皮肤性病学-真菌性皮肤病

皮肤性病学思维导图-真菌性皮肤病知识总结，包括真菌概述、头癣、体癣、股癣、手癣、足癣，甲真菌病、花斑糠疹、马拉色菌毛囊炎、念珠菌病、着色芽生菌病、孢子丝菌病。适用于临床医学本科学习，应试。非医学专业者科普学习。

真 菌 性 皮 肤 病

• 概 述
  • 概念
    • 真菌病是由真菌引起的感染性疾病
  • 真菌
    • 结构
      • 真核细胞生物，有真正的细胞核和细胞器，不含叶绿素
    • 生长繁殖
      • 腐生或寄生，有性或无性繁殖
    • 基本形态
      • 单细胞个体（孢子）和多细胞丝状体（菌丝）
    • 数量
      • 记载约10万种以上，约500余种引起人类疾病
    • 生长条件
      • 温度25～37℃，湿度95%～100%，pH5.0~6.5
      • 不耐热，100℃时大部分短时间内死亡，低温可长期存活
      • 紫外线和X射线均不能杀死真菌，甲醛、苯酚、碘酊和过氧乙酸等化学消毒剂均能迅速杀灭真菌
    • 菌落形态由组成成分决定
      • 乳酪样
        • 孢子+芽生孢子组成（酵母菌）
      • 呈毛状
        • 菌丝组成，也叫丝状菌（霉菌）
      • 双相真菌
        • 25℃时菌丝状，在组织和37℃时呈酵母形态
      • 条件致病真菌
        • 部分真菌可直接致病，多数真菌在一定条件下致病
    • 感染途径
      • 接触、吸入、食入
  • 真菌病
    • 浅部真菌病
      • 致病菌
        • 皮肤癣菌
          • 毛癣菌属、小孢子菌属、表皮癣菌属
      • 侵犯部位
        • 人/动物皮肤角质层、毛发、甲板
      • 感染疾病称皮肤癣菌病【癣】
        • 按发病部位命名
          • 头癣、体癣、股癣、手癣和足癣等
        • 按皮损形态和致病菌命名
          • 叠瓦癣、花斑糠疹、皮肤黏膜念珠菌病等
    • 皮下真菌病
      • 侵犯真皮、皮下组织、骨骼的真菌感染引起，也可由皮肤癣菌引起
      • 疾病包括
        • 孢子丝菌病、着色芽生菌病、暗色丝孢霉病及足菌肿
    • 系统真菌病
      • 多由条件致病菌引起，易侵犯免疫力低下人群
      • 一般按致病菌名称命名
        • 曲霉病、念珠菌病、马尔尼菲状菌病、隐球菌病等
  • 实验室检查
    • 真菌直接镜检
    • 真菌培养
    • 组织病理学检查
    • 分子生物学技术
      • 菌种鉴定和某些系统性真菌病的早期诊断
• 头 癣
  • 概念
    • 累及头皮和头发的皮肤癣菌感染
  • 病因及临床表现
    • 流行病学
      • 多累及儿童，成人少见
    • 分型
      • 黄癣
        • 俗称“痢痢头”、“秃疮”
        • 致病菌
          • 许兰毛癣菌
        • 皮损
          • 针尖大小淡黄红斑点，覆鳞屑→黄豆大小淡黄痂（黄癣痂）→痂下潮红糜烂面
            • 周边翘起，中央紧附头皮
        • 毛发
          • 真菌在发内生长
            • →毛发干枯无光泽，细、脆、易折断
            • →毛囊破坏→永久性脱发，愈后留疤
        • 自觉症状
          • 无或轻度瘙痒或疼痛，特殊鼠臭味
        • 不典型皮损
          • 炎性丘疹、脱屑，无典型黄癣痂，易误诊
      • 白癣
        • 流行病学
          • 多见于学龄儿童，男性多于女性
        • 致病菌
          • 犬小孢子菌、石膏样小孢子菌、铁锈色小孢子菌
        • 皮损
