病理

案例分析1，患者男性，45岁。体检发现右上肺叶有一直径约2cm局灶性密度增高阴影。

患者男性，45岁。体检发现右上肺叶有一直径约2cm局灶性密度增高阴影

• 可能的疾病
  • 炎症
    • 肺炎（细菌性或病毒性）
    • 肺结核（感染性肉芽肿）
    • 矽肺（结合工作环境分析）
  • 肿瘤
    • 肺癌
• 矽肺
  • 矽肺的基本病变是肺组织内矽结节形成和弥漫性间质纤维化
  • 镜下特点
    • ①矽结节是矽肺的特征性病变，结节境界清楚，直径2～5mm，呈圆形或椭圆形。典型的矽结节由呈同心圆状或旋涡状排列的、已发生玻璃样变的胶原纤维构成。其中央往往可见内膜增厚的血管，血管腔狭窄或闭塞。用偏光显微镜观察，可以发现沉积在矽结节和肺组织内呈双屈光性的矽尘微粒。
    • ②肺内还有不同程度的弥漫性间质纤维化。胸膜因纤维组织弥漫增生而广泛增厚，在胸壁上也可形成胸膜胼胝，可厚达1～2cm。③肺门淋巴结内有矽结节形成和纤维化及钙化，淋巴结因而肿大变硬。
    • 影像学特点
      • ①主要表现为结节阴影，网状阴影或者是大片融合的病灶。其次为肺门的改变、肺纹理改变和胸膜改变。
      • ②接触矽尘含量高和浓度大的患者，常以圆形或类圆形阴影为主。早期出现于两中下肺的内中带以右侧为多，随后逐渐向上扩展。 亦可先出现在两上肺叶，当含有矽尘量低或为混合性的粉尘时，多以类圆形或不规则阴影为主。大的阴影一般多见于两肺的上叶中外带，常呈对称性跨越的八字形。外缘肺野透亮度增高，大块的肺纤维化收缩可使肺门上移，增粗的肺纹理呈垂柳状，并出现气管纵隔的移位。
      • ③早期的矽肺结核两者相互渗透的是比较少，X线比较容易诊断，但是随着病变的进展，晚期的矽肺结核患者X线表现得相对复杂，不易于单纯的矽肺或者是单纯的肺结核来相鉴别。
• 肺结核
  • 肺结核，是由结核分枝杆菌感染人体肺部引起的一种慢性传染病, 是结核病中最常见的一种。典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，常见症状有低热、乏力、食欲不振、咳嗽和咯血等。
  • 镜下特点
    • （一）基本病理变化：炎性渗出、增生和干酪样坏死，病理过程特点是破坏与修复常同时进行，故上述三种病理变化多同时存在，也可能以某一种变化为主，而且可相互转化。
      • 1.渗出为主的病变主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时，可表现为局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代增生为主的病变表现为典型的结核结节。
      • 2.结核结节的中间可出现干酪样坏死，增生为主的病变发生在机体抵抗力较强、病变恢复阶段。
      • 3.干酪样坏死为主的病变多发生在结核分枝杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抗力低下的情况，干酪坏死病变镜检为红染、无结构的颗粒状物，含脂质多，肉眼观察呈淡黄色，似奶酪，故称干酪样坏死。
    • （二）病理变化转归：既往结核病的病理转归特点为吸收愈合十分缓慢、多反复恶化和播散。采用化学治疗后，早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索。一些增生病变或较小的干酪样病变在化学治疗下，也可吸收缩小逐渐纤维化，或纤维组织增生将病变包围，形成散在的小硬结灶。未经化学治疗的干酪样坏死病变常发生液化或形成空洞，含有大量结核分枝杆菌的液化物可经支气管播散到对侧肺或同侧肺其他部位引起新病灶。经化疗后，干酪样病变中的大量结核分枝杆菌被杀死，病变逐渐吸收缩小或形成钙化。
  • 影像学特点
    • （一）基本特征
      • 1、斑片渗出影：出现斑片渗出影时，与其他肺部炎症性病变不容易鉴别，包括细菌感染、真菌感染等疾病。
      • 2、空洞性病变：肺结核的空洞多种多样，可以表现为虫蚀样空洞、厚壁空洞等。
      • 3、结节或肿块影：结节或肿块影通常情况下会伴随钙化及卫星灶等相关改变，多数情况下没有分叶、毛刺等恶性征象。
      • 5、其他形式的病变：包括纤维条索、毁损肺、肺不张等相关改变。
    • （二）不同种类肺结核影像表现
      • 1.原发性肺结核胸片表现为哑铃状影像，即原发病灶、引流淋巴管炎和肺门淋巴结共同形成典型的原发综合征。
