肠道疾病

•本导图讲的是关于 内科-消化系统-肠道疾病（克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、肠梗阻、结肠癌、肠结核、直肠结肠息肉肠）这些章节的考点和重点，对于要参加医考（执业、助理医师考试）的同学会有很大的帮助！ •如果您想了解相关方面的知识，相信我，本导图将会是您不错的选择！ •制图不易，望您欢喜，谢谢！

肠道疾病

• 第 1 节 克罗恩病
  • •克罗恩病是一种原因不明的胃肠道慢性肉芽肿性炎症性疾病，病变多⻅于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛⻔各段消化管均可受累，呈节段性或跳跃式分布。本病临床表现以腹痛、腹污、体重下降、腹部包块、瘘管形成等为特点，可有发热等全身表现，以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。重症患者迁延不愈，预后不良。
  • 一、病 理
    • 1. 发病部位
      • 从口腔至肛⻔各段消化管均可受累，最常⻅于回肠未段。
    • 2. 大体特点
      • 常呈节段性或跳跃式分布，病变累及全层肠壁，肠壁增厚、肠腔狭窄；早期溃疡呈鹅口疮样，随后溃疡增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃病，将黏膜分割成鹅卵石样或铺路石样外观。
    • 3. 组织学特点
      • 非干酪坏死性肉芽肿，裂隙溃疡，肠壁各层炎症。
  • 二、临床表现
    • 消化系统表现
      • ①腹痛：最常⻅症状，多位于右下腹或脐周，常于进餐后加重，排便或肛⻔排气后缓解；
      • ②腹泻：类便多呈糊状，一般无脓血和黏液；
      • ③腹部包块及瘘管形成:瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一 (提示:这是与溃病性结肠炎的区别)
    • 全身表现
      • 发热，与肠道的炎症活动或继发性感染有关，间歇性低热或中度热，少数呈驰张高热，营养障碍，多由慢性腹污、⻝欲减退及慢性消耗等引起
    • 肠外表现
      • 发生率较高，以口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎和眼病为常⻅
  • 三、辅助检查
    • 1. X线钡餐检查
      • 主要可⻅内外窦道形成，肠腔狭窄，肠壁增厚，形成“木梳征”。
    • 2. 结肠镜检查
      • 非干酪坏死性肉芽肿，可确诊。
  • 四、治 疗
    • 1. 控制炎症反应
      • (1)活动期
        • （药物）
          • （适应证）
        • 5-氨基水杨酸(5-ASA)
          • ①柳氮磺吡啶(SASP) 仅适用于病变局限在结肠的轻度患者；
          • ②美沙拉嗪能在回肠末端、结肠定位释放，适于轻度回结肠型患者
        • 糖皮质激素
          • 对控制病情活动有较好疗效，适用于各科中、重型惠者以及对5-ASA无效的中毒患者
        • 免疫抑制剂
          • 硫唑嘌呤适用于对激素治疗无效或对激素依赖的患者，加用这类药物后可逐渐诚少激素用量乃至停用；该类药物显效时间需3~6 个月
          • (提示:克罗恩病首选免疫抑制剂是硫唑嘌呤，SLE 和肾病综合征首选的免疫抑制剂是环磷酰胺)
      • (2) 缓解期
        • 5-氢基水杨酸或糖皮质激素
          • 用5-ASA或糖皮质激素治疗级解者，可用5-ASA维持缓解，剂量与诱导缓解量相同
        • 硫唑嘌呤
          • 因糖皮质激素无效或依赖而加用硫唑嘌呤的患者，继续以相同剂量硫唑瞟呤维持缓解
        • 英夫利昔单抗
          • 使用英夫利昔单抗取得缓解者，推荐继续定期使用以维持缓解
    • 2. 手术治疗
      • 适应证
        • 包括:完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿孔及不能控制的大出血
      • 手术方式
        • 切除病变的肠段
      • 术后处理
        • 术后预防复发，选用美沙拉嗪的患者，应在半年内进行内镜检查；一旦内镜下复发，建议用硫唑嘌呤。对易于复发的高危患者可考感使用英夫利昔单抗，推荐于术后2 周开始，时间不少于3年。
  • 五、并发症
    • 肠梗阻最常⻅，其次是腹腔内脓肿，偶可并发急性穿孔或大量便血。直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变。
• 第2节 溃疡性结肠炎
