导图社区 肺结核
9版内科学--肺结核，整理了临床表现、诊断、鉴别诊断、化学治疗、其他治疗的知识，欢迎大家学习。
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肺结核
概述
结核病
结核分枝杆菌复合群
结核分枝杆菌
占人肺结核的90%以上
抗酸染色：红色
成分
类脂质（50~60%）
其中蜡质占50%，与组织坏死、干酪液化、空洞发生、结核变态反应有关
为结核菌素的主要成分，诱导皮肤变态反应，用于PPD
多糖类
血清反应等免疫应答
传播
传染源
涂阳者
途径
最主要：飞沫
牛分枝杆菌
非洲分枝杆菌
田鼠分枝杆菌
发生、发展
原发感染
首次吸入气溶胶
结核菌毒力弱、肺泡巨噬细胞杀菌能力强
成功抵抗
结核菌毒力强、肺泡巨噬细胞杀菌能力弱
感染结核
结核分枝杆菌在肺泡巨噬细胞内、外生长繁殖
原发综合征
原发病灶
引流淋巴管炎
肿大的肺门淋巴结
感染结核后
细胞免疫应答最常见良性过程
结核分枝杆停止生长繁殖
原发病灶吸收、钙化
肿大的淋巴结缩小、纤维化、钙化
全身其他结核大部分被消灭
细胞免疫应答后少部分未被消灭
长期处于休眠期
Koch现象
豚鼠
初感染
直接注射结核分枝杆菌
死亡
再感染
注射少量结核分枝杆菌或结核菌素
阳转阴后
再次注射同初感染相同剂量的结核分枝杆菌
愈合
继发性肺结核
分类
涂阴
发病慢
症状轻
预后良好
涂阳
发病快
症状重
预后差
最长发生于
青春期女性
营养不良
抵抗力弱
免疫力受损者
发病方式
内源性复发
外源性重染（再感染）
病理学
基本病理变化
炎性渗出
增生
干酪样坏死
病理转归
化学治疗后
炎性渗出：完全吸收/留下少许纤维条索
增生、干酪样坏死：纤维化/形成硬结灶
未经化学治疗
干酪样坏死：液化、空洞
含大量结核分枝杆菌，可播散形成新病灶
临床表现
症状
呼吸系统
2周以上咳嗽、咳痰/痰中带血
咳嗽较轻，干咳/少量黏液痰
空洞形成者
痰量增多
合并其他细菌感染：呈脓性
合并支气管结核
刺激性干咳
约1/3者有咯血
少量咯血：多数
大量咯血：少数
累及胸膜
胸痛，随呼吸运动、咳嗽加重
干酪样肺炎、大量胸腔积液
呼吸困难
全身症状
最常见：发热
午后潮热：下午、傍晚开始升高，翌日晨降至正常
乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻
体征
病变范围小
无
范围大、干酪样坏死
肺实变体征
触觉语颤增强
叩诊浊音
支气管呼吸音、细湿啰音
大范围纤维条索
气管移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱、湿啰音
大空洞
支气管呼吸音
结核性胸膜炎
胸腔积液体征
气管向健侧移位
患侧胸腔饱满
触觉语颤减弱
叩诊实音听诊呼吸音消失
支气管结核
局限性哮鸣音
诊断
诊断方法
临床诊断
病史、症状、体征
影像学诊断
多在上叶尖后段、下叶背段、后基底段
呈多态性：浸润、增殖、干酪、纤维钙化可同时存在
密度不均、边缘清楚、病变变化慢：易形成空洞、播散
痰
标本收集
多次：肺结核分枝杆菌具有间断性、不均匀性
初治
>=3次：晨痰、夜间痰、即时痰
复治
>=2次
无痰者
痰诱导技术
雾化吸入高渗盐水
痰涂片
简单、快速、易行、可靠
欠敏感：>5000~10000个细菌/ml可呈阳性
不能区分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌
痰培养
灵敏、可靠、准确
时间长：2~8周
其他
PCR
核酸探针：检测 特异性DNA片段
色谱技术：检测 结核硬脂酸、分枝杆菌等菌体特异性成分
免疫学方法：检测 特异性抗原、抗体
基因芯片法
纤维支气管镜
常用于诊断
淋巴结支气管瘘
肺内病灶
采集分泌物、冲洗液标本
肺活检
结核菌素试验（PPD）
广泛用于
检出：结核分枝杆菌的感染
不能确诊结核病
对诊断有参考意义
儿童
少年
青年
不能区分
结核分枝杆菌感染
接种卡介苗
r-干扰素释放试验
成本高
诊断程序
可疑筛选
是否为肺结核
有无活动性
是否排菌
是否耐药
初治/复治
分类标准
分类、诊断要点
原发性肺结核
X线:哑铃状
胸内淋巴结结核
X线:仅肺门淋巴结肿大
血型播散性肺结核
急性粟粒性肺结核：大小、密度、分布均匀粟粒状结节阴影
多见于
婴幼儿、青少年
成人
可有持续高热、中毒症状严重
亚急性、慢性肺结核：散发粟粒状结节阴影
症状轻、起病慢
浸润性肺结核
常见部位：肺尖部、锁骨下
小片状、斑点状阴影
空洞性肺结核
虫蚀样、薄壁空洞