          • 群集性红色小丘疹、扩大成片，上覆灰白色鳞屑，附近出现数片较小的相同皮损，称“母子斑”
        • 毛发
          • 病发高出头皮2~4mm处折断，残根部包绕灰白色套状鳞屑（菌鞘），由真菌寄生于发干形成
          • 不破坏毛囊，故不造成永久性秃发，愈后不留瘢痕
        • 自觉症状
          • 不明显，偶有程度不同瘙痒
          • 一般无炎症反应，至青春期可自愈
            • 青春期皮脂腺分泌活跃，皮脂中不饱和脂肪酸抑制真菌生长
      • 黑点癣
        • 流行病学
          • 较少见，儿童、成人均可发病
        • 致病菌
          • 紫色毛癣菌、断发毛癣菌
        • 皮损
          • 散在鳞屑性灰白色斑，逐渐扩大成片
        • 毛发
          • 病发刚出头皮即折断，残根在毛囊口处呈黑点状
          • 发内型感染，愈后局灶性脱发和点状萎缩性瘢痕
        • 自觉症状
          • 炎症轻或无，稍痒
      • 脓癣
        • 致病菌
          • 亲动物性皮肤癣菌引发的头皮严重感染
        • 皮损
          • 成群炎性毛囊性丘疹→融合隆起的炎性肿块，质软，表面蜂窝状排脓小孔
        • 毛发
          • 皮损处，松动、易拔出
          • 可破坏毛囊，愈后永久性秃发和瘢痕
        • 自觉症状
          • 耳后、颈、枕部淋巴结肿大，疼痛和压痛
        • 继发细菌感染可形成脓肿，亦可伴发癣菌疹
    • 传播途径
      • 直接接触
        • 患者/畜、无症状带菌者
      • 间接接触
        • 共用污染的理发工具、帽子、枕巾等物品
  • 实验室检查
    • 真菌直接镜检
      • 黄癣
        • 发内链状菌丝和关节孢子
        • 黄癣痂内充满厚壁孢子和鹿角状菌丝
      • 白癣
        • 发外围绕毛发成堆排列的圆形小孢子
      • 黑点癣
        • 发内链状排列圆形孢子
    • 滤过紫外线灯（Wood灯）检查
      • 黄癣
        • 暗绿色荧光
      • 白癣
        • 亮绿色荧光
      • 黑点癣
        • 无荧光
    • 皮肤镜（毛发镜）检查
      • 受累毛发呈黑点、螺旋状、条形码样、折断发等改变
  • 诊断和鉴别
    • 诊断
      • 临床表现+实验室检查
    • 鉴别诊断
      • 头皮脂溢性皮炎、头皮银屑病、头皮糠疹、头皮脓肿等
  • 防治
    • 预防
      • 注意个人卫生，早发现、早治疗，消毒隔离
      • 避免接触患者的物品（帽、毛巾、枕巾、理发用具）及患病的动物
      • 公共物品定期消毒
    • 治疗
      • 5项措施
        • 口服药物治疗（首选）
          • 伊曲康唑、特比萘芬
          • 灰黄霉素 少用
        • 剪发
          • 尽可能将病发剪除，每周一次，连续8周
        • 洗头
          • 硫磺皂、2%酮康唑洗头，每天一次，连用8周
        • 搽药
          • 2%碘酊、1%联苯苄唑溶液或霜剂， 1%特比萘芬霜，每天二次，连续8周
        • 消毒
          • 对衣、帽、毛巾等生活用品或理发工具煮沸消毒
      • 脓癣治疗
        • 5项、切忌切开引流，造成更大的永久疤痕
        • 急性炎症
          • 短期联用小剂量糖皮质激素
        • 继发细菌感染
          • 加用抗生素
• 体 癣 和 股 癣
  • 概念
    • 体癣
