导图社区 耳鼻喉头颈外科学-喉科学
耳鼻喉头颈外科学连载,喉科学部分,包括喉的应用解剖学及生理、喉的急性炎症性疾病、慢性炎症性疾病、喉肿瘤及喉阻塞。适用于临床医学本科学习、应试。
编辑于2023-05-30 18:57:25 广东大学临床医学专业思维导图——《神经病学》······持续更新中 课堂学习时据教学PPT及对应教材(《神经病学 第8版》)制作,内容详细,可用于相关专业的同学学习、应试或对医学感兴趣的朋友了解、参考。 因教学大纲不同,课本中部分章节没有制作,有需要的朋友可以评论区留言,后续加更。 专业其他课程导图可关注后在主页查看,欢迎大家批评、指正。 点赞、收藏加关注,更多资料不迷路! 更新记录: 2023.11.28-创建作品集,付费使用
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耳 鼻 喉 头 颈 外 科 学 - 喉 科 学
喉 的 应 用 解 剖 学 及 生 理 学
喉的应用解剖学
概述
位置
颈前正中,体表投影高度相当于颈椎C₄~C₆水平
组成
软骨、肌肉、韧带、纤维结缔组织和黏膜构成的锥形管腔
毗邻
上端为会厌上缘,与喉咽相通
下端为环状软骨下缘,连接气管
前方有颈前带状肌及甲状腺
后方有下咽腔及颈椎
喉软骨
支架软骨 单块软骨
甲状软骨
位置
喉正前方
结构
两侧对称的四边形软骨板于颈前中线融合而成,融合处男性呈锐角,突出明显称喉结
意义
喉部最大软骨,前正中上方呈“V”形凹陷,称甲状软骨上切迹。颈部正中线的标志
环状软骨
位置
甲状软骨下方,喉最下方,约C形
结构
喉软骨中唯一完整的环形软骨
意义
对保持喉的形状和呼吸通畅有重要作用
破环完整性,可导致喉狭窄
以环甲膜与甲状软骨连接
会厌软骨
位置
喉上部,扁平如叶状
结构
分为舌面和喉面,舌面黏膜下组织疏松,发炎时易肿胀
意义
吞咽时可向后下盖住喉入口
活动软骨 成对软骨
杓状软骨
位置
环状软骨板上方,形似三角椎体
结构
与环状软骨构成环杓关节
意义
与声带活动关系密切
小角软骨
楔状软骨
喉的关节、韧带
关节
环甲关节
组成
甲状软骨下角,环状软骨板关节面
功能
使甲状软骨向前下移位,拉紧声带
环杓关节
组成
杓状软骨关节面,环状软骨关节面
功能
打开或关闭声门
杓角关节
杓状软骨顶端与小角软骨形成的关节,成人形成强直关节,无临床意义
韧带及膜
喉内韧带及膜
环甲膜
连接环状软骨上缘与甲状软骨下缘的较为坚韧的一层纤维膜
结构
中份增厚称环甲中韧带,两侧较薄称环甲侧韧带
环甲膜切开术
来不及插气管,保持呼吸
甲状会厌韧带
连接会厌脚末端与甲状软骨前角后面的纤维韧带
喉弹性膜
喉腔黏膜下一层增厚的纤维
局部增厚形成杓会厌韧带、室韧带、声韧带
喉外韧带及膜
作用
连接喉体与上方舌骨及下方气管环
组成
膜
环气管膜
甲状舌骨膜
舌会厌膜
附属韧带
舌会厌韧带
咽会厌韧带
喉肌
喉内肌
起止均在喉软骨上,直接参与喉的功能活动
声带外展肌
环杓后肌
声带内收肌
环杓侧肌、杓间肌
声带张力肌
声带紧张
环甲肌
声带松弛
甲杓肌
会厌活动肌
杓会厌肌、甲状会厌肌
喉外肌
将喉与颅底、下颌骨、舌骨及胸骨相连,间接参与喉的功能活动
升喉肌群
