水肿，全肺大小、干、湿啰音
        • IV级
          • 心源性休克
  • 临床表现
    • 突发严重呼吸困难
      • 强迫坐位
    • 咳嗽
      • 粉红色泡沫痰
    • 血压变化
      • 可持续下降直至休克
        • 心源性休克
    • 听诊
      • 听诊时两肺满布湿罗音和肠鸣音，心尖部第一心音减弱，心率快， 同时有舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。
  • 诊断与鉴别诊断
    • 根据典型症状与体征作出诊断。
      • BNP阴性者可排除急性心力衰竭诊断
  • 治疗
    • 一般处理
      • 体位
        • 半卧位或端坐位，双腿下垂，减少静脉回流
      • 吸氧
        • 高流量鼻管给氧
      • 救治准备
        • 静脉通路开放
      • 出入量管理
    • 药物治疗
      • 镇静
        • 吗啡3～5mg静脉注射
      • 快速利尿
        • 呋噻米20~40mg静脉注射
          • 除利尿作用外，还可扩张静脉，利于肺水肿的缓解
      • 氨茶碱
        • 支气管解痉，增强心肌收缩，扩张外周血管
      • 洋地黄类药物
        • 首剂0.4～0.8mg
    • 血管活性药物
      • 血管扩张剂
        • 硝普钠
          • 动静脉血管扩张剂
        • 硝酸酯类
          • 扩张小静脉
        • a受体拮抗剂
          • 扩张血管（对静脉的作用大于动脉）
        • 人重组脑肽（rhBNP）
          • 扩张动静脉
      • 正性肌力药物
        • 左西孟旦
          • 用于治疗难治性心衰
      • 血管收缩剂
        • 去甲肾上腺素
          • 多用于正性肌力药物无明显改善的心源性休克
    • 非药物治疗
      • 机械通气
      • 连续性肾脏替代治疗CRRT
      • 机械辅助循环支持装置
    • 病因治疗
      • 根据条件适时对诱因及基本病因进行治疗。
• 慢性心力衰竭CHF
  • 是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因。
  • 临床表现
    • 左心衰竭
      • 以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现。
      • 症状
        • 不同程度的呼吸困难
          • 劳力性呼吸困难
            • 首发症状
          • 端坐呼吸
          • 夜间阵发性呼吸困难
          • 急性肺水肿
            • 严重者可出现“心源性哮喘”
        • 咳嗽
        • 乏力，疲倦，运动耐量减低
        • 少尿及肾功能损害症状
      • 体征
        • 肺部湿性啰音
          • 一般在两肺底较多且对称
        • 心脏体征
          • 基础心脏病体征
          • 心脏扩大
          • 相对性Mi杂音
          • P2亢进
          • 舒张期奔马律
    • 右心衰竭
      • 以体循环淤血为主要表现。
      • 症状
        • 消化道症状
          • 恶心，呕吐等
        • 劳力性呼吸困难
      • 体征
        • 水肿
          • 始于身体低重部位的对称性凹陷性水肿，也可表现为胸腔积液
        • 颈静脉征
          • 肝颈静脉反流征阳性
            • 具特征性
        • 肝大
          • 持续性右心衰可致心源性肝硬化。
        • 心脏体征
          • 基础心脏病体征
          • 相对性Ti杂音
          • 右心室扩大，剑突下触及心搏动
  • 分期与分级
    • 采用美国纽约心脏病学会（NYHA）的新功能分级方法。
    • I级
      • 患者日常生活不受限制
    • II级
      • 患者体力活动轻度受限
    • III级
      • 患者体力活动明显受限
    • IV级
      • 患者不能从事任何体力活动
  • 辅助检查
    • 实验室检查
      • 利钠肽
        • 临床常用BNP
          • 未经治疗者BNP正常可排除心衰诊断，已接受治疗者BNP升高提示预后差
      • 肌钙蛋白
        • 升高可提示急性冠状动脉综合征