  • 溃疡性结肠炎是一种病因不明的以结肠溃疡性炎症为特征的慢性疾病，起病多缓慢，病情轻重不一， 腹泻是主要症状，有脓血便、黏液血便或血便，常伴里急后重
  • 一、病 理
    • 1. 发病部位
      • 主要累及大肠黏膜与黏膜下层，呈连续性弥漫性分布，好发部位是直肠和乙状结肠。 病变多自直肠开始，逆行向近段发展，可累及全结肠、终末结肠甚至末端回肠。
    • 2. 病变深度
      • 由于病变一般限于黏膜和黏膜下层，故穿孔、肠瘘及周围胀肿少⻅。
  • 二、临床表现
    • 1. 消化系统表现
      • 腹泻和黏液脓血便
        • ①腹泻主要与炎症致大肠黏膜对水、钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关；
        • ②黏液脓血便是本病活动期的主要表现；
        • (提示:克罗恩病糊状便；肠结核是糊状便+腹泻与便秘相交替；溃疡性结肠炎是黏液脓血便，抗生东治疗无效；细菌性痫疾是黏液肤血便，抗生米治疗有效)
        • ③特点：腹痛→便意→便后缓解
      • 腹痛
        • 位于左下腹，常伴里急后重，便后缓解
      • 其他症状
        • 可有腹胀、⻝欲缺乏、恶心、呕吐等
    • 2. 全身反应
      • 低至中度发热，高热提示严重感染；营养不良，衰弱、消瘦、贫血等。
    • 3. 肠外表现
      • 病情控制后可缓解的肠外表现
        • ①包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性肤脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等；
        • ②这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复
      • 与溃疡性结肠炎共存的肠外表现
        • ①包括骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎、淀粉样交性、急性发热性嗜中性皮肤病等；
        • ②这些肠外表现与溃疡性结肠炎共存，但与其本身的病情变化无关
    • 4. 临床分型
      • (1)临床类型
        • 初发型
          • 无既往史的首次发作
        • 慢性复发型
          • 临床上最多⻅，发作期和缓解期相交替
        • 慢性持续性
          • 症状特续，间以症状加重的急性发作
        • 急性型
          • 急性起病，病情严重，全身毒血症明显，可伴有中毒性巨结肠等
      • (2)临床严重程度
        • 轻型
          • 腹泻<4次/日，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或轻，血沉正常
        • 中间型
          • 介于轻型与重型之间
        • 重型
          • 腹泻>6次/日，有明显黏液脓血便，有发热(体温>37.8℃)、脉速等全身症状，血沉加快、血红蛋白
  • 三、辅助检查
    • 结肠镜检查
      • 本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一
    • X线钡剂灌肠检查
      • 黏膜相糙紊乱，多发性浅溃疡，肠管缩短，结肠袋消失，肠壁变硬，可呈铅管征
  • 四、治 疗
    • 1. 控制炎症反应
      • 氨基水杨酸制剂
        • ①柳氮磺毗啶(SASP)是治疗本病的常用药物，适用于轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解的患者；
        • ②美沙拉嗪适用手对SASP不能耐受的患者，但价格昂贵；
        • ③免疫抑制剂如硫唑嘌呤等可用于对激豢治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持线型患者
      • 糖皮质激素
        • 己公认对急性发作期有较好的效果
      • 免疫抑制剂
        • 硫唑嘌昤或巯嘌昤
  • 五、并发症
    • 中毒性巨结肠
      • ①病因:低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药物(阿托品)或阿片类制剂而诱发；
      • ②表现：病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质紊乱，出现肠型、腹部压痛，肠鸣音消失，血细胞显著升高；
      • ③首选检查:立位X线腹部平片