      • 发生于除头皮、毛发、掌跖、甲以外浅表部位的皮肤癣菌感染
    • 股癣
      • 腹股沟、会阴、肛周及臀部浅表皮肤的皮肤癣菌感染，属于特殊部位的体癣
  • 病因和机制
    • 致病菌
      • 红色毛癣菌、须癣毛癣菌、疣状毛癣菌、犬小孢子菌等
    • 传播途径
      • 直接或间接接触传染
      • 自身的手、足、甲癣等感染蔓延引起
  • 临床表现
    • 流行病学
      • 夏秋多发、青壮年男性多见
      • 易感人群
        • 肥胖多汗、糖尿病、慢性消耗性疾病、长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂者
    • 体癣
      • 皮损
        • 红色丘疹、丘疱疹或小水疱→边界清晰的环状或多环状红色斑片，覆鳞屑，边缘丘疹、水疱，中央色素沉着
      • 自觉症状
        • 亲动物皮肤癣菌引起的皮损炎症反应明显
        • 自觉瘙痒，可因长期搔抓引起局部湿疹样或苔藓样改变
    • 股癣
      • 好发于腹股沟部位，也常见于臀部，单侧或双侧发生
      • 表现同体癣，股部多汗、潮湿、易摩擦，痛痒及炎症较显著
  • 诊断和鉴别
    • 诊断
      • 临床表现＋真菌学检查
    • 鉴别
      • 慢性湿疹、玫瑰糠疹、神经性皮炎、寻常型银屑病等
  • 防治
    • 预防
      • 个人卫生，不与患者共用衣物、鞋袜、浴盆、毛巾等，内衣宽松、透气
      • 手、足、甲癣患者积极治疗，减少自身传染机会
      • 避免接触患畜
    • 治疗
      • 外用疗法为主，疗程2周以上，或皮损消退后再用1~2周
      • 外用药物为主
        • 药物
          • 唑类、丙烯胺类等抗真菌药
            • 2%酮康唑霜、1%特比萘酚霜、1%联苯苄唑霜、2%咪康唑霜
        • 疗程
          • 2周以上，或皮损消退后继续用药1～2周
        • 婴幼儿、腹股沟等皮肤薄嫩处避免外用有刺激性癣药
      • 系统药物治疗
        • 皮损泛发或外用药疗效不佳者
        • 口服伊曲康唑或特比萘芬，联合外用药物可增加疗效
• 手 癣 与 足 癣
  • 最常见的浅部真菌病，尤其是足癣
  • 概念
    • 手癣
      • 皮肤癣菌侵犯指间、手掌、掌侧平滑皮肤引起的浅表真菌感染
    • 足癣
      • 主要累及足趾间、足跖、足侧缘、足跟皮肤
  • 病因和机制
    • 致病菌
      • 红色毛癣菌（50-90%）、须癣毛癣菌、石膏样小孢子菌、絮状表皮癣菌等
    • 传播途径
      • 主要为接触传染：搔抓患癣部位或与患者共用鞋袜、手套脚盆等
  • 临床表现
    • 流行病学
      • 夏秋多发。成年人多见，南方发病率高
      • 足癣多由一侧传播至对侧，手癣常见于单侧
    • 分型
      • 水疱型
        • 好发部位
          • 指（趾）间、掌心、足跖及足侧缘
        • 皮损
          • 针尖大小深在水疱，疱液清，壁厚不易破
          • 融合成多房大疱，揭去疱壁露出蜂窝状基底及红色糜烂面
          • 干燥吸收后脱屑
        • 自觉症状
          • 瘙痒明显
      • 鳞屑角化型
        • 好发部位
          • 掌跖、足跟
        • 皮损
          • 弥漫性皮肤粗糙、增厚、脱屑、干燥，冬季易破裂出血
        • 自觉症状
          • 一般无明显痛痒
      • 浸渍糜烂型（间擦型）
        • 好发部位
          • 指（趾）缝，足癣尤以3~4和4~5趾间多见
          • 手足多汗、浸水、长期穿胶鞋者多见，夏季多发