      • 常规检查
        • 血常规，尿常规，肝肾功能，血糖，血脂，电解质等
    • 心电图
    • 影像学检查
      • 超声心电图
      • X线检查
      • 心脏磁共振
      • 冠状动脉造影
      • 放射性核素检测
    • 有创性血流动力学检查
      • 直接反映左心功能
        • 肺毛细血管楔压（PCWP）
    • 心-肺运动试验
      • 最大耗氧量VO2max 心功能正常时应＞20
  • 诊断与鉴别诊断
    • 诊断
      • 综合病史，症状，体征及辅助检查做出诊断
    • 鉴别诊断
      • 支气管哮喘
        • 常见于青少年，有过敏史，发作时可闻及双肺湿罗音
      • 心包积液，缩窄性心包炎
      • 肝硬化腹腔积液伴下肢水肿
  • 治疗
    • 治疗目标
      • 缓解临床症状，提高生活质量，改善长期预后，降低病死率
    • 一般治疗
      • 生活方式管理
        • 病人教育，体重管理，饮食管理
      • 休息与活动
        • 长期卧床易发生深静脉血栓，甚至肺栓塞，也易患坠积性肺炎，压疮等
      • 病因治疗
        • 对可能导致心功能损害的疾病如高血压，糖尿病等在早期进行治疗
    • 药物治疗
      • 强心 扩血管 利尿 防重构
      • 利尿剂
        • 改善症状的基石
        • 袢利尿剂
          • 呋塞米
            • 作用于髓袢升支粗段，排纳排钾
        • 噻嗪类利尿剂
          • 氢氯噻臻
            • 作用于肾远曲小管近端和髓袢升支远端，抑制钠的重吸收
        • 保钾利尿药
          • 螺内酯
        • AVP受体拮抗剂
          • 托伐普坦：不增加排钠
      • RAAS抑制剂
        • 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI
          • 药理作用
            • 通过抑制ACE减少血管紧张素II的生成，从而抑制RAAS
            • 通过抑制缓激肽降解，继而增强缓激肽活性及缓激肽介导的前列腺素生成， 发挥扩血管作用，改善血流动力学
            • 通过降低心衰病人神经-体液代偿机制的不利影响，改善心室重塑
          • 副作用
            • 低血压，肾功能-过性恶化，高血钾，干咳和血管性水肿等。
        • 血管紧张素受体拮抗剂ARB
        • 醛固酮受体拮抗剂
          • 可改善心衰的远期预后
        • 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂ARNI
          • 沙库巴曲
        • 肾素抑制剂
          • 阿利吉仑
      • β受体抑制剂
        • 具有负性心肌力作用，比索洛尔，美托洛尔可以上调心肌β受体的数量
      • 正性肌力药物
        • 洋地黄类药物
          • 通过抑制NA-K-ATP酶发挥药理作用
            • 正性肌力作用
              • 升高细胞内钙离子浓度而增强心肌收缩力。
            • 电生理作用
            • 迷走神经兴奋作用
          • 常用制剂
            • 地高辛，毛花苷丙，毒毛花苷k
          • 适应症与禁忌症
            • 伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭是应用洋地黄的最佳指征
            • 对代谢异常引起的高排血量心衰，如贫血性心脏病，甲亢及心肌炎等，洋地黄治疗效果欠佳。
          • 洋地黄中毒
            • 心肌缺血，缺氧及低血钾，低血镁，甲状腺功能减退，肾功能不全的情况下更易出现
            • 特征性表现
              • 心律失常，胃肠道反应，神经系统症状
            • 救治
              • 立即停药；对快速性心律失常者采用静脉补钾
        • 非洋地黄类正性肌力药
          • β受体兴奋剂
            • 多巴胺，多巴酚丁胺
          • 磷酸二酯酶抑制剂
      • 伊伐布雷定
      • 扩血管药物
    • 非药物治疗
      • 心脏再同步化治疗CRT
      • 植入型心律转复除颤器ICD
      • 左室辅助装置
      • 心脏移植
    • HFpEF的治疗
      • 积极寻找并治疗基础病因
