导图社区 皮肤性病学-大疱性皮肤病
皮肤性病学思维导图连载之大疱性皮肤病,包括天疱疮、大疱性类天疱疮,适用于临床医学本科学习、应试,非医学专业科普扩展。
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大 疱 性 皮 肤 病
概 述
定义
一组发生在皮肤黏膜,以水疱、大疱为基本皮肤损害的皮肤病
分类
据发病机制
自身免疫性大疱病
血清、病变皮肤处可检测到致病性抗体,是器官特异性自身免疫病
非自身免疫性大疱病
不能检测到自身抗体,发病多与遗传有关,又称“遗传性大疱性皮肤病”
据水疱位置
表皮内、表皮下
天 疱 疮
概述
定义
一组由于表皮细胞松解引起的自身免疫性慢性大疱性皮肤病
特点
皮损
皮肤及黏膜上松弛性水疱或大疱,易破溃呈糜烂面,棘细胞松解征(尼氏征)(+)
病理
表皮内水疱,血清中和表皮细胞间存在IgG型的抗桥粒芯糖蛋白抗体(天疱疮抗体)
病因和机制
病因
病因不明,是由器官特异性自身抗体——抗Dsg抗体介导的器官特异性自身免疫病
天疱疮抗原
定义
表皮棘细胞间桥粒的结构蛋白(Dsg),属钙依赖性细胞黏附分子
分型
寻常型天疱疮抗原【PVA】(Dsg3)
落叶型天疱疮抗原【PFA】(Dsg1)
作用
Dsg+抗Dsg抗体→细胞间粘附功能丧失、棘层松解、水疱形成
机制
抗体通过空间位阻直接干扰Dsg的连接
抗体与Dsg结合后通过细胞信号传导途径使一系列蛋白酶激活,水解参与表皮细胞黏着的连接结构
抗原抗体结合后作用于细胞核,使细胞核固缩,核周发生空泡变性,引起细胞凋亡
临床表现
流行病学
好发于中年人,男性>女性
分型
寻常型天疱疮
流行病学
最常见,天疱疮中预后最差,多见于中年人,儿童罕见
好发部位
口腔、头面、颈部、胸背、腋下、腹股沟等处,甚至全身
口腔粘膜受累多见
皮损
浆液性水疱或大疱,疱壁薄而松弛,尼氏征阳性,易破形成糜烂面、渗液、结痂
全身症状
激素等免疫抑制剂引起的感染等并发症及多脏器衰竭
水、电解质平衡失调、低蛋白血症、恶病质、死亡
增殖型天疱疮
流行病学
较少见,是寻常型“亚型”,病程慢性,预后较好
好发部位
褶皱部位(腋窝、乳房下、腹股沟)、腔口部位(外阴、肛门、鼻唇沟)、四肢
口腔黏膜损害较迟且轻
皮损
初为薄壁水疱,尼氏征阳性,破溃后在糜烂面出现乳头状的肉芽增殖
皱褶部位易继发感染,常有臭味
陈旧皮损表面略干燥,呈乳头瘤状
落叶型天疱疮
流行病学
多见于中老年人,病情较轻,预后较好
好发部位
头面、胸背上部,口腔黏膜少见
皮损
红斑基础上松弛性水疱,尼氏征阳性,疱壁更薄,易破,浅糜烂面上覆有落叶状黄褐色、油腻性痂和鳞屑,痂下易合并细菌感染,臭味
红斑型天疱疮
流行病学
落叶型的良性型,发展缓慢,预后较好,日晒加重,可转化为落叶型
好发部位
头面、干上部、上肢等暴露或皮脂腺丰富部位,下肢、黏膜少见
皮损
初期
糜烂、结痂、水疱,多见屑性蝶型红斑,伴角化过度
后期
红斑基础上浅表散在水疱,尼氏征阳性,疱壁薄易破,轻度渗出、鳞屑、痂
部分患者可检测到抗核抗体和类风湿因子,基底膜有免疫球蛋白沉积,需与红斑狼疮鉴别
特殊类型
副肿瘤性天疱疮
流行病学
可发于任何年龄,多源自淋巴系统肿瘤,病情重,粘膜损害突出
皮损
水疱、大疱,多形性红斑及扁平苔藓样损害
对皮质类固醇激素反应性较差
多伴严重的难治性口腔炎,发展到唇红
药物诱导性天疱疮
诱因
多在用药数月甚至一年后发生
D-青霉胺、卡托普利、吡罗昔康、利福平等含硫氢基团药物
皮损
黏膜受累少而轻,多表现为红斑型天疱疮,停药能自愈
IgA型天疱疮
好发人群
中老年女性
好发部位
皮肤皱褶部位
皮损
红斑基础上的无菌性瘙痒性水疱或脓疱,尼氏征多阴性
检查
病理上表皮内或角质层下有单房性脓疱,伴棘层松解细胞
棘细胞间沉积的免疫球蛋白和外周血检测到的抗体类型均为IgA型
疱疹样天疱疮
好发人群
中老年人
好发部位
躯干、四肢近端
皮损
对称性、多形性红斑、丘疹、风团等,尼氏征阴性,瘙痒明显
预后
良好,多数可长期控制,少数转变为寻常型、落叶型或红斑型天疱疮
组织病理和免疫病理
取材部位
水疱边缘组织
组织病理
基本病理变化
棘层松解、表皮内裂隙和水疱,疱腔内棘层松解细胞
棘层松解细胞
圆形,胞质均匀嗜酸,核大深染,核周浅蓝色晕
棘层松解部位
寻常型、增殖型
基底层上方