        • 皮损
          • 皮肤浸渍发白，表面松软易剥脱，露出潮红糜烂面及渗液，常伴有裂隙
        • 自觉症状
          • 瘙痒明显，继发细菌感染时有臭味
    • 继发感染
      • 足癣（尤其浸渍糜烂型）易继发细菌感染，出现急性淋巴管炎、淋巴结炎、蜂窝织炎或丹毒，炎症反应明显时还可引发局部湿疹样改变和癣菌疹
  • 诊断和鉴别
    • 诊断
      • 临床表现＋真菌学检查（直接镜检＋培养）
    • 鉴别
      • 手足部慢性湿疹、汗疱疹、掌跖脓疱病、掌跖角化症、接触性皮炎等
  • 防治
    • 预防
      • 及时、彻底地治疗，伴甲真菌病者应同时治疗甲真菌病，消灭传染源
      • 穿透气性好的鞋袜，保持足部干燥
      • 不共用鞋袜、浴盆、脚盆等生活用品
    • 治疗
      • 外用药物为主
        • 疗程
          • 1~2月
        • 水疱型
          • 刺激性小的水剂或霜剂
            • 唑类霜剂或溶液等
        • 浸渍糜烂型
          • 3%硼酸溶液、0.1%依沙吖啶湿敷
          • 渗出减少时予粉剂（氧化锌粉、咪康唑粉等）
          • 皮损干燥后搽温和的霜剂、软膏等
        • 鳞屑角化型
          • 无皲裂时用剥脱作用较强的制剂（复方苯甲酸软膏等），必要时封包疗法
      • 系统药物治疗
        • 鳞屑角化型手足癣或外用药疗效不佳者考虑
          • 口服伊曲康唑或特比萘芬
          • 继发细菌感染时加抗生素，引发癣菌疹时给予抗过敏药治疗
• 甲 真 菌 病
  • 概念
    • 甲真菌病
      • 各种真菌引起甲板和（或）甲下组织感染
    • 甲癣
      • 特指由皮肤癣菌感染所致的甲病
  • 病因和机制
    • 致病菌
      • 皮肤癣菌
        • 红色毛藓菌（首位） 、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌
      • 酵母菌
        • 念珠菌属、马拉色菌属
      • 霉菌
        • 柱顶孢霉属、短带霉等
    • 同一病甲可感染两种或两种以上致病真菌
    • 传播途径
      • 多由手足癣直接传染
      • 易感因素
        • 遗传、系统性疾病（糖尿病）、局部血液或淋巴回流障碍、甲外伤或其他甲病等
  • 临床表现
    • 流行病学
      • 占皮肤癣菌的30%，手足癣患者中约50%伴有甲真菌病
      • 患病率∝年龄
    • 分型
      • 白色浅表型（SWO）
        • 真菌从甲板表面直接侵入引起
        • 甲板浅层点状或不规则白色浑浊，表面无光泽，凹凸不平
      • 远端侧位甲下型(DLSO)
        • 最常见，多由手（足）癣蔓延引起
        • 真菌从一侧侵犯甲远端前缘及侧缘，甲增厚、灰黄浑浊，甲板表面凹凸不平或破损
      • 近端甲下型(PSO)
        • 真菌通过甲小皮侵犯甲板及甲床
        • 甲半月和甲根部粗糙肥厚、凹凸不平或破损
      • 全甲毁损型(TDO)
        • 各型甲真菌病发展的最终结果
        • 全甲板破坏，增厚，灰黄、灰褐色，甲板部分或全部脱落，甲床表面残留粗糙角化堆积物
  • 诊断和鉴别
    • 诊断
      • 临床表现＋真菌检查（直接镜检＋培养），必要时组织病理
    • 鉴别
      • 甲营养不良、银屑病、扁平苔藓、慢性湿疹等所致甲病及甲下疣、甲下肿瘤等
  • 治疗
    • 外用药物
      • 常用于白色浅表型和远端侧位甲下型损害
      • 30%冰醋酸溶液或3%～5%碘酊