      • 2.血行播散型肺结核的主要表现是双肺形成粟粒状结节，密度、大小、分布均匀。浸润型肺结核影像典型的特点是病灶发生在肺尖或锁骨下，表现为片状或斑点状阴影，可融合形成空洞。
      • 3.干酪型肺炎影像学可以呈大叶性密度均匀的磨玻璃样影，可逐渐融合并形成虫蚀样空洞，出现播散病灶。纤维空洞型肺结核主要表现为双侧或单侧的纤维厚壁空洞，广泛的纤维增生造成肺门抬高，肺纹理呈垂柳样改变。
• 肺癌
  • 镜下特点
    • 肺癌按组织病理学分类分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类，其中非小细胞肺癌最为常见，约占肺癌总发病率的85%，非小细胞肺癌包括腺癌、大细胞癌等。
    • 一、非小细胞肺癌
      • 1、腺癌：最常见的类型是腺癌，女性多见，主要起源于支气管黏液腺，可发生于细小支气管或中央气道，临床多表现为周围型。腺癌可在气管外生长，也可循肺泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径2-4cm的结节或肿块。由于腺癌富含血管，局部浸润和血行转移较早，易累及胸膜引起胸腔积液。
      • 2、鳞癌：鳞癌多起源于段或亚段的支气管黏膜，并有向管腔内生长的倾向，早期常引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。常见于老年男性，一般生长较慢，转移晚，手术切除机会较多，5年生存率较高，但对化疗和放疗敏感性不如小细胞肺癌。
      • 3、大细胞癌：大细胞癌是一种未分化的非小细胞癌，较为少见，占肺癌的10%以下，其在细胞学和组织结构及免疫表型等方面缺乏小细胞癌、腺癌或鳞癌的特征。诊断大细胞癌只用手术切除的标本，不适用小活检和细胞学标本。免疫组化及黏液染色鳞状上皮样及腺样分化标志物阴性。大细胞癌的转移较晚，手术切除机会较大。
    • 二、小细胞肺癌
      • 小细胞肺癌以增殖快速和早期广泛转移为特征，初次确诊时60%-88%已有脑、肝、骨或肾上腺等转移，只有约1/3病人局限于胸内。小细胞肺癌多为中央型，典型表现为肺门肿块和肿大的纵隔淋巴结引起的咳嗽和呼吸困难，对化疗和放疗较敏感。
  • 影像学特点
    • 肺癌的影像学检查主要包括胸部X线、胸部CT，其检查手段不一样，表现特点也各不相同。具体可从胸部X线、胸部CT两方面进行分析。
    • 1、胸部X线的特点：中央型肺癌可见肿物向管腔内生长，可引起支气管阻塞征象。中央型肺癌多为一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹，与肺不张或阻塞性肺炎并存时，下缘可表现为倒S状影像，是右上叶中央型肺癌的典型征象。周围型肺癌早期多呈局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡，也可呈结节、球状、网状阴影或磨玻璃影，或结核。随着肿瘤增大，阴影逐渐增大，密度增高，呈圆形或类圆形，边缘常呈分叶状，伴有脐凹征或细毛刺，常有胸膜牵拉
    • 2、胸部CT的特点：中央型肺癌可显示支气管管壁增厚、管腔狭窄及堵塞，肺癌病灶处的支气管可表现为切断、压迫、包埋等征象。周围型肺癌肿块结节多有边缘分叶、毛刺状等特点，肺癌结节边缘一般欠规整，可以呈现小分叶、小锯齿状，还可能为短小毛刺，结节内部可出现小空泡征、支气管充气征、钙化及空洞等。肺癌结节内部还可能有血管影穿行。
    • 肺癌的影像学有较为明显的特征，但也有一些肺癌无明显影像学特征，需要进一步完善其他检查，明确诊断。肺穿刺活检及病理检查是诊断肺癌的金标准。
• 检查方式
  • 肺炎
    • 1.临床症状体征检查
    • 2.血常规检查
      • 细菌性：中性粒细胞增加，核左移
      • 病毒性：淋巴细胞增多
  • 肺结核
    • 结核菌素试验：通过皮下注射结核分枝杆菌，观察注射部位48-72小时是否红肿或出现反应，判断患者是否患有肺结核。
    • X线检查：通过X光线照射，观察患者肺部有无结核病灶或病变部位，判断患者是否患有肺结核。
    • 痰液检查：通过痰液检查，观察痰液中是否有抗酸杆菌，如出现阳性说明患者有肺结核。
  • 硅肺：组织学病理学检查：镜检见病灶中网织纤维，胶原纤维与粉尘相间杂，病灶与纤维化肺间质相连呈星芒状，常伴灶周肺气肿。
  • 肺癌:支气管镜和肺活检病理检查