中医外科学：8.瘿

中医外科学：8.瘿。包括概述，气瘿，肉瘿石瘿。分别概述了病因病机，诊断，临床表现，治疗，辨证论治，外科治疗等等。

瘿

• 概述
  • 定义
    • 瘿是颈前结喉两侧肿块性疾病的总称，相当于西医学的甲状腺疾病。
    • 特点是颈前结喉处或为漫肿，或为结块，可随吞咽动作上下移动。
    • 临床上气瘿、肉瘿、石瘿仍较常见，
  • 【脏腑经络归属】
    • 颈部经络所属与任、督、肝、肾经络有一定的联系
  • 【病因病机】
    • 气滞
      • 气郁日久，积聚成形，或与外来或内生致病因素合邪为病，即可导致瘿病的发生或加重，如气瘿随气消长。
    • 血瘀
      • 气滞日久必致血瘀，形成癥结肿块，质地较硬，如石瘿。
    • 痰凝
      • 多能使气机阻滞，津液积聚为痰，痰凝成核，颈前结块较软或韧，如肉瘿。
    • 外感
      • 风温风火客于肺胃，积热上壅，热毒灼津为痰，痰火凝聚，搏结而成，如瘿痈。
    • 冲任失调
      • 禀赋不足，劳损伤正，冲任失调，肝木失养，肾阴亏虚，可引起瘿病，伴心悸、烦热、多汗及月经不调等相应症状发生。
  • 【检查方法】
    • 体格检查
      • 望诊
        • 观察两侧甲状腺大小是否对称，有无肿块隆起等。
      • 触诊
    • 辅助检查
  • 【治疗】
    • 瘿的治疗分为药物治疗和手术治疗两大类。
      • 瘿痈、桥本甲状腺炎适宜药物治疗。
      • 气瘿、肉瘿及石瘿晚期不适合手术者，可运用药物疗法
      • 石瘿及其他瘿病肿物较大出现压迫症状或伴有甲亢等，以手术治疗为主。
    • 辨证治疗
      • 理气解郁
        • 用逍遥散加减。
      • 活血祛瘀
        • 用桃红四物汤加减。
      • 化痰软坚
        • 用海藻玉壶汤加减。
      • 清热化痰
        • 用柴胡清肝汤加减。
      • 调摄冲任
        • 用右归饮加减。
• 气瘿
  • 概念
    • 气瘿是指颈前结喉部漫肿伴有结块，按之较柔软的瘿病。
    • 因其肿块可随喜怒而消长，故称为气瘿，俗称“大脖子病”
    • 本病相当于西医学的单纯性甲状腺肿。
  • 临床特点
    • 特点是女性多见，好发于高原、山区等缺碘地区；
    • 颈前结喉两侧弥漫性肿大，伴有结节，质地不硬，皮色如常，生长缓慢。
  • 【病因病机】
    • 中医病因
      • 肝郁痰凝
      • 肝郁肾虚
      • 饮食因素
    • 西医病因
      • 甲状腺激素原料（碘）的缺乏
      • 甲状腺激素需要量的激增
      • 及甲状腺素合成和分泌障碍
  • 【辨病】
    • 诊断
      • 临床表现
        • 女性多见。
        • 颈前结喉处漫肿，一侧或两侧可及多个结节，光滑，质软不痛，随吞咽动作而上下移动。
        • 如漫肿结节较大时，可压迫气管、食管和喉返神经等而引起各种症状，如呼吸困难、吞咽不利、声音嘶哑等。
      • 辅助检查
        • B超检查甲状腺增大，甲状腺内多发囊性、实性或囊实性结节。
        • 颈部X线检查可以帮助判断有无气管受压、偏移。
  • 【治疗】
    • 治疗原则
      • 一般采用内治法，以疏肝解郁、化痰软坚为主。
      • 如果结块较大，如超过4cm以上，出现明显压迫症状时可以手术。
    • 1.辨证论治
      • (1)肝郁痰凝证
        • 治法：疏肝解郁，化痰软坚。
        • 方药：四海舒郁丸加减。
      • (2)肝郁肾虚证
        • 治法：疏肝补肾，调摄冲任。
        • 方药：四海舒郁丸合右归饮加减。
    • 2.其他疗法
      • 中成药
        • 可口服夏枯草制剂及小金丹制剂。
      • 手术
