导图社区 皮肤性病学-药疹
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药 疹 ( 药 物 性 皮 炎 )
概述
定义
药物进入人体(经口服、注射、吸入、栓剂及外用药等途径)引起的皮肤、粘膜炎症反应,严重者尚可累及其他系统
仅是药物不良反应的一种表现形式,也是其最常见类型
流行情况
新药不断问世、用药人群增多及滥用药物等,药疹发生率不断增多
引起药疹的药物种类繁多,皮损多种多样,轻重不等,严重危机生命
病因
个体因素(内因)
不同个体对药物反应的敏感性差异大,同一个体不同时期对药物的敏感性也不同
遗传因素(过敏体质)
某些酶的缺陷
机体病理或生理状态的影响
药物因素(外因)
理论上任何药物有可能导致药疹,但不同种类药物致病的危险性不同
常见药
抗生素类
青霉素类、磺胺类、头孢菌素类
解热镇痛类
吡唑酮类、水杨酸类
镇静催眠药及抗癫痫药
苯巴比妥
中草药
单味药、中成药
其它
抗痛风药、抗甲状腺功能药物、吩噻嗪类药物、异种血清制剂、疫苗和生物制剂等新型药物
发病机制
变态反应机制
多数属此类
药物激发变态反应的影响因素
药物的分子特性、药物代谢的个体差异、遗传背景及接受药物时个体的状况等
引起变态反应药疹的药物类型
可为药物原型或为降解产物或赋形剂及杂质
大分子药物(完全抗原)
小分子药物(半抗原+载体)
→变态反应→药疹
各型变态反应所致药疹的临床特征
特定药物所致的药疹既可以某一型变态反应为主,也可由两种或两种以上的变态反应同时参与
I型
荨麻疹型药疹、血管神经性水肿及过敏性休克
II型
血小板减少型紫癜型药疹、药物性溶血性贫血及粒细胞减少等
III型
血管炎型药疹、血清病样综合症等
IV型
剥脱性皮炎、麻疹型或湿疹型药疹等
变态反应性药疹的特点
只发生于少数过敏体质者
有潜伏期
首次用药
4~20天
已致敏者
数分钟~24小时
皮损及病情轻重与药物的药理、毒理及剂量无相关性
机体高敏状态下可发生药物交叉过敏或多价过敏现象
临床表现复杂,皮损形态各异,同种药物致敏同一患者在不同时期可发生不同类型药疹
病程有一定的自限性,停止使用致敏药物后病情常好转
抗过敏和糖皮质激素治疗有效
非变态反应机制
药理作用
阿司匹林可直接诱导肥大细胞脱颗粒释放组胺
放射造影剂通过激活补体效应途径诱导炎症介质释放
某些非甾体抗炎药可通过抑制环氧化酶使白三烯水平升高引起皮疹
过量反应与蓄积作用
参与药物代谢的酶缺陷或抑制
药物不良反应及菌群失调
药物相互作用
药物使已存在的皮肤病激发
临床表现
固定型药疹
常见 最易诊断
每次发病常在同一部位
常见药物
解热镇痛类、磺胺类、巴比妥钠类、四环素类等
好发部位
全身,口腔和生殖器皮肤-粘膜交界处(80%),亦累及躯干四肢
皮损特点
(类)圆形境界清楚的水肿性暗紫红色或鲜红色斑疹、斑片,直径0.2cm至数cm不等,常为1个,亦可遍布全身
严重者红斑上可出现水疱或大疱,粘膜皱褶处易糜烂渗出
自觉症状
痒或痛,常无全身症状
预后
停药1周左右红斑可消退,局部可遗留炎症后色素沉着,但会阴部病程长
随着复发次数增多,皮疹数目增加,面积扩大
荨麻疹型药疹
较常见,约占所有药疹的5%,可由变态反应机制及非变态反应机制引起
常见药物
血清制品、呋喃唑酮、青霉素、内酰胺类抗生素(免疫机制)、阿司匹林及其他非甾体抗炎药(非免疫机制)
皮损特点
