胰腺疾病

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胰腺疾病

第1节 急性胰腺炎

一、病 因

1. 主要病因

我国引起急性胰腺炎的病因主要是胆道疾病;⻄方国家的主要病因是酒精。

胆道疾病

①胆源性肤腺炎，占50%以上，我国最常⻅的病因是胆道结石，其次为胆道蛔虫、炎症或手术器械检查(如ERCP)引起的十二指肠乳头水肿或狭窄、Oddi括约肌痉挛

②以上各种因素可阻塞胆总管末端导致共同通道受阻，胆汁反流人胰管，引起胰腺腺泡细胞坏死或胰管内高压诱发急性胰腺炎

酒 精

乙醇可通过直接损伤胰腺、刺激胰液分泌等途径导致急性胰腺炎

2. 十二指肠液反流

当十二指肠内压力增高，十二指肠液可向胰管内反流。

3. 代谢性因素

高脂血症性胰腺炎和高钙血症可导致急性胰腺炎。

4. 药物

噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类药物等可导致急性胰腺炎。

5. 创伤

腹部外伤(如腹部的方向盘份)、贯通伤、手术操作创伤等。

二、机 制

胰管阻塞(胆道疾病)、大量饮酒或暴⻝促进胰酶大量分泌，致使胰腺管内压力骤然上升，引起胰腺泡 破裂，胰酶进人腺泡之间的间质而促发急性胰腺炎。酒精与高蛋白高脂肪⻝物同时摄入，不仅促使胰酶分泌增加，同时又可引起高脂蛋白血症。这时胰脂肪酶分解甘油三酯释放出游离脂肪酸而损售胰腺。

胰蛋白酶

①先被激活的酶，激活后可再激活各种胰酶;

②在急性胰腺炎发病过程中起关健作用

磷脂酶A

可产生有细胞毒性的溶血性卵瞬脂，后者可溶解破坏细胞膜的脂蛋白结构致细胞

(速记:“细胞”“领旨(磷脂)”了)

弹力蛋白酶

破坏血管壁和胰腺导管使胰腺出血和坏死

(速记:血管 ”有” 弹性”)

胰舒血管素

扩张血管，增加血管的通透性

脂肪酶

将脂肪分解成脂肪酸后，与钙离子结合形成脂肪钙(皂化斑)，可使血钙降低

(提示:血鈣降低是判断胰腺炎严重程度的重要指标)

激肽释放酶

将激肽酶原转变为缓激肽和胰激肽(舒张血管)

三、病理改变

1.急性水肿型胰腺炎

胰腺肿大、间质水肿、充血和炎性细胞浸润。

2.急性出血坏死型胰腺炎

胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死。

四、临床表现和体征

1. 腹痛

常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。病变累及全胰腺时，疼痛范围较大并呈束带状向腰背部放射。

临床表现

急性胰腺炎(向左肩区左腰背部放射痛）

急性胆囊炎(向右肩部放射痛)

冠心病(向左房部及左前臂放射痛)

2. 腹胀

腹腔神经丛受刺激引起肠麻痹的结果，早期为反射性，继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致。

3. 恶心、呕吐

早期可出现，呕吐往往剧烈而频繁。

4. 腹膜刺激征

急性出血性坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹。 移动性浊音多为阳性，肠鸣音减弱或消失。

5. 其他

胁腹部皮肤呈暗灰蓝色(Grey-Turner征)，脐周皮肤⻘紫(Cullen征)。

体征

Murphy征

急性胆囊炎(用手技住体表胆囊压痛点, 嘱患者吸气，患者可能因为疼痛，而导致呼吸停止)

Charcot三联征

肝外胆管结石 (腹痛、黄疸、寒战高热)

Reynolds五联征

急性化脓性梗阻性胆管炎(腹痛、⻩疽、寒战高热+休克、中枢神经系统症状)

Grey-Turner征

急性胰腺炎

Cullen征

急性胰腺炎(脐周皮肤⻘紫)

五、检 查

1. 血清淀粉酶(300U,Somogyi法)

发病后数小时开始升高，24小时达高峰，4~5天后逐渐降至正常。 淀粉酶高低与病情的严重程度不成正比。

2. 血清脂肪酶测定

24~72小时开始升高，持续7~10天。

3. 尿淀粉酶

升高较晚，发病后24小时开始升高，48小时达高峰，持续1~2周。

(速记:血淀粉酸“数”“1”“2”“5”，一起去玩吧，尿“1”“2”“1”“2”)

