10.消化系统疾病

儿科执业医师，消化系统疾病，分享了小儿消化系统解剖生理特点、先天性肥厚性幽门狭窄、先天性巨结肠、小儿腹泻病的知识，快来看看吧！

10.消化系统疾病

• 小儿消化系统解剖生理特点
  • 3-个月生理性流涎
  • 胃呈水平状、贲松幽紧，易溢奶
  • 消化胰蛋白酶最先，最后是淀粉酶出现
  • 肠道生后数小时出现细菌
    • 母乳双歧杆菌为主
    • 人工喂养双歧杆菌、乳酸杆菌、大肠杆菌、肠球菌比例相当
  • 大便
    • 人乳喂养——黄色或金贵色，不臭，呈酸性
    • 人工喂养——淡黄色或灰黄色，干稠，呈中性或碱性
    • 混合喂养——较软，黄，添加淀粉臭味加重
• 先天性肥厚性幽门狭窄
  • 是由于幽门环肌肥厚，使幽门管腔狭窄而引起的上消化道不完全梗阻性疾病。
  • 其临床特点为：剧烈呕吐、胃蠕动波、右上腹肿块等。
  • 临床表现
    • 生后2-4周出现喷射呕吐，不含胆汁
    • 胃蠕动波--从左季肋向右上腹移动
    • 右上腹肿块——本病特有体征
  • 诊断
    • B超
    • X线钡餐检查
      • 钡剂通过幽门排出时狭窄如线状
      • 幽门呈鸟嘴状改变
  • 治疗
    • 确诊后应及早进行 幽门环肌切开术
• 先天性巨结肠
  • 临床表现
    • 胎便排出延缓，顽固性便秘和腹胀
    • 呕吐——含胆汁
    • 直肠指检壶腹部空虚
  • 辅助检查
    • 钡剂灌肠——重要检查方法
    • X平片低位肠梗阻
  • 治疗
    • 目前多主张早期根治术
• 小儿腹泻病
  • 概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。
  • 年龄：6个月~2岁。
    • 6个月内生理性腹泻 6个月-2岁病理性腹泻
  • 季节：四季均可发病。
    • 病毒性——秋、冬；细菌性——夏。
  • 病因
    • 易感因素
    • 感染因素
    • 非感染因素
  • 临床表现
    • 按病程分：
      • 急性：<2周
      • 迁延性：2周~2个月
      • 慢性：>2个月
    • 按病情分：
      • 轻型腹泻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质
      • 重型腹泻：腹泻+脱水和电解质紊乱+全身感染中毒症状。
    • 1.胃肠道症状：呕吐、腹泻频繁、大便性状改变。
    • 2.水、电解质酸碱平衡紊乱
      • ①脱水；
        • 按脱水程度分：轻、中、重度脱水。
          • 轻度脱水
            • 尿量稍少，失水量占体重＜5%
          • 中度脱水
            • 尿量明显减少，失水量占体重5-10%
          • 重度脱水
            • 尿量极少或无尿，失水量占体重＞10%
        • 按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。
          • 低渗性
            • 血Na＜130mmol/L
          • 等渗性
            • 血Na130-150mmol/L
          • 高渗性
            • 血Na＞150mmol/L
        • 判断有无休克：四肢厥冷、血压下降、脉搏细弱、尿无。
      • ②代谢性酸中毒；
        • 轻度
          • 口唇正常，呼吸稍快，HCO3 13-18mmol/L
        • 中度
          • 口唇樱桃红，呼吸深快，HCO3 9-13mmol/L
        • 重度
          • 口唇发绀，呼吸深快，节律不整，HCO3＜9mmol/L
      • ③低钾血症；
        • 血清K＜3.5mmol/L
        • 付账，肠鸣音减少或消失
      • ④低钙和低镁血症。
    • 3.全身感染中毒症状：精神萎靡，烦躁不安，意识朦胧甚至昏迷。
  • 诊断与鉴别诊断
    • 几种常见类型肠炎的临床特点
      • 轮状病毒
        • 秋季腹泻最常见，蛋花，无臭味
      • 诺如病毒
        • 年长儿，全年，爆发性肠炎最常见
      • 致病性大肠杆菌
        • 夏季，蛋花，发霉味，起病缓
      • 产毒性大肠杆菌
        • 夏季，蛋花，起病急
      • 侵袭性大肠杆菌
        • 夏季，粘液脓血便
      • 金黄色葡萄球菌肠炎
        • 暗绿色
      • 难辨梭状芽孢杆菌
        • 黄绿色水样便，有伪膜排出
      • 白色念珠菌
        • 泡沫较多带点粘液，见豆腐渣样细块
  • 治疗原则
    • 饮食疗法
      • 不提倡禁食
      • 严重呕吐者可暂时禁食4-6小时
    • 纠正水，电解质紊乱及酸碱失衡
    • 药物治疗
      • 抗生——不宜长期使用抗生素素
      • 微生态疗法
      • 肠粘膜保护剂
      • 避免止泻剂
  • 治疗
    • 预防和纠正脱水——重中之重！
      • 口服补液
        • （1）配方：
          • 传统配方：2/3张；
          • 低渗配方：1/2张。
        • （2）适应证与不适应证：
          • 适于 轻、中度 脱水而无明显周围循环障碍者。
          • 不适用于明显呕吐、腹胀、周围循环障碍、心肾功能不全者及新生儿。
      • 静脉补液
        • 第一步：补多少——定量（计算）—根据脱水的程度
          • 轻度
            • 90~120
          • 中度
            • 120~150
          • 重度
            • 150～180
          • 补液总量（ml/kg）
          • 扩容（抗休克）
            • 20ml/kg总量<300ml
        • 第二步：补什么——定性（选药）根据脱水的性质
          • 张力，就是溶液吸水的力量！ 溶液越浓，张力越高。 等张液体=血液张力，能够让红细胞维持正常形态的液体。 高张液体>血液张力，使红细胞脱水、皱缩； 低张液体<血液张力，使红细胞水肿、肿胀。
          • 常用药液
            • 非电解质溶液（糖）：
              • 5%葡萄糖（张力=0）
            • 电解质溶液（盐和碱）：
              • 盐：
                • 0.9%氯化钠（等渗、等张）
              • 碱：
                • 1.4%碳酸氢钠（等张）；
                • 5%碳酸氢钠（高张）
                • 1.87%乳酸钠（等张）；
                • 11.2%乳酸钠（高张）
          • 混合液体张力的计算
        • 第三步：怎么补——定速（目的）确定补液阶段
          • 补液原则
            • 能口服，不输液
            • 先快后慢；
            • 先浓后淡；
            • 先盐后糖；
            • 见尿补钾；
            • 见酸补碱；
            • 见惊补钙。
          • 关于补钾的一些细节：
            • 时机：见尿后应及时补钾。
            • 氯化钾静滴浓度不得超过0.3%（40mmol/L）
          • 补液步骤
            • 第一阶段
              • 扩容0.5-1小时
                • 2:1等长含Na液
                • 20ml/kg,总量不超过300ml
            • 第二阶段
              • 补累计损失量（8-12）小时
                • 低渗脱水
                  • 2/3张
                • 等渗脱水
                  • 1/2张
                • 高渗脱水
                  • 1/3张
            • 第三阶段
              • 继续补液
                • 1/3-1/2张
            • 补液总量
              • 轻度脱水
                • 90-120ml/kg
              • 中度脱水
                • 120-150ml/kg
              • 重度脱水
                • 150-180ml/kg