痹证病例讨论

痹证定义:外邪侵袭经络，气血闭阻不畅，引起关节、肢体等处出现酸、痛、麻、重及屈伸不利等症状，名为痹证。 本图以邱某为案例分析，女，72岁，2023年3月21日初诊。 主诉：左手指关节疼痛麻木半年余，加重2天。

病例讨论

• 引言
  • 痹证定义:外邪侵袭经络，气血闭阻不畅，引起关节、肢体等处出现酸、痛、麻、重及屈伸不利等症状，名为痹证。
• 中医诊断:痹证(骨痹) 证型:肝肾阴虚证
  • 辨病辨证依据:痹证日久不愈，关节疼痛麻木，肿大畸形，僵硬，疲劳加重；关节屈伸不利，肌肉瘦削，伴腰膝酸软，颈背疼痛，随天气变化加重，伴心烦口干，潮热汗出，失眠纳差。舌质淡红，苔薄白，脉细数。
• 鉴别诊断:痿病、筋伤、血痹
  • 痿病:痿病表现为肢体痿弱，羸瘦无力，行动艰难，甚至瘫软于床榻，但肢体关节多无疼痛；而痹证以筋骨、肌肉、关节酸痛、重着、屈伸不利为主要临床特点，有时也兼不仁或肿胀，但无瘫痿的表现。
  • 筋伤:各种外来暴力或者慢性劳损等原因造成筋的损伤，以筋脉拘急，关节疼痛而难以伸张为主症，每遇风、寒、湿等外邪侵袭，或跌仆、扭伤等原因诱发而急性发作时，疼痛症状往往十分明显。
  • 血痹:血痹乃气血不足，感受风邪，血行不畅，阳气痹阻，以肌肤局部麻木不仁为主症，治在疏风活血，益气养血，通阳行痹；痹证乃风寒湿邪痹阻肢体经脉筋骨之间，伤在气分，以肢体经络筋骨疼痛为主症，治以祛风散寒除湿，宣痹止痛。
• 病因病机:
  • 肝肾不足，筋骨脉失养。人入老年，肝肾亏损，肾主骨生髓，髓海空虚，骨失所充，故关节肿大畸形；肝主筋，筋脉失养，故关节僵硬，屈伸不利；精血不足，经脉失养，不荣则痛，血行不畅，故麻木不仁。腰为肾之府，肾精亏虚，故腰酸膝软，肾水不足以上济心火，故潮热，心烦，口干，失眠。舌质淡红，苔薄白，脉细数均为肝肾阴亏，内生虚热之象。
• 治疗:
  • 患者年老久痹，治宜补益肝肾为治疗要义，正如叶天士所言“虚人久痹宜养肝肾”。治疗以局部取穴合辩证取穴为取穴原则，主取肾、膀胱、脾经穴位，补先后天经气，培补固原，疏经理气，活络止痛。
  • 中药处方:独活寄生汤加减
    • 治法:培补肝肾、通络止痛
    • 用药:
      • 独活15g 羌活15g 桑寄生10g 防风20g 川芎15g 当归15g 芍药10g 薏苡仁15g 熟地20g 炙甘草5g
    • 服法:上方以水800ml煎至400ml,日一剂，分早晚两次温服。
    • 加减:疼痛以上肢关节为主，加威灵仙15g，姜黄15克;腰膝酸软，加续断15g，狗脊30g;低热心烦失眠，加生地15g，首乌10g。“久病多瘀”“久病入络”，待患者阴虚症状改善，可用虫类药如全蝎、地龙等血肉有情之品深入经络，攻剔痼结之瘀痰，加强通络止痛之效。
  • 针灸处方:以循径与患部穴为主，亦可采用阿是穴。可针灸并施或兼温针、拔罐等法。
    • 针刺取穴:
      • 局部选穴:
        • 肩部：肩髎、肩髃、肩臑。 肘臂：曲池、合谷、天井、外关、尺泽。 腕部：阳池、外关、阳溪、腕骨。
      • 辨证取穴:
        • 肾:涌泉、太溪、交信、肓俞
        • 膀胱:肾俞、小肠俞、魄户、志室
        • 脾:地机、三阴交
        • 肝:太冲、曲泉
    • 艾灸取穴:
      • 肾俞、关元、小肠俞、肝俞、脾肾、血海、足三里、商丘、阳陵泉。
  • 中医调护:避风寒、调情志、畅饮食。
• 小结
  • 大医孙思邈在《千金翼方·针灸》中所说：“若针而不灸，非良医也，针灸而不药，药而不灸，亦非良医也，知针知药，固是良医。”针、灸、药三者结合，方为良医，临床上单一疗法中病之皮毛，虽有疗效但却有局限性，常未能中病之根本，而不能快速解决患者病痛。医者应选用针灸、方药，或者其他方法联合应用，广收并蓄，中病根本，以提高临床疗效。