血清淀粉酶

（开始升高时间/h）数小时

（达高峰时间/h）24

（恢复正常时间/h）4~5

尿淀粉酶

（开始升高时间/h） 24

（达高峰时间/h）48

（恢复正常时间/h）7~14

血清脂肪酶

（开始升高时间/h）24~72

（达高峰时间/h）—

（恢复正常时间/h）7~10

4. 血钙

血钙减低对于出血坏死型胰腺炎有很重要的诊断意义。

5. 腹部诊断性穿刺

最有价值的检查。

六、影像学检查

1. B超

首选检查，经济简便易行。

2. 增强CT

最有价值的检查，可详细显示胰腺的病变情况、判断顶后及制定治疗方案。

七、诊断及鉴别诊断

1. 诊断

轻症胰腺炎

诊断标准：持续而剧烈的上腹疼痛，恶心、呕吐、轻度发热，上股压痛，但无腹肌紧张，同时有血清和(或)尿淀粉酵明显升高，排除其他急腹症

重症胰腺炎

诊断标准

①尚具有局部并发症(假性囊肿、胰腺坏死、脓肿)和(或)器官衰竭。

②有以下表现应按重症胰腺炎处理:出现四肢厥冷、烦躁不安等休克症状；出现腹膜刺激征、GreyTurner 征或Cullen征；实验室检查示血钙<2mmol/L，血糖>11.2mol/L (既往无糖尿病史)，血 尿淀粉酶突然下降；腹腔诊断性穿刺发现高淀粉酶活性的腹水

2. 鉴别诊断

消化性溃疡急性穿孔

（病史及查体）溃疡病史，腹痛突然加重，腹肌紧张，肝浊音界消失

（关键鉴别点）X线透视⻅膈下有游离气体

急性胆囊炎和胆石症

（病史及查体）胆绞痛病史，右上腹疼痛，放射至右肩部, Murphy症(+)

（关键鉴别点）血、尿淀粉酶轻度升高，B超及X线胆道造影可确诊

心肌梗死

（病史及查体）冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部

（关键鉴别点）心电图典型改变，心肌酶升高，血、尿淀粉酶正常

急性肠梗阻

（病史及查体）腹痛为阵发性，伴有呕吐、腹账，肠鸣音亢进，无排气，可见肠型

（关键鉴别点）腹部X线示液气平面

八、治疗

1. 内科治疗

(1)最基本的治疗

禁⻝水，维持水、电解质平街。

(2)解痉镇痛

可用山茛菪碱和哌替啶。禁用吗啡，因其可引起Oddi括约肌痉李收缩。

(3)糖皮质激素

仅适用于出血坏死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫综合征的患者。

(4)药物治疗

生⻓抑素

抑制腆酶的分泌

抑肽酶

可抑制胰蛋白酶、激肽释放酶等的活性

(5)抗生素的应用

有感染证据时可经验性使用抗生素，常⻅致病菌有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌和变形杆菌等。

2. 外科治疗

(1)手术适应证

虽经合理支持治疗，临床症状继续恶化；暴发性胰腺炎经过短期(24小时)非手术治疗多器官功能障碍不能得到纠正；胆源性胰腺炎；不能排除其他急腹症；胰腺和胰周坏死组织继发感染。