似急性荨麻疹,风团泛发全身,潮红水肿,消退缓慢,伴刺痛、触痛,可伴血清病样症状如发热、关节疼痛、淋巴结肿大甚至蛋白尿等,有时出现血管性水肿,重者可发生过敏性休克
若致敏药物排泄缓慢或因不断接触微量致敏原,则可表现为慢性荨麻疹
麻疹型 猩红热型
又称发疹型药疹,药疹最常见的类型,约占90%
常见药物
青霉素、磺胺类、解热镇痛类、巴比妥钠类等药物
皮疹特点
多首次用药1周内出现,起病急,可伴发热等全身症状,较麻疹及猩红热轻微
麻疹型药疹
似麻疹,针头至粟粒大小的红色丘疹,密集对称分布,可泛发全身,以躯干为多
重者伴发小出血点,多有明显瘙痒
猩红热型药疹
弥漫性鲜红斑或呈米粒至豆大红色斑疹或斑丘疹,密集对称分布
常从面部开始向躯干及四肢蔓延,1~4天遍布全身,尤以皱褶部位或四肢曲侧明显,皮损可密集、融合,形态酷似猩红热皮疹,瘙痒明显
两种类型的皮损先后或同时发生,患者一般情况良好,半数以上患者病程1-2周,皮损消退后可伴糠状脱屑,需及时治疗,避免向重型药疹发展
急性泛发性发疹性脓疱病【AGEP】
急性发热性药疹
皮损特点
泛发性无菌性小脓疱、水肿性红疹斑
从面部、皱褶部开始,几小时内很快波及周身
湿疹型药疹
常见药物
青霉素、链霉素、磺胺等抗生素
皮损特点
大小不等的红斑、小丘疹、小水疱疹及水疱,融合成片,泛发全身,可继发糜烂、渗出
慢性者皮肤干燥,浸润肥厚,类似慢性湿疹,伴有不同程度瘙痒;病程相对较长,>1个月
紫癜型药疹
常见药物
抗生素、巴比妥类、利尿药等
机制
Ⅱ型变态反应(引起血小板减少性紫癜)或 Ⅲ型变态反应(引起血管炎)介导
好发部位
双下肢对称发作,严重者累及躯干四肢
皮损特点
轻者针头至豆大红色可触性淤点、瘀斑,散在或密集分布,压之不褪色,可伴发风团或血疱
重者可伴关节肿痛、腹痛、血尿、便血等表现
多形红斑型药疹
常见药物
磺胺类、解热镇痛类、巴比妥钠类等
分型
轻型
多对称分布,好发于四肢远端,常有发热和流感样前驱症状后发生皮损
重型
称为Stevens-Johnson综合征,发病急骤,前驱症状严重,出现剧烈疼痛,可伴高热、外周血细胞升高、肝肾功能损害及继发感染等,病情凶险,可导致患者死亡
皮损特点
指头至钱币大小、圆形或椭圆形水肿性红斑,境界清楚,边缘潮红,中心呈暗紫色,形如虹膜状,中央常出现水疱,尼氏征阳性
泛发全身,在原有红斑基础上出现大疱、糜烂及渗出,尤以口、眼、外阴黏膜受累严重
大疱性表皮松解型药疹
即中毒性表皮坏死症(TEN),是药疹中最严重的类型之一
常见药物
磺胺类、解热镇痛类、抗生素、巴比妥类、卡马西平、别嘌呤醇、抗结核药等
皮损特点
起病急,初起于面、颈、胸部,部分发病初可似多型红斑型或麻疹型或猩红热型药疹,进展迅速
红斑处出现大小不等的松弛性水疱和表皮松解,尼氏征(+),稍受外力即形成糜烂面,出现大量渗出,如烫伤样外观,皮损疼痛显著
口腔、眼、呼吸道、胃肠道黏膜均可累及,伴有显著内脏损害,全身中毒症状较重,可出现高热、恶心、腹泻等全身症状,如抢救不及时常因继发感染、肝肾衰竭、肺炎、电解质紊乱等而死亡
剥脱性皮炎型药疹 红皮型药疹
常见药物
磺胺类、巴比妥类、抗癫痫药、解热镇痛类、抗生素等
发病情况
多在长期用药后发生,首次发作潜伏期约20天以上
常在其他药疹的基础上继续用药或用药不当所致
发病前先有全身不适、发热等前驱症状
皮损特点