    • 直肠结肠癌变
      • 多⻅于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫⻓者
    • 其 他
      • 肠道大出血、肠穿孔等
• 第3节 肠易激综合征
  • 肠易激综合征(IBS)是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，缺乏可解释症状的形态和生化异常。临床上，根据排便特点和类便性状分为腹污型、便秘型和混合型三种。⻄方国家以便秘型多⻅，我国以腹污型多⻅。
  • 一、病 因
    • 发病机制不明确，目前认为是多种因素和多种发病机制共同作用的结果。
    • 精柛心理障碍
      • 最主要因素(提示:放松精神可以缓解)
    • 胃肠道激素
      • 某些胃肠道肽类激素如缩胆类素等可能IBS症状有关
    • 肠道感染治愈后
      • 发病与感染的严重性及应用抗生素时间均有一定相关性
    • 内脏感觉异常
      • 对胃肠道充盈扩张、肠平滑肌收缩等生理现象敏感性增强，易产生腹胀腹痛
    • 胃肠动力学异常
      • ①以便秘、腹痛为主者3次/分钟的慢波频率明显增加；
      • ②腹泻型高幅收缩波明显增加
  • 二、临床表现
    • 1. 诱因
      • 起病隐匿，病程较⻓，但全身健康状况不受影响。精神、饮⻝等可诱使症状加重。
    • 2. 最主要的临床表现
      • 腹痛或腹部不适、排便习惯改变和粪便性状改变。
    • 3. 疼痛部位不定
      • 以下腹部和左下腹多⻅，排便或排气后缓解，绝对不影响睡眠。
    • 4. 临床分型
      • 腹泻型
        • 排便较急，类便呈糊状或稀水样，但无脓血
      • 便秘型
        • 常有排便困难，类便干结
  • 三、实验室检查
    • 血常规、便常规、结肠镜检查等各种检查均正常，此为该病的重要特点之一。
  • 四、诊 断
    • 病程，症状与排便关系
      • 病程6个月(半年) 以上且近3个月(12周)来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2项:
      • ①症状在排便后改善；
      • ②症状发生伴随排便次数改变；
      • ③症状发生伴随粪便性状改变
    • 必备症状
      • 以下症状不是诊断所必备，但属常⻅症状，这些症状越多越支特IBS的诊断:
      • ①排便预率异常(每天排便>3次或每周<3次)；
      • ②粪便性状异常(块状/硬便或稀水样便)；
      • ③类便排出过程异常(费力、急迫感、排便不尽感)；
      • ④黏液便；
      • ⑤胃肠胀气或腹部彫账感
    • 其 他
      • 缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常
  • 五、治 疗
    • 1. 一般治疗
      • 解除病因。
    • 2. 药物治疗
      • 解痉药物
        • 首选匹维溴铵，为选择性作用于胃肠道平滑肌的钙离子通道阻滞药
      • 止泻药物
        • 首选洛哌丁胺或地芬诺酯，适用于病情较重者；蒙脱石等适用于病情较轻者
      • 泻 药
        • 对于便秘型患者，常用渗透性轻泻剂如聚乙二醇、乳果糖或山梨醇等
      • 抗抑郁药
        • 对伴有精神症状者可应用
    • 3. 心理疗法
      • 放松精神。
• 第4节 肠梗阻
  • 一、病因及分类
    • 1. 按梗阻病因分类
      • (1)机械性肠梗阻
        • 机械性因素引起肠腔狭小或不通导致肠内容物不能通过，临床上最常⻅。
        • 肠外因素
          • 最常⻅的因素是: 肠粘连，其次是束带压迫、疝嵌顿、肿痛压迫等
        • 肠壁因素
          • 如肠套登、肠扭转、肿瘤、先天性畸形等
        • 肠腔内因素
          • 如蛔虫梗阻、异物、炎块或粪石堵塞等
      • (2)动力性肠梗阻
        • 由于神经抑制或毒紊刺激导致肠壁肌运动紊乱。
        • 麻痹性肠梗阻
          • 腹腔手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎、低钾血症
        • 痉挛性肠梗阻
          • 急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒
      • (3)血运性肠梗阻