甲状舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌、中、下咽缩肌
吞咽时喉上提,会厌下降,关闭喉腔
降喉肌群
胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌
喉体下降,有利于吞咽动作的完成
喉的内部轮廓
喉黏膜
覆盖整个喉腔表面,淡粉红色,多为菲薄的纤毛柱状上皮,声带及杓会厌皱襞为复层鳞状上皮
喉腔
组成
喉软骨、韧带、肌肉、黏膜上皮围成
分区
声门上区
位置
声带平面以上的区域,包括喉前庭、室带、喉室
分部
喉前庭
喉入口和室带之间
喉带、喉室
室带(假声带)
声带上方并与之平行,左右各一,淡红色
喉室
室带和声带间的梭形腔隙。内有黏液腺以润滑声带
声门区
位置
两侧声带之间的区域,呈尖端向前的等腰三角形裂隙
结构
声带
室带下方,左右各一
由黏膜、声韧带及声带肌组成
间接喉镜下,呈白色条带状,边缘整齐
声门裂
两侧声带外展时,声门区一个顶向前的三角形裂隙,喉腔最狭窄处
声门下区
声带平面以下,环状软骨下缘以上部分
喉的血管
A
甲状腺上A
喉上A
与喉上N、喉上V伴行
供应声门上区喉组织
甲状腺下A
与喉返N伴行
供应喉下部
V
与同名A伴行,汇入颈内V
喉的淋巴
与喉A伴行,双侧引流,每侧三支淋巴管
以声带为界,方向多固定
声门上区
淋巴网丰富
喉上L
颈深L结
声门区
淋巴管甚少
声门下区
淋巴网较细
喉前L
前L结
气管前L结
颈深中L结
喉后L
气管旁L结
喉返N L结
→颈深下L结
喉癌扩散主要途径
区域淋巴转移
喉的神经
迷走N
喉上N
舌骨大角平面处分支
内支(司感觉)
分布于声门上区喉黏膜
外支(司运动)
支配环甲肌(调节声带紧张度)
(胸腔上部分出)喉返N
右侧绕锁骨下A
左侧绕主A弓
→支配除环甲肌以外的喉内各肌的运动,声门下区感觉
小儿喉部的解剖特点
1. 粘膜下组织疏松,淋巴丰富,水肿易造成喉阻塞
2. 小儿喉软骨未钙化,较软
3. 喉腔、声门均较窄小
4. 会厌卷叶状
5. 位置较高
6. 声带较短
6~8㎜
喉的生理
1. 发音功能
肺呼出气体(动力)→声带振动(基音)→鼻、咽、气管、肺(共鸣)→唇、舌、齿、腭(构语)
2. 呼吸功能
3. 吞咽功能
反射,保护下呼吸道
4. 屏气功能
有助于完成咳嗽、排便、分娩、举重等活动
喉 的 急 性 炎 症 性 疾 病
急性会厌炎
概述
定义
一种以声门上区会厌为主的急性炎症,又称急性声门上喉炎
表现
会厌及杓会厌襞的急性水肿伴蜂窝织炎性改变,可形成会厌脓肿,常致喉梗阻危及生命
流行病学
三快
起病、发展、消失
多发季节
早春、秋末
好发人群
成人儿童均可,男女比:2~7:1
病因
感染(最常见)
常见流感嗜血杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、奈瑟卡他球菌等
变态反应
外伤
异物损伤,刺激性气体或饮食,放射线损伤等
邻近器官急性炎症
会厌囊肿或新生物急发感染
病理
病理特点
会厌舌面及侧缘杓会厌襞高度肿胀,可达正常6~7倍,但不累及声门及声门下
病理类型
卡他型
黏膜弥漫性充血水肿
水肿型
间质组织水肿严重
溃疡型
累及黏膜下,局部溃疡
临床表现