        • 巨大气瘿，压迫症状明显者，应手术治疗。
• 肉瘿
  • 概念
    • 肉瘿是指瘿病中结喉肿块较局限而柔韧者。
    • 本病相当于西医学的甲状腺腺瘤。
  • 临床特点
    • 颈前喉结一侧或两侧结块，柔韧而圆，如肉之团，随吞咽动作而上下移动，发展缓慢。好发于中青年女性。
  • 病因病机
    • 忧思郁怒，气滞、痰浊、瘀血凝结而成。
  • 诊断
    • 临床表现
      • 多见于20～40岁女性
      • 在结喉一侧或双侧有单个肿块，呈半圆形，表面光滑，可随吞咽动作上下移动，按之不痛，生长缓慢，一般无明显全身症状。
      • 若肿物突然增大，并出现局部疼痛，常因甲状腺腺瘤囊内出血所致。
      • 部分患者可伴有急躁、心悸、脉数、消瘦、乏力等甲状腺功能亢进（甲亢）征象。
      • 少数患者可发生癌变。
    • 辅助检查
      • B超检查显示甲状腺内有实质性肿块，或有液性暗区，边界清楚，有包膜，多为单个。
  • 治疗
    • 1.辨证论治
      • (1)气滞痰凝证
        • 治法：理气解郁，化痰软坚。
        • 方药：逍遥散合海藻玉壶汤加减。
      • (2)气阴两虚证
        • 治法：益气养阴，软坚散结。
        • 方药：生脉散合消瘰丸加减。
    • 2.外治疗法
      • 阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散外敷。
    • 3.其他疗法
      • 结节较大，内服药治疗3个月以上无改善者，或伴有甲亢，或近期肿块增大较快，有恶变倾向者，应考虑手术治疗。
      • 囊内出血者可在B超引导下行穿刺抽吸治疗。
• 石瘿
  • 概念
    • 石瘿是指瘿病肿块坚硬如石者，属于恶性病变。
    • 其特点是结喉处结块，坚硬如石，高低不平，推之不移。
    • 本病相当于西医学的甲状腺癌。
  • 【病因病机】
    • 痰瘀内结
    • 瘀热伤阴
    • 气阴两虚
  • 【辨病】
    • 1.诊断
      • (1)临床表现
        • 多见于30～40岁女性，
        • 多为颈前结喉处单个肿块，质地坚硬如石，表面凹凸不平，推之不移。
        • 若肿块压迫，可引起呼吸或吞咽困难、声音嘶哑等症。
        • 容易出现颈淋巴结转移。少数患者原有其他瘿病。
      • (2)辅助检查
        • 甲状腺同位素扫描显示甲状腺肿物为冷结节；
        • 超声和CT检查显示甲状腺肿物质地不均，内有沙粒样钙化，边缘不清。
        • 穿刺细胞学或活组织病理检查可确诊。
    • 2.鉴别诊断
      • 肉瘿
        • 甲状腺肿物呈圆形或卵圆形，边界清楚，表面光滑，随吞咽动作而上下移动。
        • 甲状腺同位素扫描显示甲状腺肿物多为温结节或凉结节。
        • 超声和CT检查显示甲状腺肿物质地均匀、边缘光整，或为囊性。
  • 【治疗】
    • 治疗原则
      • 首选手术治疗。
      • 术后或不能手术者配合中药治疗。
    • 1.辨证论治
      • (1)痰瘀内结证
        • 治法：解郁化痰，活血消坚。
        • 方药：海藻玉壶汤合桃红四物汤加减。
      • (2)瘀热伤阴证
        • 治法：化瘀散结，和营养阴。
        • 方药：通窍活血汤合养阴清肺汤加减。
      • (3)气阴两虚证
        • 治法：益气养阴，扶正固本。
        • 方药：生脉饮加味
    • 2.其他疗法
      • (1)中成药　可配合小金丹及夏枯草制剂口服。
      • (2)手术治疗　一旦确诊，宜手术切除。
      • (3)术后131I治疗　对分化型甲状腺癌术后有清除残留甲状腺及残存病灶的作用。
