手术室管理和工作(外科护理学)

手术室管理和工作(外科护理学) 从三个方面介绍手术室管理和工作，包括手术室布局和人员配备

手术室管理和工作

• 手术室布局和人员配备
  • 布局与环境
    • 手术室的位置和布局
      • 手术室的位置
      • 手术室布局(手术室分区)
        • 手术室分区
          • 按清洁程度将手术室分为三个区域 洁净区，准洁净区，非洁净区
            • 洁净区(内侧) a.区域:手术间,洗手间,手术间内走廊,无菌物品间，药品室，麻醉准备室。 b.要求:捷径要求最严格,设在内侧;非手术人员禁止入内;需严格遵守无菌原则。
            • 准洁净区(中间) a.区域：器械室，敷料室，洗涤室，消毒室，手术间外走廊，恢复室和石膏室。 b.要求:不可大声谈笑和高声喊叫，已手臂消毒或已穿无菌手术衣者不可进入此区。
            • 非洁净区(外侧) 区域：办公室，会议室，实验室，标本室，污物室，资料室，值班室，更衣室，更鞋室，医护人员休息室，病人家属等候室。
          • 分区的目的：控制无菌手术的区域及卫生程度，减少各区之间的相互干扰，使各区手术间的空气质量达标，防止医院内感染。
      • 手术室的建筑特点
        • 中小手术间面积：20~40平方米 一般手术间面积：40~50平方米 特殊手术间面积：50~60平方米 手术室内净高：2.8~3.0平方米 手术室走廊宽：2.2~2.5平方米 门净宽：>1.4m
    • 手术室工作间的设施
      • 手术间：病床=1：20~1:25 温度：21~25摄氏度 湿度：40%~60%
    • 洁净手术室(Clean operating room.) 指采用一定的空气净化技术，使手术室内的细菌数控制在一定范围，空气洁净度达到一定级别，是现代化医院的重要标志。
      • 洁净手术室的空气净化技术
        • 空气净化技术 用不同的气流方式和换气次数，过滤进入手术室的空气以控制尘埃含量，使空气达到一定级别的净化。
        • 三级过滤器 初效：滤除50%以上的大微粒(≥5um) 中效：滤除50~90%以上的微粒(1~10um) 高效：滤除95%以上的微粒(≥0.5um) 滤除99.95%以上的细菌(1um左右)
      • 洁净手术间的净化标准及适用范围
        • 洁净手术间级别划分
        • 不同级别洁净手术间适用范围
          • I级特别洁净手术室(100级) 适用于关节置换手术、器官移植手术及脑外科、心脏外科、眼科等无菌手术。 Ⅱ级标准洁净手术室(1000级和1万级)适用于胸外科、整形外科、泌尿外科、肝胆胰外科、骨外科、卵巢手术和普通外科中的I类无菌手术。 Ⅲ级一般洁净手术室(10万级) 适用于普通外科(除I类无菌手术外)和妇产科等二类手术。 Ⅳ级准洁净手术室(30万级)适用于肛肠外科及污染类手术。
    • 手术室的环境管理
      • a.人员管理 ♦与手术无关人员不得擅自进入. ◆患有急性感染性疾病，尤其是上呼吸道感染者,不得入手术室. ♦凡进入手术室的人员须更换手术室的清洁鞋帽，衣裤和口罩。
      • b.清洁和消毒 ◆每日做好回风口的清洁处理. ◆每周清洗一次过滤网，每周至少彻底大扫除一次. ◆每月做一次空气洁净度和生物微粒监测. ♦手术前一小时,手术中，手术后运转净化空调系统，保持空气洁净程度。 ◆湿式打扫，用消毒液擦拭地面，墙面。用500mg/L有效氯消毒液进行设备，物品擦拭。 ♦艾滋病，梅毒阳性，HBsAg阳性病人手术时使用一次性物品,术后用1000mg/L有效氯消毒液进行地面及房间物品的擦拭，再清洁。
  • 手术人员职责 手术人员:医师，麻醉师,护士和工勤人员. 术中护士配合:直接配合与间接配合两类. 直接配合的护士:器械护士或洗手护士. 间接配合的护士:巡回护士. 手术人员的站位:器械护士位于手术术者斜前方。麻醉师位于患者头部。手术者对面为第1助手。同侧为第2助手。
    • 手术医师
      • 手术者:手术者需站在手术操作最方便的位置。 第1助手:站在手术者的对面。 第2助手:站在手术者的左侧。
    • 麻醉师
      • ◆负责手术病人的麻醉，给药,监测及处理。 ◆协助巡回护士做好输液和输血工作。 ◆观察病人病情变化。 ◆参与抢救处理。 ◆术毕送病人回病房。
    • 器械护士职责(scrub nurse)
      • ◆术前一天访视 ◆术前准备(术前15~20分钟洗手) ◆协助铺巾 ♦清点，核对用物(术前，术中关闭体腔前后，缝合伤口前) ♦正确传递用物 ◆保持器械和用物整洁 ◆配合抢救 ◆留取标本 ◆包扎和固定 ◆整理用物
    • 巡回护士职责(Circulating nurse.)