落叶型、红斑型
棘层上方甚至颗粒层
疱疹样天疱疮
棘层中部,疱内嗜酸性粒细胞或中性粒细胞
免疫病理
直接免疫荧光
棘细胞间IgG、C3、IgA、IgM呈网状沉积
沉积部位
寻常型、增殖型
棘层下方
落叶型、红斑型
基层上方甚至颗粒层
间接免疫荧光
80%~90%患者血清中有天疱疮抗体
实验室检查
ELISA可检测患者血清中存在特异性抗Dsg3或Dsg1抗体
诊断和鉴别
诊断
临床表现+组织病理+免疫病理
鉴别
大疱性类天疱疮
重症型多形红斑 (Stevens-Johnson综合征)
病因复杂
感染、药物、食物及物理因素
特点
发病急骤,全身症状严重
累及多部位粘膜如口鼻、眼、肛门等
水肿性鲜红色或暗红色虹膜样斑点或瘀斑,水疱、大疱或血疱,尼氏征阳性
可并发坏死性胰腺炎、肝肾功能损害、继发感染等
大疱性表皮松解型药疹
药物引起的中毒性表皮坏死症(TEN),药疹中最严重的类型
发病急、皮疹分布全身,尼氏征阳性,皮损触痛明显,全身中毒症状重
防治
治疗目的
控制新皮损发生,防止复发
治疗关键
糖皮质激素等免疫抑制剂的合理应用,防止并发症
一般治疗
高蛋白、高维生素饮食
预防和纠正低蛋白血症
注意水、电解质与酸碱平衡
局部护理
皮肤、粘膜糜烂面的护理,防止继发感染
生理盐水擦拭糜烂处,皮肤损害广泛者采用暴露疗法,注意房间温度,保持通风、干燥
对糜烂面感染者外用或全身给予敏感抗生素
系统药物治疗
糖皮质激素
首选,剂量依类型、损害范围而定,相当于泼尼松0.5~2.0mg/(kg·d)
疗效标准
1周内无新发水疱为有效
无水疱2周后缓慢减量,以防复发
免疫抑制剂
中至重度患者,可在治疗初始或在单用糖皮质激素效果不显著时联合应用
类型
一线免疫抑制剂
硫唑嘌呤(AZP)、吗替麦考酚酯(MMF)
二线免疫抑制剂
环磷酰胺(CTX)等
生物制剂
CD20单抗(利妥昔单抗)
其他治疗
静注人血丙种球蛋白,顽固患者免疫吸附、血浆置换等
预后
主要死因
继发感染
预防关键
避免不必要的超量使用糖皮质激素等免疫抑制剂
尽快找到感染依据,给予敏感抗生素
大 疱 性 类 天 疱 疮【 B P 】
概述
定义
一种好发于老年人的自身免疫性表皮下大疱病
特征
皮损
厚壁、紧张不易破的大疱
组织
表皮下水疱
免疫
基底膜带IgG和(或)C3沉积,血清存在针对基底膜带成分的自身抗体
病因
病因未明,患不同类型的痴呆、帕金森病、脑血管障碍和癫病的老年患者好发,尤以多发性硬化症患者BP风险最高
机制
靶抗原
大疱性类天疱疮抗原1【BP Ag1或BP230】,大疱性类天疱疮抗原2【BP Ag2或BP180】
致病抗体
抗BP180抗体,抗BP230抗体作用机制不明
临床表现
好发部位
胸腹部和四肢近端及手、足部,少数可出现轻微口腔黏膜损害
皮损
典型
外观正常皮肤或红斑基础上紧张性水疱或大疱,呈半球状,疱液清亮或血性,壁厚不易破,破后糜烂面覆痂或血痂,可自愈,成批出现或此起彼伏,尼氏征阴性
非典型
湿疹样或结节性痒疹样皮损
自觉症状
不同程度瘙痒
病程
缓慢,愈后色素沉着数周至数月,少有疤痕,预后好于天疱疮
死因多为久病机体消耗性衰竭,长期使用糖皮质激素引发并发症和多脏器器官衰竭
病理
取材部位
水疱边缘
组织病理
表皮下单房性水疱,疱顶多为正常皮肤,内有嗜酸性粒细胞
真皮乳头血管周围嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润
免疫病理
直接免疫荧光
基底膜带IgG和(或)C3线状沉积,偶见IgM、IgA
实验室检查
ELISA可检测血清中含特异性抗BP180和BP230抗体,为IgG型或IgE型
诊断和鉴别
诊断
临床表现+组织病理+免疫病理
鉴别
天疱疮
湿疹、痒疹
免疫学检查、组织学病理
糖尿病性大疱
糖尿病病史
营养不良性大疱
严重低蛋白血症
组织病理无以嗜酸性粒细胞为主的炎症细胞浸润
免疫学检查均呈阴性
防治
治疗目的
控制新皮损的发生和严重瘙痒等症状,防止继发病变
治疗关键
糖皮质激素等免疫抑制剂的合理应用
一般治疗
富营养,易消化饮食
适量补充血浆或白蛋白,预防和纠正低蛋白血症
局部护理
大疱可无菌刀切开疱底,抽取疱液,保留疱壁
药物治疗
糖皮质激素
首选药
免疫抑制剂
其他治疗
轻症
米诺环素或红霉素与大剂量烟酰胺何用
多西环素和氨苯矾