        • 由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力，肠腔虽无阻塞，但肠内容物停止运行，如绞窄性肠梗阻。
      • (4)假性肠梗阻
        • 无明显的病因，属慢性疾病，可能是一种遗传性疾病，表现有反复发作的肠梗阻症状，但十二指肠与结肠蠕动可能正常。
    • 2. 按肠壁有无血运障碍分类
      • 绞窄性肠梗阻
        • 肠系膜血管或肠壁小血管受压等使相应肠段急性缺血引起肠坏死、穿孔
      • 单纯性肠梗阻
        • 仅有肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍
    • 3. 按梗阻部位分类
      • 高位肠梗阻
        • 部分肠腔（空肠）阻塞，肠道有部分排便、排气
      • 低位肠梗阻
        • 回肠、结肠梗阻，呕吐物有粪臭味+X线:阶梯状、液平面
      • 结肠梗阻
        • 因有回盲瓣的作用，肠内容物只能从小肠进入结肠、而不能反流，故又称“闭袢性梗阻”，只要肠袢两端完全阻塞，如肠扭转，均属于闭袢性梗阻
    • 4. 按梗阻程度分类
      • 不完全性肠梗阻
        • 部分肠腔阻塞，肠道有部分排便、排气
      • 完全性肠梗阻
        • 肠腔完全阻塞，肠道完全停止排便、排气
    • 5. 按病程发展快慢
      • 急性肠梗阻
        • 部分肠腔阻塞，肠道有部分排便、排气
      • 慢性肠梗阻
        • 肠腔完全阻塞，肠道完全停止排便、排气
  • 二、病 理
    • 1. 局部变化
      • 梗阻近段
        • 梗阻近段肠管蠕动增强、扩张、积气积液
      • 梗阻远段
        • 梗阻远段肠管瘪陷、空虚或仅存少量粪便
      • 梗阻部位
        • 扩张肠管和塌陷肠管交界处即为梗阻所在，对手术中寻找梗阻部位至为重要
      • 肠腔压力
        • 不断升高，可使肠壁静脉回流受阳，肠壁充血水肿，液体外渗
      • 通透性
        • 肠壁及毛细血管通透性增加，肠壁上有出血点，血性渗出液渗入肠腔和腹腔
    • 2. 全身变化
      • 体液丧失
        • 胃肠道分泌物不能被吸收，导致体液在第三间隙大量丢失
      • 水电失衡
        • 高位肠梗阻丢失大量胃酸和CI⁻，导致代谢性碱中毒；低位肠梗阻丢失大量碱性消化液，导致代谢性酸中毒
      • 休 克
        • 感染性休克、失液性休克
      • 呼吸障碍
        • 肠膨胀时腹压增高，横膈上升，影响肺内气体交换； 腹痛和腹胀可使腹式呼吸减弱
      • 循环障碍
        • 腹压增高和血容量不足，可使下腔静脉回流量减少，心排出量减少
  • 三、表现和诊断
    • 1. 典型表现
      • 痛(腹痛)、吐(呕吐)、账(腹账)、闭(停止排便排气)。
      • 机械性肠梗阻
        • 阵发性绞痛+肠鸣音亢进(气过水声或高调金属音)+肠型+蠕动波
      • 麻痹性肠梗阻
        • 持续性胀痛+肠鸣音减弱或消失(提示:无阵发性腹痛）
      • 绞窄性肠梗阻
        • 持续性腹痛，阵发性加剧(移动性浊音可呈阳性、固定肠袢、呕吐物或类便带血性，均提示是绞窄性肠梗阻)
      • 高位肠梗阻
        • 呕吐出现较早及频繁+呕吐物主要为胃及十二指肠内容物
      • 低位小肠梗阻
        • 呕吐出现较晚+粪样肠内容物
      • 麻痹性肠梗阻
        • 呕吐多呈溢出性
      • 高位肠梗阻
        • 腹账不明显，有时可⻅胃型
      • 闭袢性肠梗阻
        • 腹部隆起不均匀对称
    • 2. 腹胀
      • 如果腹胀加重则提示患者病情在恶化。
  • 四、体 征
    • 视诊
      • ①机械性肠梗阻常⻅肠型和蠕动波；
      • ②肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻时腹胀均匀
    • 触诊
      • ①单纯性肠梗阻可有轻压痛，无腹膜刺激征；
      • ②绞窄性肠梗阻时，可有固定性压痛和腹膜刺激征
    • 叩诊
      • 绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性
      • (提示:肠梗阻患者看⻅移动性浊音可呈阳性=绞窄性肠梗阻)
    • 听诊
      • ①机械性肠梗阻时肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；
      • ②麻痹性肠梗阻时，肠呜音减弱或消失
  • 五、检 查