初起多呈麻疹样或猩红热样,后发展至全身弥漫性红肿、渗液,以面部、手足为重,经2~3周红肿渐消,皮损处大量片状、落叶状脱屑,可累及粘膜和头发,病程可长达月余,是药疹中的严重型
伴发症状
全身症状明显,常伴寒战、发热、恶心、呕吐,可有浅表淋巴结肿大、蛋白尿、肝大、黄疸等,严重时可伴有支气管肺炎、肾衰竭、粒细胞缺乏等
预后
本型药疹病程长,如不及时治疗,重者因全身衰竭或继发感染死亡
痤疮样药疹
常见药物
长期服用碘剂、溴剂、皮质类固醇激素、避孕药等
皮损特点
潜伏期长,表现为毛囊性丘疹、丘脓疱疹等痤疮样皮疹,多见于面部及胸背部
病程
病程进展缓慢,停药后可迁延数月始愈,一般无全身症状
光感性药疹
病因
应用光感性药物后经日光或紫外线照射
常见药物
氯丙嗪(冬眠灵)、磺胺类、四环素类、灰黄霉素、补骨脂、喹诺酮类、吩噻嗪类及避孕药等
分类
光毒反应性药疹
多于曝光后7~8小时,仅曝光部位出现似晒斑样皮损
任何人均可发生,发病与药物剂量和照射剂量相关,停药后消退较快
光变态反应性药疹
曝光部位湿疹样皮损,非曝光部位也受累,病程长
药物超敏反应综合征【DHS】
也称伴嗜酸性粒细胞增多及系统症状的药疹【DRESS】
发病情况
常于首次用药后2~6周内发生,再次用药可在1天内发病,多见于环氧化物水解酶缺陷者
诱因
病毒感染
人疱疹病毒6型(HHV-6)再激活
药物
别嘌呤醇、硫唑嘌呤、甲硝唑、特比奈芬、米诺环素、钙通道抑制剂、雷尼替丁等
初发表现
高热,可达40℃,停用致敏药物后仍可持续几周
皮损特点
红斑、丘疹或麻疹样皮损,迅速波及全身→剥脱性皮炎样皮损或红皮病
可伴多形红斑样靶形损害、肿胀性红斑、水疱、无菌性脓疱及紫癜,面部特征性水肿
全身损伤
内脏受侵
肝功能异常,可发生急性重型肝炎及肝衰竭而致死
血液系统异常
嗜酸性粒细胞↑、非典型性淋巴细胞↑,白细胞↓、粒细胞↓
Coombs试验阴性溶血性贫血及再生障碍性贫血、低丙种球蛋白血症
不同程度淋巴瘤样变化
各脏器均可受累
预后
本病死亡率10%左右
其它类型药疹
重型药疹
重症多形性红斑型药疹、大疱性表皮松解型药疹、剥脱性皮炎型药疹及药物超敏反应综合症
病情严重,死亡率较高
药疹的其他表现
黄褐斑样(避孕药)、皮肤色素沉着(冬眠灵)、 SLE样反应(肼苯哒嗪)、天疱疮样皮损(D青霉胺)等
实验室检查
体内试验
皮肤试验
常用的特异性检查包括皮内试验、划痕试验、点刺试验和斑贴试验等
皮内试验
较常用,准确度较高,适用于预测皮肤速发型超敏反应
阴性不能绝对排除发生反应的可能
高度药物过敏史者禁用
试验前准备
肾上腺素、氧气等抢救措施
药物激发试验
方法
药疹消退后一段时间,内服试验剂量(1/8~1/4剂量或更小量),以探查可疑药物
适应症
仅适用于口服药物所致的轻型药疹,且又必需使用
禁忌症
速发型超敏反应性药疹和重型药疹患者
体外试验
安全性高,可选择嗜碱性粒细胞脱颗粒试验、放射变应原吸附试验、组胺游离试验、淋巴转化试验、巨噬细胞游走抑制试验、药物诱导淋巴细胞刺激试验、琼脂弥散试验等,但实验结果常与临床用药不完全一致
诊断和鉴别
诊断
明确的用药史
潜伏期
首次用药
4~20天
再次用药
1~2天或数小时、数分钟
各型药疹的皮疹特点
同时排除具有类似皮损的其他皮肤病及发疹性传染病
药疹更鲜红,瘙痒更明显
停用致敏药物后逐渐好转
药物超敏反应综合征的诊断依据
典型DHS/DRESS要具备7项 非典型者要具备1~5项
1||| 使用某些特定药物,3周后出现皮损