        • 去除病甲后使用，bid×3～6个月，直至新甲长出
      • 40%尿素软膏
        • 封包使病甲软化剥离+抗真菌制剂（8%环吡酮、5%阿莫罗芬甲涂剂），疗程2~3个月
    • 系统药物
      • 联合外用药物提高疗效
      • 伊曲康唑间歇冲击疗法
        • 200mg bid×1周，停药3周为一个疗程
        • 指甲癣2～3个疗程，趾甲癣3～4个疗程
      • 特比萘芬连续疗法
        • 250mg/日，指甲癣6~8周，趾甲癣12~16周
    • 手术拔甲
      • 少用
• 花 斑 糠 疹 （ 花 斑 癣 / 汗 斑 ）
  • 概念
    • 马拉色菌（糠秕孢子菌）侵犯表皮角质层引起的表浅感染
  • 病因和机制
    • 马拉色菌属
      • 嗜脂酵母菌，常见的人体寄居菌
      • 病原菌主要为球形马拉色菌
    • 易感因素
      • 高温潮湿、多脂多汗、营养不良、慢性疾病及应用糖皮质激素等
      • 具有一定的遗传易感性
  • 临床表现
    • 流行病学
      • 青壮年男性多见，病程慢、夏重冬轻
    • 好发部位
      • 面颈、前胸、肩背、上臂、腋窝等皮脂腺丰富部位
    • 皮损
      • 以毛孔为中心边界清楚的圆形点状斑疹，褐色、淡褐色、淡红色、淡黄色或白色，覆以细薄糠状鳞屑
    • 自觉症状
      • 偶有轻度瘙痒
  • 诊断和鉴别诊断
    • 诊断
      • 临床表现＋实验室检查
        • 直接镜检
          • 成簇的圆形或卵圆形孢子和短粗、两头钝圆的腊肠形菌丝
        • 真菌培养
          • （含植物油培养基，37℃，3天）奶油色酵母菌落
        • Wood灯
          • 黄色或黄绿色荧光
    • 鉴别
      • 白癜风、玫瑰糠疹、脂溢性皮炎
  • 防治
    • 预防
      • 患者勤洗澡、勤换衣，内衣煮沸消毒
    • 治疗
      • 外用药为主
        • 抗真菌制剂
          • 酮康唑、咪康唑、克霉唑霜剂等，2~4周
        • 2%酮康唑洗剂、20~40%硫代硫酸钠溶液、2.5%二硫化硒
      • 皮损面积大，外用效果不佳
        • 口服伊曲康唑/酮康唑200mg/日×1～3周
• 马 拉 色 菌 毛 囊 炎
  • 概念
    • 马拉色菌（糠秕孢子菌）引起的毛囊炎性损害
  • 病因和机制
    • 致病菌
      • 球形马拉色菌——人体正常寄生菌
    • 机制
      • 促发因素（激素、抗生素）→毛囊内大量繁殖→脂肪分解酶分解甘油三酯为游离脂肪酸→刺激毛囊口脱屑，阻塞→皮脂潴留，毛囊内容物释放→炎症反应
  • 临床表现
    • 流行病学
      • 多累及中青年，男性多于女性
    • 好发部位
      • 颈、前胸、肩背等部位
    • 典型皮损
      • 炎性毛囊性丘疹、丘疱疹或小脓疱，半球形，直径2~4mm，可挤出粉脂状物质，周边红晕，常数十至数百个密集或散在分布，多对称发生
    • 自觉症状
      • 不同程度瘙痒，出汗加重
    • 并发症
      • 可合并花斑癣和脂溢性皮炎
  • 诊断和鉴别诊断
    • 诊断
      • 临床表现＋直接镜检
    • 鉴别
      • 痤疮、 细菌性毛囊炎、 嗜酸性脓疱型毛囊炎等
  • 治疗
    • 去除诱因，治疗同花斑糠疹
    • 选择渗透性好的外用抗真菌药物（酮康唑、50%丙二醇）
    • 可辅以2%酮康唑洗剂或2.5%二硫化硒洗剂洗澡
    • 皮损严重者联合口服伊曲康唑200mg/d 7~14天
• 念 珠 菌 病
  • 概念
    • 念珠菌属致病菌所致感染，可侵犯皮肤、粘膜，累及内脏器官引起深部感染
  • 病因和机制
    • 致病菌