    • 1. 腹部X线检查
      • 立位X线片可⻅多数液平面及气账肠袢。空肠梗阻示“⻥肋征”。回肠梗阻示“阶梯状液平面”。结肠梗阻示结肠袋形，结肠胀气位手腹部周边。
    • 2. 钡剂灌肠
      • 主要用于诊断肠套叠、乙状结肠扭转。
  • 六、梗阻的病因判断
    • 1. 判定是否梗阻
      • 大多数病人具有典型临床表现,诊断并不困难。
    • 2. 判断肠梗阻的性质
      • 区分是机械性、动力性，还是血运性肠梗阻。
    • 3. 判断是单纯性，还是绞窄性梗阻
      • 这点极为重要，以下应考虑绞窄的可能:
      • (1)腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈腹痛，或在阵发加重之间仍有持续性疼痛；
      • (2)早期出现休克，抗休克治疗不⻅好转；
      • (3)有胺膜炎的表现，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高；
      • (4)腹账不对称，腹部有局部隆起及有压痛的肿块(孤立账大的肠祥)；
      • (5) 呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压液、肛⻔排出物为血性，或腹穿有血性液体；
      • (6)腹部X线显示孤立扩大的肠袢，不随时间而改变位置；
      • (7)经积极的非手术治疗症状体征无明显改善。
    • 4. 梗阻部位的判断
      • ①高位肠梗阻呕吐发生早而频繁，腹胀不明显。X线检查提示肠腔账气不明显，无明显扩张帐气的肠袢。
      • ②低位肠梗阻腹帐明显，但呕吐出现晚而次数较少，并可有粪样物。腹部平片可⻅明显胀大的肠袢，腹中部呈现多数阶梯状液平面。
    • 5. 梗阻程度的判断
      • 区分是完全性肠梗阻，还是不完全性肠梗阻。
    • 6. 梗阻病因的判断
      • 粘连性肠梗阻最多⻅，占肠梗胀的40%~60%。新生儿肠梗阻以肠道先天性畸形多⻅，2岁以内小儿肠梗阻以肠套叠多⻅，儿童肠梗阻以蛔虫多⻅，老年人肠梗阻以肿瘤和粪块堵塞多⻅。
  • 七、特殊类型肠梗阻
    • 肠套叠
      • ①肠套叠=婴幼儿（＜2岁）+腹痛、血便、腹部包块(肠套叠的三联征)；(速记:“痛” 便” 块”）
      • ②首选检查:钡餐检查，杯口征或弹簧征；(速记:“儿童”喜欢 “杯子”“弹簧”)
      • ③治疗:低压空气或钡剂灌肠
    • 小肠扭转
      • ①小肠扭转=⻘年人+剧烈运动+痛吐账闭；
      • ②治疗：立即手术治疗(速记:“小”喜欢⻘年”爱出”远动)
    • 乙状结肠扭转
      • ①乙状结肠扭转=老年人+痛、吐、账、闭+巨大肠祥+X线钡餐:⻦嘴症；
      • ②治疗：立即手术治疗(速记:康颇“老”“乙”，爱玩“⻦”)
    • 肠系膜上动脉栓塞
      • 严重的症状与轻微的体征不相称，易发生绞性肠梗阻
  • 八、治 疗
    • 1. 保守治疗
      • 禁⻝水，胃肠减压，纠正水电解质紊乱。
    • 2. 绞窄性肠梗阻
      • 一经确诊，立刻手术治疗。
• 第5 节 结肠癌
  • 一、病 因
    • 1. 高危因素
      • 动物脂肪及动物蛋白饮⻝过多，缺三新鲜蔬菜及纤维素⻝品；缺乏适度的体力活动。
    • 2. 遗传易感性
      • 遗传性非息肉性结肠癌的错配修复基因突变携带者的家族成员被视为结肠癌的高危人群。
    • 3. 癌前病变
      • 如家族性肠息肉病、结直肠腺瘤、绒毛状腺瘤、管状腺瘤、溃疡性结肠炎、结直肠血吸虫病肉芽肿、直肠慢性炎症。
  • 二、病 理
    • 1. 大体分型
      • （分型）（特点）（部位）（速记）
      • 隆起型
        • 肿瘤向肠腔内生⻓
          • 好发于右侧结肠，特别是盲肠
            • （“又(右)”“聋(隆)”叉哑）
      • 浸润型
        • 沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻
          • 多发生左侧结肠
      • 溃疡型
        • ①结肠癌最常⻅类型； ②向肠壁深层生⻓并向周围浸润
          • 多发于左侧结肠，乙状结肠最多⻅
            • “左”倾注意“溃”败
    • 2. 组织学分型
      • 结肠癌镜下可分为腺癌瘤(管状腺瘤、乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌)，腺鳞癌，未分化癌。
    • 3. TNM分期
      • T代表原发肿瘤，N为区域淋巴结，M为远处转移。