      • 降低肺静脉压
      • β受体阻滞剂
      • 钙通道拮抗剂
      • ACEI/ARB
• 浮动主题
• 浮动主题

心力衰竭HF

• 心力衰竭总论
  • 定义
    • 心力衰竭心脏结构和功能性疾病； 导致心室充盈和（或）射血功能受损； 心排血量不能满足组织代谢需要； 肺循环、体循环淤血，组织器官血液灌注不足； 表现：呼吸困难、体力活动受限、体液潴留。
  • 类型
    • 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭
    • 急性心力衰竭 慢性心力衰竭
    • 射血分数降低性心衰 （HFrEF） 左室射血分数（LVEF）＜40％ 射血分数保留性心衰 （HFpEF） LVEF≥50％ 中间范围射血分数心衰（HFmrEF） 40％＜LVEF≤49％
  • 病因
    • 基本病因
      • 心肌损害
        • 原发性心肌损害
          • 例： 冠状动脉疾病所致病变（心肌梗死等） 炎症和免疫性心肌损害 （心肌炎，扩张性心肌病） 遗传性心肌病 （肥厚性心肌病）
        • 继发性心肌损害 例： 内分泌代谢性疾病 （糖尿病，甲状腺疾病）
      • 心脏负荷过重
        • 压力负荷（后负荷）过重 例：高血压，主动脉瓣狭窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄等。
        • 容量负荷（前负荷）过重 例： 心脏瓣膜关闭不全；左、右心或动、静脉分流性先天性心脏病； 伴有全身循环血量增多的疾病，如慢性贫血，甲亢等。
      • 心室负荷不足
        • 例：狭窄性心包炎，二尖瓣狭窄等。
    • 诱因
      • 感染
        • 呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。
      • 心率失常
        • 房颤是最常见的诱因，其他类型的快速型心律失常及严重缓慢型心律失常也可诱发。
      • 血容量增加
        • 钠盐摄入过多，静脉输液过多，过快。
      • 过度体力劳动或情绪激动
        • 妊娠后期，及分娩过程，暴怒等。
      • 治疗不当
        • 降压药或利尿药使用不当等。
      • 原有心脏病变加重或并发其他疾病
  • 病理生理
    • Frank-Starling机制
      • 增加心脏前负荷，回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及心脏做功量，但同时也导致心室舒张末压力增高，心房压，静脉压随之升高，达到一定程度时可出现肺循环和（或）体循环静脉淤血。
    • 神经体液机制
      • 交感神经兴奋性增强
        • NE（去甲肾）水平升高，一方面提高心肌收缩力，增加心排血量，另一方面增加了心脏的耗氧量，且NE对心肌细胞有直接毒性作用，参与心室重构。
        • 促进心律失常
      • RRAS激活
        • 增加心肌收缩力，收缩周围血管维持血压，调节血液再分配； 促进醛固酮分泌，加强水钠潴留，以增加体液量和心脏前负荷，在疾病前期起代偿作用。
        • 参与心室和血管重构。
      • 其他体液因子的改变
        • 精氨酸加压素AVP
          • 又称抗利尿激素，具有抗利尿和收缩周围血管的作用。
        • 利钠肽类
          • 分为心钠肽ANP，脑钠肽BNP, C型利钠肽CNP三种。
            • ANP可扩张血管，利尿排钠, BNP对心室充盈压具负反馈调节。
    • 心室重塑
      • 是心力衰竭发生发展的基本病理机制。
        • 心衰→心肌能量供应不足，利用障碍→心肌细胞坏死数量减少，纤维化 →心肌收缩力，顺应力下降→心室重塑
• 急性心力衰竭AHF
  • 指心力衰竭急性发作和（或)加重的一种临床综合征，可表现为急性心发或慢性心衰急性失代偿。
  • 类型
    • 临床分类
      • 急性左心衰
        • 例：急性冠状综合征，急性重症心肌炎
      • 急性右心衰
        • 例：右心室梗死，急性大面积肺栓塞。
    • 严重程度分类
      • killip分级（评价心梗时心力衰竭的严重程度）
        • I级
          • 无心力衰竭的临床症状与体征
        • II级
          • 有心力衰竭的临床症状与体征，肺部有湿啰音，＜50％肺野
        • III级
          • 急性肺水肿，全肺大小、干、湿啰音
        • IV级
          • 心源性休克
  • 临床表现
    • 突发严重呼吸困难
      • 强迫坐位
    • 咳嗽
      • 粉红色泡沫痰
    • 血压变化