      • 白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、热带念珠菌、季也蒙念珠菌、近平滑念珠菌、葡萄牙念珠菌等
      • 念珠菌
        • 最常见的条件致病菌之一，存在于正常人口腔、胃肠道、阴道及皮肤
    • 感染因素
      • 真菌毒力
        • 分泌的蛋白，对上皮的黏附
      • 机体抵抗力
        • 皮肤粘膜屏障作用降低
        • 长期乱用广谱抗生素、激素或免疫抑制剂
        • 内分泌紊乱机体内环境改变
        • 原发和继发性免疫功能下降
  • 临床表现
    • 皮肤黏膜念珠菌病
      • 皮肤
        • 念珠菌性间擦疹
          • 好发部位
            • 婴幼儿、肥胖多汗者、糖尿病患者腹股沟、会阴、腋窝、乳房下等褶皱部位
            • 浸水作业者常发生于指间（尤其第3、4指间）
          • 皮损
            • 局部潮红、浸渍、糜烂，界限清，边缘鳞屑，外周散在炎性丘疹、丘疱疹及脓疮
          • 自觉症状
            • 疼痛瘙痒
        • 念珠菌性甲沟炎 甲真菌病
          • 流行病学
            • 多累及浸水工作者、糖尿病患者
          • 好发部位
            • 指甲及甲周
          • 甲沟炎
            • 甲沟红肿，少量溢出液但不化脓，甲小皮消失
            • 重者可引起甲床炎，自觉痛痒
          • 甲真菌病
            • 甲板增厚浑浊，有白斑、横沟或凹凸不平，甲下角质增厚堆积或甲剥离
        • 其他皮肤念珠菌病
          • 慢性皮肤黏膜念珠菌病和念珠菌性肉芽肿
      • 粘膜
        • 口腔念珠菌病 念珠菌性口角炎
          • 口腔念珠菌病
            • 流行病学
              • 急性假膜性念珠菌病（鹅口疮）最常见
              • 多累及老人、婴幼儿及免疫功能低下者（尤其是AIDS患者）
              • 传播途径
                • 新生儿产道感染
              • 起病急，进展快
            • 皮损
              • 颊黏膜、上颚、咽、牙龈、舌等部位凝乳状白色斑片，紧密附着于黏膜表面，不易剥除（假膜），剥离后露出潮红糜烂面
              • 老年人尤其镶义齿者可发生慢性增生性口腔念珠菌病，表现为增生性白斑
          • 念珠菌性口角炎
            • 口角处界限不清、浅灰白增厚斑→蓝白色，相邻皮肤呈红斑鳞屑性改变
            • 可伴皲裂、浸渍和结痂，常与鹅口疮或其他类型念珠菌病伴发
        • 外阴阴道念珠菌病
          • 流行病学
            • 多累及育龄妇女，性接触传染
          • 皮损
            • 外阴、阴道黏膜红肿，白带增多呈豆渣样、凝乳块状或水样
          • 自觉症状
            • 腥臭味，瘙痒剧烈或灼痛
          • 复发性外阴阴道念珠菌病
            • 妊娠、糖尿病、长期应用广谱抗生素等是复发的主要原因
        • 念珠菌性包皮龟头炎
          • 流行病学
            • 多累及包皮过长或包茎男性，性接触传染
          • 皮损
            • 包皮内侧及龟头弥漫性潮红，附乳白色斑片，可多发性针帽大小红色小丘疹，伴脱屑，可波及阴囊产生红斑和脱屑
          • 自觉症状
            • 瘙痒或无明显自觉症状
    • 系统念珠菌病
      • 易感因素