      • ◆术前物品准备 ♦核对病人 ◆安置体位 ◆协助手术准备 ♦清点核对 ◆手术中的配合 ◆保持卫生间整洁安静 ◆手术毕安置病人 ◆整理手术间
  • 手术室安全管理
    • ◆标本管理制度 ♦安全核查制度(麻醉实施前，手术开始前，病人离开手术室前) ♦病人体位安全管理 ♦安全用药制度 ◆物品清点制度 ◆分级管理制度 ◆易燃易爆物品管理制度 ◆突发事件应对制度
• 手术是物品及消毒灭菌
  • 手术室常用物品
    • 布类及敷料
      • 纱布类，棉花类，手术衣，手术单。
    • 缝隙和缝针
      • 缝线 ◆缝线的粗细以号码表明，常用1~10号线(细线0号) ◆缝线分为不可吸收和可吸收两类 ◆不可吸收缝线：指不能被组织酶消化的缝线，如丝线，金属线，尼龙线等，常用于缝合伤口各层组织和结扎血管等。 ◆可吸收缝线：在伤口愈合过程中，因体内酶的消化而被组织吸收的缝线，包括天然和合成两类。(合成缝线比天然缝线更易吸收)
      • 缝针 ◆常用有三角针和圆针两类 ◆三角针有带三角的刀缘用于缝合皮肤或韧带等坚韧组织 ◆圆针对组织的损伤小，用于缝合血管，神经，脏器和肌肉等软组织。
    • 引流物
      • ◆乳胶片引流条 ◆纱布引流条 ◆烟卷式引流条 ◆引流管
  • 手术室的常用器械
    • 切割及解剖器械 有手术刀，手术剪，剥离器，骨凿和骨剪等，用于手术切割。
    • 夹持及钳制器械 大小弯直止血钳，钳子，镊子，持针器。
    • 牵拉用器械 拉钩，腹腔牵开器
    • 探查和扩张器 胆道探条，尿道探子，各种探针
    • 取拿异物钳 膀胱取石钳
    • 内镜类 膀胱镜，腹腔镜，胸腔镜，纤维支气管镜和关节镜。
    • 吻合器类 食管，胃，直肠和血管等吻合器
    • 其他精密仪器 高频电刀，电锯，电钻，激光刀，取皮器，手术显微镜及心肺复苏仪器。
  • 手术室物品管理及无菌处理
    • 物品管理
      • 专人负责保管，严格按操作规程处理，定位放置，定期检查，保养和维修。
      • 棉布包灭菌后保存时间：夏季为7天，冬季为10~14天(潮湿多雨季节应适当缩短天数)，过期包应重新灭菌。
      • 无菌器械台铺好后，未用时用无菌单覆盖，在未污染的情况下，可保存4小时。
    • 手术后布类物品灭菌处理
      • 手术衣，手术单的用后处理：高压蒸汽灭菌。
      • HBsAg阳性病人手术用过的布类：污物池内用消毒剂(1000-2000mg/L有效氯溶液)浸泡30分钟。 洗涤→干燥→打包→灭菌
      • 手术后器械灭菌处理
        • 普通器械的处理
          • 多酶溶液浸泡→清洗→消毒→干燥→润滑剂→打包/归类放置→灭菌→使用
          • 注意事项: ◆洗涤剂溶液浸泡擦拭，再流水冲净。 ◆器械的关节,齿槽和缝隙,应张开或拆卸后彻底洗刷。 ◆洗净的器械放烤箱内烘干后涂上石蜡油保护，特别是轴节部位，然后分类存放于器械柜内。
        • 锐利手术器械，激光刀，高频电刀，不耐热手术用品或各类导管可采用环氧乙烷，化学灭菌法。
        • 污染手术后器械的处理
          • 阮毒体(蛋白质侵染因子)污染器械浸泡与于1mol/L的氢氯化钠溶液内一小时，再按普通器械处理。再用134度~138度，18分钟或132度，20分钟或121度60分钟的高压蒸汽灭菌。
          • 乙肝抗原阳性病人术后的器械，用0.2%的过氧乙酸或2%的戊二醛或1%84消毒液浸泡一小时后，再按普通器械处理。