      • T
        • ①T0:无原发肿瘤证据；
        • ②Tis:原位癌；
        • ③T1:肿瘤侵及黏膜下层；
        • ④T2:肿癥侵及黏膜肌层
        • ⑤T3:穿透肌层至浆膜下，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；
        • ⑥T4:穿透脏腹膜，或侵及其他脏器或组织
      • N
        • ①Nx:区域淋巴结无法评价；
        • ②N0:无区域淋巴结转移；
        • ③N1:1~3个区域淋巴结转移；
        • ④N2:≥4个区域淋巴结转移
      • M
        • ①Mx：无法估计远处转移；
        • ②M0:无远处转移；
        • ③M1:有远处转移
    • 4. 临床分期
      • 0期
        • TisN0M0（于TNM分期的关系）
      • Ⅰ期
        • T1-2N0M0
      • Ⅱ期
        • ⅡA期:T3N0M0；ⅡB期:T4N0M0
      • Ⅲ期
        • ⅢA期:T1-2N1M0；ⅢB期:T3-4N1M0；ⅢC期:任何T、N2M0
      • Ⅳ期
        • 任何T、任何N、M1
  • 三、 转移
    • 1. 淋巴转移
      • 主要转移途径。首先转移到结肠壁和结肠旁淋巴结→肠系膜血管周围淋巴结→肠系膜血管根部淋巴结。
    • 2. 血行转移
      • 依次为肝、肺、⻣等。
    • 3. 直接浸润
      • 结肠癌可直接浸润到邻近器官。
    • 4. 腹膜种植脱落的癌细胞
      • 可在腹膜种植转移。
  • 四、临床表现
    • 1. 一般表现
      • 排便习惯与粪便性状的改变
        • ①最早出现的症状；
        • ②表现力排便次数増加、腹泻、便秘、便中带血、脓液或黏液
      • 腹 痛
        • 早期症状，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感
      • 腹部肿块
        • 多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪
      • 肠梗阻症状
        • 属中晩期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻
      • 全身症状
        • ①可出现贫血、消瘦、乏力、低热等；
        • ②晚期可出现肝大、⻩疸、腹水、恶病质等
    • 2. 特点
      • （部位）（类型）（表现）（速记）
      • 右侧结肠
        • 肿块型
          • 贫血
            • （“有(右)”“种(肿)”的打一架流“血”）
      • 左侧结肠
        • 浸润型
          • 肠梗阻
            • （“左” 前锋“浸”入地方要地被“阻”挡）
  • 五、检 查
    • 1. 最有价值的检查
      • 直肠镜+活检。
    • 2. 肿瘤标记物
      • 癌胚抗原(CEA)升高，用于术后判断预后和复发，更有价值。
    • 3. B超和CT检查
      • 有助于了解腹部肿块和肿大淋巴结，发现肝内有无转移。
  • 六、治 疗
    • 1. 结肠癌根治性手术
      • 切除范围须包括癌肿所在肠袢及其系膜和淋巴结。
      • 右侧结肠癌
        • 右半结肠切除
          • 右半结肠切除一期回肠结肠吻合术
        • 如病人情况不允许
          • 育肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除
        • 如癌肿不能切除
          • 回肠横结肠侧侧吻合
      • 左侧结肠癌并发急性肠梗阻
        • 左半结肠切除
          • 左半结肠切除一期吻合
        • 肠管扩张、水肿明显
          • 左半结肠切除+近端造口、远端封闭
        • 如肿物不能切除
          • 梗阻部位近侧作横结肠造口+二期手术行根治性切除
        • 肿瘤不能切除
          • 姑息性结肠造口
    • 2. 其他治疗
      • (1)化学药物治疗
        • 奥沙利铂+亚叶酸钙、奥沙利铂+Xeloda、氟尿嘧啶+CF。辅助化疗能提高Ⅱ期、Ⅲ期结肠瘤的5年生存率 。
      • (2)化学预防