症状
主要表现
全身中毒症状、吞咽困难、呼吸困难
全身症状
发热、寒战、乏力、食欲↓,小儿可迅速发生衰竭
局部症状
吞咽困难
咽喉疼痛
吞咽加剧,但咽部黏膜色泽正常
呼吸困难
吸气性呼吸困难为主,伴高音调吸气性哮鸣及呼气性鼾声
小儿及成人暴发型病情发展极快,可迅速引起窒息
因声带常不受累,故一般无声嘶或仅发声含糊不清
体征
急性病容,吸气性呼吸困难
咽部检查
咽黏膜病变不明显,会厌红肿
间接喉镜
会厌黏膜充血肿胀(尤以舌面为甚)
诊断
咽痛、吞咽痛+会厌充血水肿
治疗
原则
留院观察治疗,保持呼吸道通畅,消炎抗感染
控制炎症
大量抗生素+激素治疗
切开排脓
保持呼吸
吸氧
适应症
神志清醒,轻度呼吸困难
用法
30%浓度2~3L/min流量给氧,Ⅱ度以上适当增加流量及浓度
气管切开
根据呼吸困难程度
Ⅰ~Ⅱ度
抗感染无效,呼吸困难进行性加重
Ⅲ~Ⅳ度
立即气管切开
急性喉炎
定义
喉黏膜及声带的急性普通性炎症,多发于冬春
病因
感染
多继发于感冒,常见金葡菌等
职业因素
用声过度,吸入粉尘、有害气体等
抵抗力下降
劳累,烟酒过度
外伤
异物或检查器械损伤
病理
黏膜充血、中性粒细胞浸润→水肿→渗出物转脓性,形成溃疡
临床表现
病程
<3W
症状
局部症状
声嘶
喉痛
咳嗽咳痰
初干咳无痰,晚期黏脓性痰
全身症状
全身中毒症状,疲劳、发热、畏寒
体征
喉黏膜及声带急性弥漫性充血
特点
双侧对称,弥漫性
诊断
诊断
症状+喉部检查
鉴别
喉结核、白喉
治疗
控制用声(主要)
药物应用
抗生素
口服
糖皮质激素
声嘶严重时
雾化吸入
早期黏膜干燥时可应用
小儿急性喉炎
概述
6个月~3岁多发,发病率较成人低,但易发喉阻塞
小儿喉腔较小,黏膜肿胀易致声门裂阻塞
喉软骨柔软,黏膜与黏膜下层附着不紧密,罹患炎症时肿胀较显著
喉黏膜下淋巴及腺体组织丰富,易发生黏膜下浸润而使喉腔变窄
小儿咳嗽功能较差,气管及喉部分泌物不易排出
小儿抵抗力及免疫力不如成人,故炎症反应较重
小儿神经系统较不稳定,易发生喉痉挛,引起喉阻塞,促使充血加剧,喉腔狭小
病因
常继发于感冒,先病毒后细菌
副流感病毒、腺病毒、流感病毒、麻疹病毒等
前驱疾病
流行性感冒、肺炎、麻疹、水痘、百日咳、猩红热等
病理
喉黏膜弥漫性充血,白细胞浸润,声门下区组织肿胀
临床表现
症状
起病急,阵发性犬吠样咳嗽、粘稠痰、呼吸困难、吸气性喘鸣、三凹征、声嘶
体征
喉镜检查见喉黏膜充血肿胀,声门下梭形条束状,黏脓性分泌物
诊断和鉴别
诊断
犬吠样咳嗽+吸气性呼吸困难
鉴别
支气管异物
异物史及肺部体征,无声嘶,非犬吠样咳嗽,活动性异物可闻拍击声
喉白膜
全身中毒症状,颈部淋巴结肿大“牛颈状”
咽喉检查片状灰白色白膜,不易擦去,强剥易出血
涂片培养白喉杆菌(+)
喉痉挛
吸气期喉喘鸣,声调尖而细,发作时间短,症状可骤然消失,无声嘶
治疗
原则
尽早解除呼吸困难,安静休息,减少哭闹
药物治疗
早期足量适当抗生素
首选青霉素、头孢类
大量激素冲击治疗
缓解喉阻塞
气管切开
Ⅱ~Ⅲ度激素治疗无改善者,Ⅳ度立即
支持疗法
全身营养、电解质平衡、保护心肌功能
喉 的 慢 性 炎 症 性 疾 病
慢性喉炎
概述
定义
喉部黏膜的慢性非特异性炎症,可波及黏膜下层及喉内肌