        • 白血病、淋巴瘤、艾滋病、虚弱、营养不良等防御功能↓人群
      • 临床表现
        • 侵犯消化道
          • 食道炎、肠炎
        • 侵犯呼吸道
          • 支气管炎肺炎
        • 侵犯泌尿系统
          • 肾盂肾炎、膀胱炎
        • 严重者发生念珠菌血症
  • 诊断和鉴别
    • 诊断
      • 临床特点+真菌学检查
        • 镜检
          • 大量出芽孢子、假菌丝或菌丝
        • 培养
          • 血液、密闭部位体腔液、深部组织标本培养（+），可确诊
      • 必要时做病理学检查
    • 鉴别
      • 湿疹、尿布皮炎、细菌性甲沟炎、暗色真菌病、口腔扁平苔藓、黏膜白斑、地图舌、细菌性及滴虫性阴道炎等
      • 主要鉴别手段
        • 真菌学检查
  • 治疗
    • 一般疗法
      • 去除诱因，治疗基础病，合理用药
      • 加强营养，增强体质，提高免疫力
      • 保持患部清洁，干燥
    • 外用药物
      • 主要用于皮肤粘膜感染
      • 口腔念珠菌病
        • 1~3%克霉唑液、制霉菌素溶液（10万U/ml）或1~2%甲紫溶液
      • 皮肤间擦疹、念珠菌龟头炎
        • 抗真菌霜剂或溶液
      • 阴道念珠菌病
        • 制霉菌素、克霉唑、咪康唑栓剂
    • 系统药物
      • 主要用于大面积和深部感染、复发性生殖器念珠菌病、甲沟炎及甲念珠菌病
      • 外阴阴道念珠菌病、包皮龟头炎
        • 口服氟康唑或伊曲康唑
      • 甲念珠菌病、慢性皮肤粘膜念珠菌病
        • 用药时长2~3个月或更长
      • 肠道念珠菌病
        • 首选制霉菌素口服
      • 呼吸道及其他脏器念珠菌病
        • 氟康唑静注，伏立康唑口服或静注
        • 两性霉素Ｂ与氟胞嘧啶单用或联合
• 孢 子 丝 菌 病
  • 概念
    • 申克孢子丝菌复合体引起的皮肤、皮下组织、黏膜和局部淋巴系统慢性感染，偶可播散至全身引起多系统损害
  • 病因及机制
    • 孢子丝菌复合体
      • 申克孢子丝菌、球形孢子丝菌、巴西孢子丝菌、墨西哥孢子丝菌、卢艾里孢子丝菌变种、白孢子丝菌
    • 球形孢子丝菌
      • 我国主要致病菌
      • 广泛存在于自然界，土壤、木材及植物的腐生菌
      • 传播途径
        • 外伤后接触孢子丝菌污染物
        • 经呼吸道入侵肺部或血行扩散
  • 临床表现
    • 流行病学
      • 遍布全球，我国东北地区多见，多发于农民、矿工、造纸工人、园丁
    • 分型
      • 固定型
        • 最常见，好发于四肢及面部等暴露部位，局限于初发部位
        • 皮损
          • 丘疹、脓疱、疣状结节、浸润斑块、脓肿、溃疡、肉芽肿等多形损害
      • 淋巴管型
        • 较常见，原发皮损常在四肢远端，向近端沿淋巴管播散
        • 皮损
          • 局部皮下结节→紫红色或中心坏死→溃疡，伴脓液或厚痂→沿淋巴管向心性出现结节，成串排列
          • 病程长，数月至数年
      • 播散型
        • 偶见，继发于皮肤淋巴管型或由自身接种所致
        • 皮损
          • 远隔部位多发性实质性皮下结节→脓肿，日久溃破
      • 皮肤外型
        • 罕见，又称内脏型或系统性孢子丝菌病，多累及免疫力低下者，由血行播散引起
        • 诱发疾病
          • 肺孢子丝菌病
          • 侵犯骨骼、眼、中枢神经系统、心、肝、脾、胰、肾、睾丸、甲状腺等器官
  • 实验室检查
    • 组织病理学