        • 可选用非甾体抗炎药(阿司匹林)、舒林酸、维生素E、C、A等。
• 第6节 肠结核
  • 肠结核是结核分枝杆菌侵犯肠管所引起的慢性特异性感染。 外科所⻅的肠结核多为因病变引起肠狭窄、炎性肿块或肠穿孔而需要手术治疗的患者。
  • 一、病因和病理
    • 1. 发病来源
      • 临床上以继发性肠结核多⻅，肺结核是最常⻅的原发病变，开放性肺结核患者常咽下含有结核分枝杆菌的痰液而引起包括肠结核在内的全身性结核感染。
    • 2. 发病部位
      • 肠结核病变多位于回盲结合部，也可累及结肠和直肠。 （提示:注意发病部位在回肠没有里急后重，如果发病在直肠和乙状结肠，则会有里急后重表现)
    • 3. 溃疡型结核和增生性结核
      • 溃疡型结核
        • ①肠壁的集合淋巴结组织和孤立淋巴滤泡首先受累，出现干酪样坏死；
        • ②溃疡呈带状，沿肠管的横轴发展，其⻓径与肠管⻓轴垂直；
        • ③病变与周围组织发生粘连，一股不发生穿孔；纤维组织增生和癜痕形成可导致肠管狭窄；溃疡基底 部有闭塞性动脉内膜炎，较少出血
      • 增生性结核
        • ②病变局限在回盲部；
        • ②黏膜下层大量结核性肉芽肿和纤维组织增生，黏膜隆起呈假性息肉样变可有浅小溃疡
  • 二、临床表现
    • 腹痛
      • 右下腹痛:规律性：腹痛→餐后加重→排便或肛⻔排气后缦解
    • 大便习惯改变
      • ①溃疡型肠结核常伴腹污，粪便量糊状，当无脓血，不伴里急后重；有时腹泄与便秘交替；
      • ②增生型肠结核以便秘为主
    • 腹部肿块
      • 多位手右下腹，质中，较固定、轻至中度压痛
    • 全身症状和肠外表现
      • ①溃疡性:多有明显结核中游症状，常有低热、盗汗等；
      • ②增生型:全年情况好，无明显结核中毒症状；(速记:溃疡病变会出血，细菌毒素入血导致，增生的则不会)
      • ③晚期患者，以肠梗阻及合并结核性腹膜炎多⻅，瘘管、腹腔脓肿、肠出血少⻅
  • 三、辅助检查
    • 1. X线钡餐检查
      • 出现“ 跳跃征”。
    • 2. 结肠镜检查
      • 取活检发现干酪样坏死物质，可以确诊此疾病。
  • 四、治 疗
    • 治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶；愈合及防治并发症。
    • 抗结核化学药物治疗
      • 本病治疗的关键
    • 对症治疗
      • ①腹痛可用抗胆碱能药物；
      • ②摄入不足或腹污严重者应注意纠正水、电解质与酸職平衡紊乱；
      • ③对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压
    • 手术治疗适应证
      • ①完全性肠梗阻或部分性肠梗阻内科治疗无效者；
      • ②急性肠穿孔或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；
      • ③胃肠大量出血经积极抢救不能有效止血者；
      • ④诊断困难需开腹探查者
• 第7节 直、结肠息肉
  • 一、概 述
    • 结直肠息肉是指结直肠黏膜上所有的隆起性病变，包括肿瘤性和非肿瘤性病变。
    • 1. 肠息肉的病理类型包括
      • ①新生物性息肉，即腺瘤性息肉，是公认的癌前病变；
      • ②非肿瘤性息肉，又分为幼年性息肉和炎性息肉。
    • 2. 息肉病
      • 在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉称为息肉病。肠息肉病包括:
      • ①家族性腺瘤性息肉病，发生癌变的倾向性很大；
      • ②色素沉着息肉综合征(Peutz-Jeghers综合征；)
      • ③肠息肉病合并多发性⻣瘤(Gardner综合征。)
  • 二、临床表现
    • 1. 肠道刺激征
      • 腹污或排便次数增多，黏液脓血便
    • 2. 肠梗阻及肠套叠
      • 以盲肠息肉多⻅。
  • 三、辅助检查及诊断
    • 1. 首选
      • 直肠指诊。
    • 2. 确诊
      • 结肠镜。
  • 四、治 疗
    • （息肉类型）（治疗方式）
    • 炎性息肉
      • 以治疗原发病为主，症状不明显的增生性息肉无须特殊治疗
    • 带蒂的息肉
      • 内镜下摘除或圈套电灼切除
    • 直肠上段腺瘤及早期直肠癌
      • 肛⻔镜下显微手术，局部切除
    • 直肠下段息肉
      • 扩肛后拖出，经肛⻔切除
    • 内镜下难以彻底切除、直径大手2cm 的广基息肉或位置较高的癌变息肉，家族性腺瘤性息肉病
      • 开腹行根治性手术