      • 可持续下降直至休克
        • 心源性休克
    • 听诊
      • 听诊时两肺满布湿罗音和肠鸣音，心尖部第一心音减弱，心率快， 同时有舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。
  • 诊断与鉴别诊断
    • 根据典型症状与体征作出诊断。
      • BNP阴性者可排除急性心力衰竭诊断
  • 治疗
    • 一般处理
      • 体位
        • 半卧位或端坐位，双腿下垂，减少静脉回流
      • 吸氧
        • 高流量鼻管给氧
      • 救治准备
        • 静脉通路开放
      • 出入量管理
    • 药物治疗
      • 镇静
        • 吗啡3～5mg静脉注射
      • 快速利尿
        • 呋噻米20~40mg静脉注射
          • 除利尿作用外，还可扩张静脉，利于肺水肿的缓解
      • 氨茶碱
        • 支气管解痉，增强心肌收缩，扩张外周血管
      • 洋地黄类药物
        • 首剂0.4～0.8mg
    • 血管活性药物
      • 血管扩张剂
        • 硝普钠
          • 动静脉血管扩张剂
        • 硝酸酯类
          • 扩张小静脉
        • a受体拮抗剂
          • 扩张血管（对静脉的作用大于动脉）
        • 人重组脑肽（rhBNP）
          • 扩张动静脉
      • 正性肌力药物
        • 左西孟旦
          • 用于治疗难治性心衰
      • 血管收缩剂
        • 去甲肾上腺素
          • 多用于正性肌力药物无明显改善的心源性休克
    • 非药物治疗
      • 机械通气
      • 连续性肾脏替代治疗CRRT
      • 机械辅助循环支持装置
    • 病因治疗
      • 根据条件适时对诱因及基本病因进行治疗。
• 慢性心力衰竭CHF
  • 是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因。
  • 临床表现
    • 左心衰竭
      • 以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现。
      • 症状
        • 不同程度的呼吸困难
          • 劳力性呼吸困难
            • 首发症状
          • 端坐呼吸
          • 夜间阵发性呼吸困难
          • 急性肺水肿
            • 严重者可出现“心源性哮喘”
        • 咳嗽
        • 乏力，疲倦，运动耐量减低
        • 少尿及肾功能损害症状
      • 体征
        • 肺部湿性啰音
          • 一般在两肺底较多且对称
        • 心脏体征
          • 基础心脏病体征
          • 心脏扩大
          • 相对性Mi杂音
          • P2亢进
          • 舒张期奔马律
    • 右心衰竭
      • 以体循环淤血为主要表现。
      • 症状
        • 消化道症状
          • 恶心，呕吐等
        • 劳力性呼吸困难
      • 体征
        • 水肿
          • 始于身体低重部位的对称性凹陷性水肿，也可表现为胸腔积液
        • 颈静脉征
          • 肝颈静脉反流征阳性
            • 具特征性
        • 肝大
          • 持续性右心衰可致心源性肝硬化。
        • 心脏体征
          • 基础心脏病体征
          • 相对性Ti杂音
          • 右心室扩大，剑突下触及心搏动
  • 分期与分级
    • 采用美国纽约心脏病学会（NYHA）的新功能分级方法。
    • I级
      • 患者日常生活不受限制
    • II级
      • 患者体力活动轻度受限
    • III级
      • 患者体力活动明显受限
    • IV级
      • 患者不能从事任何体力活动
  • 辅助检查
    • 实验室检查
      • 利钠肽
        • 临床常用BNP
          • 未经治疗者BNP正常可排除心衰诊断，已接受治疗者BNP升高提示预后差
      • 肌钙蛋白
        • 升高可提示急性冠状动脉综合征
      • 常规检查
        • 血常规，尿常规，肝肾功能，血糖，血脂，电解质等
    • 心电图
    • 影像学检查
      • 超声心电图
      • X线检查
      • 心脏磁共振