      • 早期病变
        • 真皮非特异性肉芽肿
      • 成熟皮损“三区病变”
        • 中央
          • 中性粒细胞浸润为主的化脓区
        • 周围
          • 组织细胞、上皮细胞和多核巨细胞组成
        • 外层
          • 浆细胞、淋巴细胞浸润
      • PAS染色
        • 可见圆形、雪茄形孢子和星状体
    • 直接镜检
      • 阳性率低
    • 真菌培养
      • 初期乳白色酵母样菌落→咖啡色或黑色有皱褶的菌落
  • 诊断及鉴别
    • 临床表现+真菌培养+病理学检查
    • 鉴别
      • 皮肤结核、着色芽生菌病、梅毒树胶肿、脓皮病、皮肤肿瘤等
  • 防治
    • 预防
      • 流行区焚烧污染的腐物、杂草，尽量消除传染源，切断传染途径
      • 从事造纸、农牧业的人员做好个人防护
      • 皮肤外伤及时处理，以免感染
    • 治疗
      • 系统药物
        • 10%碘化钾（既往首选药物）
        • 伊曲康唑（现一线药）
        • 特比萘芬
        • 疗程3~6个月
        • 系统感染可用两性霉素B
      • 物理治疗
        • 局部温热疗法
          • 控制组织内真菌生长，40~43℃，早晚各1次，每次30min，1~4个月
      • 联合治疗
        • 治疗效果不佳时可考虑
• 着 色 芽 生 菌 病
  • 概念
    • 由一组暗色真菌引起的皮肤及皮下组织慢性感染
  • 病因和机制
    • 致病菌
      • 装氏着色霉、疣状瓶霉、卡氏枝孢霉、紧密着色霉、着色霉
    • 生存环境
      • 泥土、腐烂的植物
    • 传播途径
      • 孢子从皮肤破损处植入
  • 临床表现
    • 流行病学
      • 分布
        • 热带、亚热带地区发病率高，我国以广东、广西、山东、河南多见
      • 人群
        • 多发于户外活动和赤足者（如农业、林业劳动者），常有局部外伤史
        • 中青年多见，男性多于女性
      • 部位
        • 暴露部位，尤以足、小腿和手臂多见
    • 皮损
      • 侵入处单个炎性丘疹→暗红色结节或斑块，表面呈疣状、菜花状或覆盖污褐色痂
        • 痂上散在针帽大小黑褐色小点
        • 痂下脓液溢出，颗粒状或乳头状肉芽
          • 肉芽之间常有脓栓，在斑块或结节周围呈暗红色炎性浸润带
      • 病程缓，可发展为疣状皮肤结核样、梅毒树胶肿样、银屑病样、足菌肿或象皮肿样皮损
      • 晚期
        • 沿周围淋巴管播散→卫星状皮损
        • 血行播散→系统性损害
    • 自觉症状
      • 不明显，继发细菌感染或溃疡时有疼痛
  • 诊断和鉴别
    • 诊断
      • 临床特点+真菌检查、培养+组织病理学检查
        • 表皮内
          • 炎症细胞浸润，以中性粒细胞为主的小脓肿
        • 真皮浅层
          • 广泛炎症细胞浸润，在异物巨细胞内和小脓肿处可见棕色圆形厚壁孢子
    • 鉴别
      • 早期应与固定型孢子丝菌病、皮肤结核、梅毒、鳞状细胞癌等鉴别
  • 治疗
    • 系统药物
      • 伊曲康唑或特比萘芬口服，疗程至少6个月
      • 两性霉素B、氟胞嘧啶
    • 外用药物
      • 含渗透剂的抗真菌药物
      • 病灶内注射两性霉素B 1~3 mg/ml，每周1~2次
    • 其他治疗
      • 小面积皮损
        • 直接切除、CO₂激光、电烧灼、冷冻、热疗等
      • 较大面积皮损
        • 切除后植皮，但应防止术中污染而引起播散