分类
慢性单纯性喉炎、慢性肥厚性喉炎、慢性萎缩性喉炎
流行
成人多见,男性多于女性
病因
用声过度,发声不当
长期吸入有害气体或粉尘
鼻腔、鼻窦和咽部慢性炎症
急性喉炎长期反复发作,迁延不愈
下呼吸道慢性炎症
邻近病灶蔓延
胃食管反流
病理
单纯性
黏膜弥漫性充血、淋巴细胞浸润、间质水肿、腺体分泌↑
肥厚性
纤维组织增生、玻璃样变性、腺体萎缩、黏膜增厚
萎缩性
喉黏膜纤维变性、血管减少、上皮鳞状化生、黏膜腺体甚至喉内肌萎缩
临床表现
症状
声嘶
轻重不等
喉部不适
异物感、干燥感、刺痛感、灼烧感
喉部分泌物↑
黏痰,讲话费劲
咳嗽
萎缩性喉炎痉挛性咳嗽,咳出血丝痰或痂皮
体征
单纯性
喉黏膜弥漫充血,声带珠白→粉红、边缘变钝、振动不协调、表面黏痰,在两侧声带间形成黏液丝
肥厚性
喉部黏膜肥厚,可遮盖部分声带,间接喉镜下常看不到声带前部,声带肥厚边缘变钝呈棒状
萎缩性
喉黏膜变薄、干燥,严重者表面黑褐色痂皮
诊断和鉴别
诊断
长期声嘶+喉黏膜弥漫性充血
鉴别
声带小结、急性喉炎、喉肿瘤、喉外伤、喉结核、喉梅毒、喉硬结病、癌症性失声
治疗
病因治疗,声带休息
雾化吸入,抗生素+激素
中医中药,养阴生津方剂
声带小结
病因
用声不当
病理
早期
基质水肿
中期
基质纤维化
晚期
上皮增厚角化
临床表现
症状
声嘶
体征
双侧声带前中⅓交界处游离缘对称性结节状隆起
诊断
声嘶+双侧声带前中交界处小结节
治疗
声休
中药治疗
手术摘除
声带息肉
病因
同声带小结
临床表现
症状
声嘶为主
体征
单侧或双侧声带游离缘肿物,外观良,声带运动正常
诊断
病理证实
治疗
手术摘除
喉部肿瘤
喉良性肿瘤
概述
定义
发生于喉部的具有良性特点的真性肿瘤,由成熟的和高分化的细胞构成
特点
一般不向邻近组织浸润或转移他处
多生长缓慢,呈隐袭性症状
切除不彻底,可复发
病理学分类
上皮性
喉乳头状瘤最多见
非上皮性
神经纤维瘤、血管瘤、纤维瘤等
喉乳头状瘤
概述
喉部最常见的良性肿瘤,约占70%
可发生于任何年龄,10岁以下儿童多见
儿童易复发,随年龄增长有自限性
成人有恶变倾向,尤其复发者,多认为是癌前病变
病因
病毒感染学说
乳头状瘤病毒(HPV):HPV-6、HPV-11、HPV-18是引起喉乳头状瘤的主要类型
可能与内分泌紊乱、电解质代谢紊乱有关
病理
表现
复层鳞状上皮聚集而成的上皮瘤包含有结缔组织及血管组成的核心
特征
上皮异常角化,多角化不全、局灶性,棘细胞增生,基膜正常
临床表现
病程缓慢
儿童型
多发病于7岁以下,集中于4岁以下,男女比相当,极少恶变,多青春期后消退,易复发
成人型
多发病于40岁左右,男>女,多单发,易恶变
好发部位
声带>会厌>室带>声门下区
症状
进行性声嘶→失声
大肿瘤→呼吸困难
体征
多发性或单发性新生物,表面粗糙不平或息肉状,色苍白、淡红或暗红
成人单发,可带蒂;儿童多发,广基
诊断
病史+体征+病理(主要)
治疗
显微支撑喉镜下CO₂激光切除最常用
喉癌
概述
喉部最常见的恶性肿瘤
占全身恶性肿瘤5.7%~7.6%
占耳鼻咽喉恶性肿瘤的7.9%~35%,第2位
我国以声门上癌为主
地区差异明显
北方>南方,城市>农村
好发年龄
50~70岁,逐渐年轻化
男女比例