      • (4)TSH抑制治疗　术后需终身服用左甲状腺素，以预防甲状腺机能减退及抑制甲状腺癌复发。

瘿

• 概述
  • 定义
    • 瘿是颈前结喉两侧肿块性疾病的总称，相当于西医学的甲状腺疾病。
    • 特点是颈前结喉处或为漫肿，或为结块，可随吞咽动作上下移动。
    • 临床上气瘿、肉瘿、石瘿仍较常见，
  • 【脏腑经络归属】
    • 颈部经络所属与任、督、肝、肾经络有一定的联系
  • 【病因病机】
    • 气滞
      • 气郁日久，积聚成形，或与外来或内生致病因素合邪为病，即可导致瘿病的发生或加重，如气瘿随气消长。
    • 血瘀
      • 气滞日久必致血瘀，形成癥结肿块，质地较硬，如石瘿。
    • 痰凝
      • 多能使气机阻滞，津液积聚为痰，痰凝成核，颈前结块较软或韧，如肉瘿。
    • 外感
      • 风温风火客于肺胃，积热上壅，热毒灼津为痰，痰火凝聚，搏结而成，如瘿痈。
    • 冲任失调
      • 禀赋不足，劳损伤正，冲任失调，肝木失养，肾阴亏虚，可引起瘿病，伴心悸、烦热、多汗及月经不调等相应症状发生。
  • 【检查方法】
    • 体格检查
      • 望诊
        • 观察两侧甲状腺大小是否对称，有无肿块隆起等。
      • 触诊
    • 辅助检查
  • 【治疗】
    • 瘿的治疗分为药物治疗和手术治疗两大类。
      • 瘿痈、桥本甲状腺炎适宜药物治疗。
      • 气瘿、肉瘿及石瘿晚期不适合手术者，可运用药物疗法
      • 石瘿及其他瘿病肿物较大出现压迫症状或伴有甲亢等，以手术治疗为主。
    • 辨证治疗
      • 理气解郁
        • 用逍遥散加减。
      • 活血祛瘀
        • 用桃红四物汤加减。
      • 化痰软坚
        • 用海藻玉壶汤加减。
      • 清热化痰
        • 用柴胡清肝汤加减。
      • 调摄冲任
        • 用右归饮加减。
• 气瘿
  • 概念
    • 气瘿是指颈前结喉部漫肿伴有结块，按之较柔软的瘿病。
    • 因其肿块可随喜怒而消长，故称为气瘿，俗称“大脖子病”
    • 本病相当于西医学的单纯性甲状腺肿。
  • 临床特点
    • 特点是女性多见，好发于高原、山区等缺碘地区；
    • 颈前结喉两侧弥漫性肿大，伴有结节，质地不硬，皮色如常，生长缓慢。
  • 【病因病机】
    • 中医病因
      • 肝郁痰凝
      • 肝郁肾虚
      • 饮食因素
    • 西医病因
      • 甲状腺激素原料（碘）的缺乏
      • 甲状腺激素需要量的激增
      • 及甲状腺素合成和分泌障碍
  • 【辨病】
    • 诊断
      • 临床表现
        • 女性多见。
        • 颈前结喉处漫肿，一侧或两侧可及多个结节，光滑，质软不痛，随吞咽动作而上下移动。
        • 如漫肿结节较大时，可压迫气管、食管和喉返神经等而引起各种症状，如呼吸困难、吞咽不利、声音嘶哑等。
      • 辅助检查
        • B超检查甲状腺增大，甲状腺内多发囊性、实性或囊实性结节。
        • 颈部X线检查可以帮助判断有无气管受压、偏移。
  • 【治疗】
    • 治疗原则
      • 一般采用内治法，以疏肝解郁、化痰软坚为主。
      • 如果结块较大，如超过4cm以上，出现明显压迫症状时可以手术。
    • 1.辨证论治
      • (1)肝郁痰凝证
        • 治法：疏肝解郁，化痰软坚。
        • 方药：四海舒郁丸加减。
      • (2)肝郁肾虚证
        • 治法：疏肝补肾，调摄冲任。
        • 方药：四海舒郁丸合右归饮加减。
    • 2.其他疗法
      • 中成药
        • 可口服夏枯草制剂及小金丹制剂。
      • 手术
        • 巨大气瘿，压迫症状明显者，应手术治疗。
• 肉瘿