          • 气性坏疽(梭状芽孢杆菌)污染的器械，先用3%过氧化氢或0.2%过氧乙酸或2000~5000毫克每升的含氯消毒液浸泡30~60分钟，再按普通器械处理。
• 病人准备
  • 体位安置
    • 手术体位安置原则
      • 最大限度的保证病人的安全与舒适。
      • 充分暴露手术区域，同时减少不必要的裸露。
      • 肢体及关节托垫需稳妥，不能悬空。
      • 保证呼吸和血液循环通畅，不影响麻醉医师的观察和监测。
      • 妥善固定，避免血管神经受压，肌肉损伤及压疮。
    • 仰卧位
      • 水平仰卧位
      • 垂头仰卧位
      • 上肢外展仰卧位
    • 侧卧位 适用于肺，食管，侧胸部，侧腰部等手术。
      • 侧胸部手术：病人健侧卧90度，上面一腿呈90度屈曲，下面一腿伸直，两腿间垫以软枕，用固定带固定髋部。
      • 肾手术时：病人90度侧卧，肾区对准手术床腰桥架。
      • 半侧卧位：适用于胸腹联合手术，病人半侧卧于手术床。
    • 俯卧位：适用于颈椎及其他背部手术。
    • 膀胱结石位：适用于会阴部，尿道和肛门部手术。
    • 半坐卧位：适用于鼻咽部手术，手术床头端摇高75度，足端摇低45度，两腿半屈，头与躯干依靠在摇高的手术床上，整个手术床后仰15度，两臂用中单固定于体侧。
  • 手术区皮肤消毒
    • 手术野消毒方法：自清洁区逐渐向污染区涂擦。
      • 0.5%碘伏涂擦手术区域皮肤两遍。
      • 婴幼儿皮肤，面部皮肤，口鼻黏膜，会阴手术区域消毒：0.5%安尔碘
      • 植皮手术的供皮区消毒：75%酒精，三遍。
    • 消毒范围：切口周围15~20厘米区域。
    • 消毒原则
      • 以手术切口为中心向四周涂擦
      • 感染伤口或肛门，会阴部手术：从外周向感染伤口或会阴肛门处涂擦。
      • 已接触污染部位的消毒纱布不能回擦。
• 手术人员准备与操作
  • 术前一般准备
    • 更鞋换衣
    • 外科手消毒
    • 手臂的洗刷与消毒
    • 穿无菌手术衣
    • 带无菌手套
  • 手术人员的无菌操作技术
    • 手术中的无菌操作原则
      • 明确无菌概念和无菌区域
      • 保持无菌物品的无菌状态
      • 保护皮肤切口
      • 正确传递物品和调换位置
      • 污染手术的隔离技术
      • 减少空气污染，保持洁净效果
    • 无菌器械桌的准备 器械桌：长×宽×高cm(大号：110×60×90)(小号：80×40×90cm) 栏高：4-5cm 器械台离病人：20cm
      • ◆巡回护士：手打开器械包外层，持物钳打开第2层；
      • ◆器械护士：穿手术衣，戴手套后，用手打开第3层。
      • ◆铺在台面的无菌巾共6层；
      • ◆无菌单应下垂器械车边缘至少30厘米；
      • ◆放在无菌桌内的物品不能伸至桌缘外；
      • ◆无菌单被水或血浸湿，应加盖干的无菌巾或更换。
    • 手术区铺单法(手术医生洗手后,未穿手术衣)
      • ①洗手护士向医生传递无菌巾(折边朝医生)
      • ②先下(折边朝医生)
      • ③再上(折边朝医生)
      • ④然后对折(折边朝医生)
      • ⑤最后近侧(折边朝护士)
      • ⑥巾钳固定：医生再此消毒手后穿手术衣
      • ⑦铺中单，先下后上
      • ⑧铺洞巾，先上后下展开