(2)手术方式

最常用的方法是坏死组织清除+引流术。如果是假性胰腺囊肿需要经皮穿剌置管引流，或手术行内、外引流术。

九、并发症

1. 全身并发症

①成人呼吸窘迫综合征(题干描述:呼吸困难，氧分压异常)。

②急性肾衰竭(题干描述:肌酐和尿素氮异常)。

③心律失常或心力衰竭(题干描述:心率、血压异常)。

④消化道出血、胰性脑病、败血症、糖尿病。

2. 局部井发症

(1)胰腺脓肿

胰腺及胰腺周围的包裹性积脓，由胰腺组织和(或)胰周组织坏死液化继发感染所致，脓液细菌培养或真菌培养。

(2)胰腺假性囊肿

胰液经由坏死破损的胰管溢出，胰腺周围液体积聚，被纤维组织包裹形成假性囊肿。 体征:左上腹包块，处理:保守治疗，必要时可以手术治疗。

(3)胰腺及胰周组织坏死

胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴胰周脂肪坏死。

(4)胃肠道瘘

胰液的消化和感染的腐蚀均可使胃肠道壁坏死、穿孔而发生瘘。

(5)出血

由于胰液的消化作用及感染腐蚀，特别是合并真菌感染，可造成腹腔或腹膜后的大出血。

(6)腹腔间隔室综合征

急性胰腺炎导致腹部严重膨隆，腹壁高度紧张，伴有心、肺、肾功能不全。

第2 节 胰腺癌

一、病 理

胰腺癌包括胰头癌和胰体尾癌。90%的胰腺癌为导管细胞癌，少⻅黏液性囊腺瘤和腺泡细胞癌。胰头癌约占胰腺癌的70%~80%，常⻅淋巴结转移和癌浸润。

二、临床表现和体征

1. 上腹痛和不适

常⻅的首发症状。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛，出现持续剧烈腹痛，向腰背部放射，致患者不能平卧，常呈屈曲坐位，严重影响睡眠和饮⻝

2. ⻩疸

胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重。多数是由于胰头癌压迫或设洞胆总管所致。 体格检查可⻅巩膜及皮肤⻩染，肝大，多数患者可触及肿大的胆囊。

3. 体征

消化道症状如⻝欲缺乏、腹账、消化不良等，消瘦、乏力，其他如轻度糖尿病表现，出现抑郁等。胰头癌可扣及囊性、无压痛、光滑并可推动的肿大胆囊，称为Courvoisier征(库瓦济埃征)。胰头癌和肝⻔部胆管癌的鉴别就在于Courvoisier征，胰头癌惠者Courvoisier 征(+)；肝⻔部胆管瘤患者Cour-voisier征(-)

三、实验室检查

1. 影像学检查

B型超声

首选检查

增强CT

①最有价值的影像学检查，胰腺区动态薄层增强扫描效果较好；

②对胰腺肿瘤的定性、定位诊断提供非常重要的影像学依据， 可为手术提供影像学资料，可作为胰腺肿瘤病人的首选影像学检查手段

X线钡餐

反“3”征象

ERCP

十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润

超声内镜

可发现<1cm 的肿瘤，对评估大血管受侵犯程度敏感性高，是目前对胰头癌分期最敏感的检查手段，可作为评估肿瘤可切除性的可靠依据

2. 血及生化检查

血清生化检查

胰头癌导致胰管阻塞的早期可有血、尿淀粉醇的一过性升高，空腹或餐后血糖升高，糖耐量试验有异常曲线

胆道梗阻

血清总胆红素和结合胆红素升高，碱性磷酸酶、转氨酶可轻度升高，尿胆红素阳性

肿瘤标志物

CA199最常用手胰腺癌的辅助诊断和术后随访

(速记:九九归一）

四、诊 断

40岁以上惠者有这些症状时应重视:

①持续性上腹不适，进餐后加重，伴⻝欲缺乏；

②不能解释的进行性消瘦；

③不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重；

④多发性深静脉炎或游走性静脉炎；

⑤有胰腺癌家族史慢性胰腺炎、大量吸烟者。

五、治 疗

1. 手术切除

胰头癌的有效治疗方法，常用木式包括胰头十二指肠切除术（Whipple手术）、保留幽⻔的胰头十二指肠切除术(PPPD)、姑息性手术。

2. 辅助治疗

吉⻄他滨为一线化疗药物。术后可行放射治疗。

第3节 壶腹周围癌

壶腹周围痼主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。 壶腹周囤癌的恶性程度明显低于胰头癌，五年生存率和手术切除率都明显高于胰头癌。

一、病 理

壶腹周围癌的组织类型主要是腺癌，其次为乳头状瘤、黏液癌等。淋巴结转移比胰头癌出现晚。远处转移多转移至肝。

二、临床表现

壶腹癌

①⻩疽出现早，星波动性，与肿瘤组织坏死脱落有关，常合并胆管感染；

②ERCP可⻅十二指肠隆起菜花样肿物

胆总管下端癌

悉性程度较高，⻩疸出现早，进行性加重，出现陶士色大便

十二指肠腺癌

①位于十二指肠附近，来源于十二指肠黏膜上皮，胆道梗阻不完全；

②⻩痘出现较晚，⻩疸不深，进展较慢

三、治 疗

行胰头十二指肠切除术(Whipple手术)或保留幽⻔的胰头十二指肠切除术(PPPD)，远期效果较好。