男性远大于女性,7~10:1
病因
遗传因素
吸烟饮酒
环境因素
病毒感染
EB病毒、HPV
癌前病变
喉白斑病、喉角化症、成人型慢性肥厚性喉炎、成人型乳头状瘤
性激素及其受体
体内微量元素
放射线
病理
以鳞状细胞癌为主(约98%)
分型
按解剖
声门上型(30%)
声门型(60%)
声门下型
按形态
菜花型、结节型、溃疡性、包块型
咽腔恶性肿瘤TNM分期
T:肿瘤大小及局部浸润范围
N:淋巴结受累情况
M:远处转移
临床表现
声门上型
症状
早期
无显著症状,仅咽部异物感,痰中带血,喉镜不易发现
中期
咽喉疼痛、声嘶等
晚期
吸气性呼吸困难或吞咽困难
转移
淋巴引流丰富,易发生颈淋巴结转移
向前侵犯会厌、会厌前间隙
两侧侵及梨状窝、咽喉侧壁
向下侵犯声带
伴发
颈部II、III区淋巴结肿大
预后
分化差,易转移,发现较晚,预后较差
声门型
症状
早期
声嘶
中期
声嘶加重,呼吸困难
晚期
严重声嘶甚至失声,呼吸吞咽困难
转移
不易发生颈淋巴结转移
预后
易发现,分化好,不易转移
声门下型
症状
早期
症状不明显
中期
刺激性咳嗽、咯血
晚期
颈前肿块、呼吸困难、声嘶
伴发
VI区淋巴结肿大,声门下可见肿物,声带运动障碍
预后
发现晚,分化差,预后差
贯声门癌
第四型喉癌,是特殊类型的声门上型喉癌,原发于喉室
症状
早期
不易发现,仅有声嘶
中期
呼吸困难
病理特点
肿瘤跨过喉室侵犯声带,黏膜下浸润扩展,侵及声门旁间隙及甲状软骨,易发生颈淋巴结转移
检查
间接喉镜或纤维喉镜
触诊
影像学检查
组织病理学检查
诊断和鉴别
诊断
年龄>40岁,症状(声嘶、咽痛等),体征、活检,影像学依据
鉴别
喉结核
症状
喉痛、声嘶,发音低沉
体征
喉黏膜苍白水肿,有小溃疡伴黏脓性分泌物,呈虫蚀样改变
辅查
胸片、PPD实验、活检
喉乳头状瘤
症状
声嘶、呼吸困难
特点
病程长,单发或多发,有蒂或广基,仅发生在黏膜表层,无声带运动障碍
肿瘤呈乳头状,淡红色或灰白色,肉眼较难与喉癌鉴别,据病理诊断确诊
喉淀粉样变
非真性肿瘤,新陈代谢紊乱导致发病
声带、喉室或声门下区暗红色肿块,表面光滑,活检质硬,不易钳取,病理检查鉴别
喉梅毒
多为二期梅毒(早期梅毒)
症状
声嘶、咳嗽,喉痉挛或喉狭窄,多不觉喉痛
体征
喉前部黏膜红肿、梅毒结节、深溃疡,晚期致喉畸形
鉴别
病史、其他部位症状及体征、血清学检查、喉活检可确诊
喉角化症、喉黏膜白斑病、呼吸道硬结节病等
治疗
治疗原则
提高局部肿瘤控制率和患者生存率的同时,最大可能地保全器官和功能并降低治疗并发症,提高患者生存质量
手术治疗
首选
手术原则
彻底切除肿瘤的前提下尽量保留或重建喉的功能
术式的选择主要根据肿瘤的部位、范围以及患者的全身状况等因素而定
手术类型
部分喉切除术
支撑喉镜下CO₂激光手术
声带切除术
垂直半喉切除术
额侧部分喉切除术
声门上水平部分喉切除术
全喉切除术
适应症
无法行部分喉切除手术的T₃、T₄期喉癌
原发声门下癌部分喉切除术后或放疗后复发
下咽癌侵及喉而无法保留喉功能者
颈淋巴结清扫术
喉癌手术的重要组成部分
喉癌转移灶可较长时间内停留于局部,为颈淋巴结清扫创造时机
颈部的筋膜与筋膜间隙是颈清扫的解剖学基础
分类
根治性颈淋巴结清扫术