痰中排菌
结核球
由干酪样病变吸收、周边纤维膜包裹/干酪空洞阻塞性愈合形成
内有
钙化灶、液化坏死
形成空洞
80%伴有卫星灶：<3cm
干酪性肺炎
多发生在：免疫力低下、体质衰弱，受到大量结核分枝杆菌感染
影像
大叶性：密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散
小叶性：小叶斑片播散灶，多在双肺中下部
纤维空洞性肺结核
病程长、反复恶化
肺部严重毁损，纤维厚壁空洞，广泛纤维增生
胸膜粘连，代偿性肺气肿
痰排菌长期阳性，且多耐药
结核性干性胸膜炎
结核性渗出性胸膜炎
结核性脓胸
菌阴肺结核
3次痰涂片+1次痰培养
阴性
诊断标准
典型肺结核临床症状+胸部X表现
抗结核治疗有效
排除其他非结核性肺部疾病
PPD强阳性（5IU），血清抗结核抗体强阳性
痰结核菌PCR、探针核酸检测阳性
肺外组织病理证实结核病变
支气管肺泡灌洗液中检出抗酸杆菌
支气管/肺部组织病理证实结核病变
具备1~6中3项/7~8中任何一项确诊
其他肺外结核
骨关节结核
肾结核
肠结核
记录格式
分类+部位+范围+痰菌+化疗史+并发症+并存病+手术
浸润性
空洞性
纤维空洞性
急性
慢性
部位
右肺
左肺
双肺
范围
上
中
下
痰菌情况
无痰/痰未检
涂（+）
涂（-）
培(+)
培(-)
化疗史
未开始治疗
正在进行治疗，但未满疗程
不规则化疗<1个月
初治失败
规则用药满疗程，但痰菌复阳
不规则化疗>1个月
慢性排菌者
并发症
自发性气胸
肺不张
并存病
硅沉着病
糖尿病
手术
肺切除术
胸廓成形术
鉴别诊断
肺炎、COPD、支扩、肺癌、肺脓肿
化学治疗
结核分枝杆菌不同种群
A
数量大，快速繁殖，易耐药
存在:巨噬细胞外、干酪样液化部
B
半静止
存在:巨噬细胞内+酸性环境、空洞内
C
半静止，可间歇性生长繁殖
D
休眠，不繁殖，量少
抗结核药物对不同菌群作用效果
H>S>R>E
Z>R>H
R>H
无作用
常用结核药物的作用部位及剂量使用
H:巨噬细胞内+外
顿服
<60kg
5mg/kg
>=60kg
300mg
间歇性:15mg/kg<=900mg(每日)
R:巨噬细胞内+外，专杀C群
<=50kg
450mg
50~70mg/kg或1.5~2.0g
>50kg
600mg
间歇性
600~900mg
Z:巨噬细胞内、酸性环境，专杀B群
15~30mg/kg
1.5g
E:抑菌药物
顿服:0.75~1.0g
间歇性:1.0~1.25g
S:巨噬细胞外、碱性环境
肌肉注射
顿服者:每日0.75g,每周5次
间歇性:0.75~1.0g,每周2~3次
副作用与解救方案
H
肝功能损害
复查，减量，保肝
周围神经炎
维生素B6
R
转氨酶升高
保肝
黄疸
停药
Z
高尿酸
肠胃不适、食欲减退、恶心
关节痛
E
视神经炎
S
耳、肾毒性
标准化学治疗方案
2HRZE/4HR
2H3R3Z3E3/H3R3
2HRZSE/6~10HRE
2H3R3Z3S3E3/6~10H3R3E3
注意事项
新发现的患者，吡嗪酰胺一般仅使用2月，多使用疗程与使用2月效果相似
链霉素毒性较大，一般不考虑使用
耐多药肺结核
耐药株
MDR-TB：至少耐H和R
XDR-TB：广泛耐多药结核病,不仅耐H、R，还耐二线抗结核药
治疗通则
详细了解当地抗结核常用药物级用药史
完善药敏试验
避免选用同一种新药加到原失败方案中
推荐新一代氟喹诺酮类药物
不使用交叉耐药的药物（作用部位、机制相似）
治疗方案至少含4种二线敏感药物
至少包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、卡那霉素/阿米卡星、异烟胺、对氨基水杨酸（PAS）/环丝氨酸
加强期9~12月，总治疗期>=20月，以疗效决定（以痰培养为主）
药物选用
一线
H、R、Z、E、利福喷丁、利福布丁
二线
注射制剂
卡那霉素/阿米卡星、链霉素，若耐药，选卷曲霉素
氟喹诺酮类
莫西沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星
抑菌药物
异烟胺、环丝氨酸、PAS、特立齐酮
未确定疗效
利奈唑胺、阿莫西林/克拉维酸钾、克拉霉素、高剂量的异烟肼等
其他治疗
咯血
止血药物：氨基己酸、氨苯甲酸（止血芳酸）、酚磺乙胺（止血敏）、肾上腺色腙片（卡巴洛克、安络血）
大咯血
垂体
首剂：15~20分钟内静脉注射5~10U+25%GS 40ml
维持：加入5%GS中，以0.1U/（kg*h）速度静脉滴注
糖皮质激素
外科手术