      • 冠状动脉造影
      • 放射性核素检测
    • 有创性血流动力学检查
      • 直接反映左心功能
        • 肺毛细血管楔压（PCWP）
    • 心-肺运动试验
      • 最大耗氧量VO2max 心功能正常时应＞20
  • 诊断与鉴别诊断
    • 诊断
      • 综合病史，症状，体征及辅助检查做出诊断
    • 鉴别诊断
      • 支气管哮喘
        • 常见于青少年，有过敏史，发作时可闻及双肺湿罗音
      • 心包积液，缩窄性心包炎
      • 肝硬化腹腔积液伴下肢水肿
  • 治疗
    • 治疗目标
      • 缓解临床症状，提高生活质量，改善长期预后，降低病死率
    • 一般治疗
      • 生活方式管理
        • 病人教育，体重管理，饮食管理
      • 休息与活动
        • 长期卧床易发生深静脉血栓，甚至肺栓塞，也易患坠积性肺炎，压疮等
      • 病因治疗
        • 对可能导致心功能损害的疾病如高血压，糖尿病等在早期进行治疗
    • 药物治疗
      • 强心 扩血管 利尿 防重构
      • 利尿剂
        • 改善症状的基石
        • 袢利尿剂
          • 呋塞米
            • 作用于髓袢升支粗段，排纳排钾
        • 噻嗪类利尿剂
          • 氢氯噻臻
            • 作用于肾远曲小管近端和髓袢升支远端，抑制钠的重吸收
        • 保钾利尿药
          • 螺内酯
        • AVP受体拮抗剂
          • 托伐普坦：不增加排钠
      • RAAS抑制剂
        • 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI
          • 药理作用
            • 通过抑制ACE减少血管紧张素II的生成，从而抑制RAAS
            • 通过抑制缓激肽降解，继而增强缓激肽活性及缓激肽介导的前列腺素生成， 发挥扩血管作用，改善血流动力学
            • 通过降低心衰病人神经-体液代偿机制的不利影响，改善心室重塑
          • 副作用
            • 低血压，肾功能-过性恶化，高血钾，干咳和血管性水肿等。
        • 血管紧张素受体拮抗剂ARB
        • 醛固酮受体拮抗剂
          • 可改善心衰的远期预后
        • 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂ARNI
          • 沙库巴曲
        • 肾素抑制剂
          • 阿利吉仑
      • β受体抑制剂
        • 具有负性心肌力作用，比索洛尔，美托洛尔可以上调心肌β受体的数量
      • 正性肌力药物
        • 洋地黄类药物
          • 通过抑制NA-K-ATP酶发挥药理作用
            • 正性肌力作用
              • 升高细胞内钙离子浓度而增强心肌收缩力。
            • 电生理作用
            • 迷走神经兴奋作用
          • 常用制剂
            • 地高辛，毛花苷丙，毒毛花苷k
          • 适应症与禁忌症
            • 伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭是应用洋地黄的最佳指征
            • 对代谢异常引起的高排血量心衰，如贫血性心脏病，甲亢及心肌炎等，洋地黄治疗效果欠佳。
          • 洋地黄中毒
            • 心肌缺血，缺氧及低血钾，低血镁，甲状腺功能减退，肾功能不全的情况下更易出现
            • 特征性表现
              • 心律失常，胃肠道反应，神经系统症状
            • 救治
              • 立即停药；对快速性心律失常者采用静脉补钾
        • 非洋地黄类正性肌力药
          • β受体兴奋剂
            • 多巴胺，多巴酚丁胺
          • 磷酸二酯酶抑制剂
      • 伊伐布雷定
      • 扩血管药物
    • 非药物治疗
      • 心脏再同步化治疗CRT
      • 植入型心律转复除颤器ICD
      • 左室辅助装置
      • 心脏移植
    • HFpEF的治疗
      • 积极寻找并治疗基础病因
      • 降低肺静脉压
      • β受体阻滞剂
      • 钙通道拮抗剂
      • ACEI/ARB
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