功能性颈淋巴结清扫术
分区性颈淋巴结清扫术
扩大的颈淋巴结清扫术
放射治疗
重要手段之一,根治性治疗、辅助综合治疗、姑息性治疗
其他疗法
化学治疗
姑息治疗手段
生物治疗
激素疗法
中医药治疗
心理治疗
预后
喉癌预后较好,5年生存率超过70%
影响喉癌预后的因素
肿瘤部位、临床分期、病理类型、术后复发等
喉 阻 塞
概述
定义
喉部或邻近组织病变使喉腔通气道狭窄梗阻,发生程度不同的呼吸困难,甚至窒息
幼儿声门狭小,声门下黏膜组织疏松,且喉部神经易受刺激而引起喉痉挛,故发生喉阻塞多见
如不及时合理救治,可危及生命
病因
异物
反射性喉痉挛
水肿
机械性阻塞
气道狭窄
→吸气性呼吸困难
外伤
烧灼伤、异物伤、器械伤、切伤、挫伤、挤压伤、化学腐蚀伤等
喉畸形
先天性喉喘鸣、喉蹼、喉软骨畸形、喉部瘢痕狭窄等
炎症
儿童急性喉炎、急性会厌炎、急性喉气管支气管炎等
严重感染
喉脓肿、喉软骨膜炎、重症急性喉炎等
喉部特种感染
喉结核、麻风、梅毒等
喉部邻近组织急性炎性
口底蜂窝织炎、咽旁间隙感染等
喉水肿
多在声门上区,儿童多见声门下区
炎症、外伤、异物、变态反应、血管神经性水肿等
麻醉插等医源性喉水肿管
心源性及肾源性水肿
药物过敏
肿瘤
喉乳头状瘤、喉咽肿瘤、喉癌、甲状腺肿瘤等
喉痉挛
破伤风、水电解质素乱、刺激性气体或化学药物等
双侧声带瘫痪
双侧声带外展麻痹,旁中位固定,发音时可闭合,但吸气时不能外展
临床表现
吸气性呼吸困难
吸气时气流将声带斜面向下向内推压,使声带向中线靠拢
喉黏膜充血肿胀或声带固定时,声带无法做出正常情况下的外展动作来开大声门裂,本已狭窄的声门更加狭窄,吸气时呼吸困难进一步加重
呼气时气流向上推开声带,使声 门裂变大,尚能呼出气体,故呼吸困难较吸气时轻
吸气期喉喘鸣
吸入的气流经变窄的声门区时冲击声带致声门更窄,气流与声门摩擦产生振动和涡流,发出尖锐的独特喉鸣音。呼气时双侧声带仍可自然冲开,声门变大,故喉鸣音消失或减弱
喉阻塞程度与喉鸣声大小呈正相关
吸气性软组织凹陷
三凹征或四凹征:胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙、剑突下等处胸廓周围软组织吸气性凹陷
声音嘶哑
缺氧症状
烦躁不安,难以入睡→发绀、面色苍白、肢端麻冷、脉搏细速、心律失常、血压下降等
检查
一度
安静无呼吸困难。活动或哭闹轻度呼吸困难,轻度吸气性喉鸣、三凹征
二度
安静轻度吸气性呼吸困难、吸气性喉鸣、三凹征,活动加重,不影响睡眠和进食,无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正常
三度
吸气性呼吸困难、吸气性喉鸣、三凹征明显,缺氧症状
四度
呼吸极度困难,坐卧不安,手足乱动、出冷汗、面色苍白或发细,定向力丧失、心律不齐,脉搏细数,昏迷、大小便失禁等。若不及时抢救,可因窒息致呼吸心跳停止而死亡
诊断鉴别
诊断
病史、症状、体征
治疗
治疗原则
宜早不宜晚,尽快解除呼吸困难,使呼吸恢复通畅
明确病因,采取不同手段
异物、肿瘤等
根据不同程度的呼吸困难,决定手术时机
炎症
一度
抗生素、激素
二度
药物,准备手术
三度
药物+备气切
四度
紧急建立呼吸通道
气管切开的时机