2||| 已停用致敏药物2周,临床症状仍然不愈
3||| 高热
4||| 肝功能异常或肾损害
5||| 血象改变
白细胞计数升高(>11×10⁹/L)
异型淋巴细胞(>5%)
嗜酸性粒细胞升高(>1.5×10⁹/L)
6||| 浅表淋巴结肿大
7||| HHV-6再激活
鉴别
麻疹型或猩红热型药疹 & 麻疹或猩红热
大疱性表皮松解型药疹 & 葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征
生殖器部位的固定型药疹出现溃破 & 生殖器疱疹、硬下疳等
预防
1. 用药前仔细询问药物过敏史,查看患者药物过敏记录卡,避免使用已知过敏药物或结构相似药物
2. 应用青霉素、血清制品、普鲁卡因等药物时应作皮试,皮试前备好急救药物,以应急需,皮试阳性者禁用该药
3. 避免滥用药物,尽量减少用药品种。采取安全给药途径,对过敏体质者尽量选用致敏性较低的药物,尤应注意复方制剂中含有的已知过敏药物
4. 注意药疹的早期症状,用药期间如突发不明原因的瘙痒、红斑、发热等表现,应立即停用一切可疑药物并密切观察,已出现的症状应作妥善处理
5. 将已知致敏药物记入患者病历首页或建立患者药物禁忌卡片,并嘱患者牢记,每次就诊时告知医师
治疗
治疗原则
首先停用致敏药物,包括可疑致敏药物,慎用结构相近似的药物,多饮水或静脉输液加速药物的排出,尽快消除药物反应,防止和及时治疗并发症
加强支持疗法,包括卧床休息,适宜的室温和光线,富于营养的饮食,严格的消毒隔离,加强排泄或迟缓药物的吸收,防止和治疗并发症
轻型药疹
停用致敏药物后,皮损多迅速消退
可予抗组胺药物、维生素C及钙剂等,必要时给予小剂量泼尼松,皮损好转后逐渐减量
局部用药
红斑、丘疹者外用炉甘石洗剂或糖皮质激素霜剂
糜烂、渗出者0.1%依沙吖啶或3%硼酸溶液间歇湿敷,期间外用氧化锌油
重型药疹
糖皮质激素
及早、足量使用,可选地塞米松、甲泼尼龙静注,3~5天可控
病情控制不佳,酌情加大剂量,待病情好转、无新发皮损、体温下降后逐渐减量
防治继发感染
关键措施之一
保护创面,无菌操作
若存在感染
结果报告前选用广谱、不易致敏的抗生素
结果报告后结合菌种及药敏实验选用药物
抗生素治疗不佳
注意耐药菌及是否并发其他感染
加强支持疗法
及时纠正低蛋白血症、水电解质紊乱,维持血容量,酌情给予能量合剂
静脉注射人血丙种免疫球蛋白
可中和致敏抗体,一般400mg/kg/d,连用3~5天
血浆置换
清除致敏药物及其代谢毒性产物及炎症介
加强护理
应给予高蛋白、高碳水化合物饮食,病室温暖、通风、隔离、定期消毒
外用药物治疗
皮损面积广、糜烂渗出重者
适当湿敷、暴露干燥创面、表皮生长因子、抗生素软膏等交替治疗
累及眼结膜者
定期冲洗以减少感染及防止球脸结膜粘连,并使用抗生素眼药膏保护
口腔黏膜损害
注意口腔清洁、止痛、防止念珠菌感染
外阴及肛周红肿糜烂
保持清洁干燥
过敏性休克的治疗
立即停止使用一切可疑的致病药物,平卧、吸氧,保持呼吸道畅通
抢救
立即0.1%肾上腺素1mg皮下注射,建立并维持静脉通道,肾上腺素可重复应用数次
一般经过1~2次肾上腺素注射,多数病人休克症状在半小时内均可逐渐恢复
严重病例应及早静脉注射地塞米松等,及时补充血容量
抗过敏及其对症处理
常用扑尔敏或异丙嗪,由于处于过敏休克时,病人的过敏阈值甚低,可能使一些原来不过敏的药物转为过敏原,故治疗本病用药切忌过多过滥