  • 概念
    • 肉瘿是指瘿病中结喉肿块较局限而柔韧者。
    • 本病相当于西医学的甲状腺腺瘤。
  • 临床特点
    • 颈前喉结一侧或两侧结块，柔韧而圆，如肉之团，随吞咽动作而上下移动，发展缓慢。好发于中青年女性。
  • 病因病机
    • 忧思郁怒，气滞、痰浊、瘀血凝结而成。
  • 诊断
    • 临床表现
      • 多见于20～40岁女性
      • 在结喉一侧或双侧有单个肿块，呈半圆形，表面光滑，可随吞咽动作上下移动，按之不痛，生长缓慢，一般无明显全身症状。
      • 若肿物突然增大，并出现局部疼痛，常因甲状腺腺瘤囊内出血所致。
      • 部分患者可伴有急躁、心悸、脉数、消瘦、乏力等甲状腺功能亢进（甲亢）征象。
      • 少数患者可发生癌变。
    • 辅助检查
      • B超检查显示甲状腺内有实质性肿块，或有液性暗区，边界清楚，有包膜，多为单个。
  • 治疗
    • 1.辨证论治
      • (1)气滞痰凝证
        • 治法：理气解郁，化痰软坚。
        • 方药：逍遥散合海藻玉壶汤加减。
      • (2)气阴两虚证
        • 治法：益气养阴，软坚散结。
        • 方药：生脉散合消瘰丸加减。
    • 2.外治疗法
      • 阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散外敷。
    • 3.其他疗法
      • 结节较大，内服药治疗3个月以上无改善者，或伴有甲亢，或近期肿块增大较快，有恶变倾向者，应考虑手术治疗。
      • 囊内出血者可在B超引导下行穿刺抽吸治疗。
• 石瘿
  • 概念
    • 石瘿是指瘿病肿块坚硬如石者，属于恶性病变。
    • 其特点是结喉处结块，坚硬如石，高低不平，推之不移。
    • 本病相当于西医学的甲状腺癌。
  • 【病因病机】
    • 痰瘀内结
    • 瘀热伤阴
    • 气阴两虚
  • 【辨病】
    • 1.诊断
      • (1)临床表现
        • 多见于30～40岁女性，
        • 多为颈前结喉处单个肿块，质地坚硬如石，表面凹凸不平，推之不移。
        • 若肿块压迫，可引起呼吸或吞咽困难、声音嘶哑等症。
        • 容易出现颈淋巴结转移。少数患者原有其他瘿病。
      • (2)辅助检查
        • 甲状腺同位素扫描显示甲状腺肿物为冷结节；
        • 超声和CT检查显示甲状腺肿物质地不均，内有沙粒样钙化，边缘不清。
        • 穿刺细胞学或活组织病理检查可确诊。
    • 2.鉴别诊断
      • 肉瘿
        • 甲状腺肿物呈圆形或卵圆形，边界清楚，表面光滑，随吞咽动作而上下移动。
        • 甲状腺同位素扫描显示甲状腺肿物多为温结节或凉结节。
        • 超声和CT检查显示甲状腺肿物质地均匀、边缘光整，或为囊性。
  • 【治疗】
    • 治疗原则
      • 首选手术治疗。
      • 术后或不能手术者配合中药治疗。
    • 1.辨证论治
      • (1)痰瘀内结证
        • 治法：解郁化痰，活血消坚。
        • 方药：海藻玉壶汤合桃红四物汤加减。
      • (2)瘀热伤阴证
        • 治法：化瘀散结，和营养阴。
        • 方药：通窍活血汤合养阴清肺汤加减。
      • (3)气阴两虚证
        • 治法：益气养阴，扶正固本。
        • 方药：生脉饮加味
    • 2.其他疗法
      • (1)中成药　可配合小金丹及夏枯草制剂口服。
      • (2)手术治疗　一旦确诊，宜手术切除。
      • (3)术后131I治疗　对分化型甲状腺癌术后有清除残留甲状腺及残存病灶的作用。
      • (4)TSH抑制治疗　术后需终身服用左甲状腺素，以预防甲状腺机能减退及抑制甲状腺癌复发。