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外科学 骨科
临床医学五年制人教版外科学中的骨科内容，需要掌握： 股骨颈骨折的X线片分类及血供特点，骨折的诊断与治疗； 股骨转子间骨折临床表现、与股骨颈骨折的鉴别，治疗； 股骨干骨折的移位特点、诊断与治疗； 胫排骨骨折及跟腱断裂的诊断及治疗。
编辑于2023-06-17 21:35:25 广东- 骨科
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中心主题
第五十八章 骨折概论
重点
第一节 骨折的定义、成因、分类及移位
I. 定义
骨折fracture为骨的完整性和连续性中断
II. 成因
骨折是由创伤和骨骼疾病所致
骨骼疾病
骨髓炎、骨肿瘤所致的骨质破坏，受轻微外力即可发生
创伤（多见）
直接暴力
暴力直接作用于受伤部位造成骨折，常伴有不同程度软组织损伤
如小腿受到撞击，发生胫腓骨骨干骨折
间接暴力
力量通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远端因作用力和反作用力关系发生骨折
如跌倒时手掌撑地，可致桡骨远端骨折
骤然跪倒时股四头肌猛烈收缩，可致髌骨骨折
疲劳性骨折
长期反复轻微的直接或间接损伤可致肢体某一特定部位骨折
III. 分类
i. 根据骨折处皮肤、黏膜完整性分
闭合性骨折
骨折处皮肤粘膜完整，骨折端不与外界相通
开放性骨折
骨折处皮肤或黏膜破裂,骨折端与外界相通
骨折处的创口可由刀伤、枪伤由外向内形成,亦可由骨折尖端刺破皮肤或黏膜从内向外所致
耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂,尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折
ii. 根据骨折程度和形态分类
横形骨折
青枝骨折
嵌插骨折
压缩性骨折
骨骺损伤
斜形骨折
螺旋形骨折
粉粹性骨折
iii. 根据骨折端稳定程度分
稳定性骨折
骨折端不易发生移位的骨折
不稳定性骨折
骨折端易发生移位的骨折
骨折端移位分类
成角移位
两骨折端的纵轴线交叉形成前、后、内、外成角
缩短移位
两骨折端相互重叠或嵌插,使其缩短
旋转移位
远侧骨折端围绕骨之纵轴旋转
侧方移位
以近侧骨折端为准,远侧骨折端向前、后、内、外的侧方移位
分离移位
两骨折端在纵轴上相互分离,形成间隙
造成各种不同移位的影响因素
1. 外界直接暴力的作用方向
2. 不同部位的骨折由于肌肉的牵拉
3. 不恰当的搬运
第二节 骨折的临床表现及影像学检查
I. 临床表现
大多骨折一般只引起局部症状，严重骨折和多发性骨折可导致全身性反应
全身表现
休克
发热
局部表现
一般表现
局部疼痛肿胀和功能障碍
骨折特有体征
局部畸形
异常活动
骨擦音或骨擦感
II. 影像学检查
X线
首选且常规
X线检查应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片,必要时应拍摄特殊位置的X线平片
CT
对早期、不典型病例及复杂的解剖部位，X线在确定病变部位和范围上受到限制
MRI
第三节 骨折并发症
I. 早期并发症
i. 休克
严重创伤、骨折引起大出血或重要器官损伤所致
ii. 脂肪栓塞综合征
骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞
外科临床上出现呼吸功能不全、发绀, 胸片显示广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡
iii. 重要内脏器官损伤
肝脾破裂
肺损伤
膀胱和尿道损伤
直肠损伤
iv. 重要周围组织损伤
重要血管损伤
周围神经损伤
脊髓损伤
v. 骨筋膜室综合征
即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征
可根据以下四个体征确定诊断
1. 病肢感觉异常
2. 被动牵拉受累肌肉出现疼痛
3. 肌肉在主动屈曲时出现疼痛
4. 筋膜室即肌腹处有压痛
II. 晚期并发症
i. 坠积性肺炎
ii. 压疮
严重创伤骨折，长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血液循环障碍，易形成压疮
iii. 下肢深静脉血栓形成
iv. 感染
v. 损伤性骨化
骨化性肌炎
vi. 创伤性关节炎
vii. 关节僵硬
viii. 急性骨萎缩
ix. 缺血性骨坏死
x. 缺血性肌挛缩
第四节 骨折愈合过程
I. 血肿炎症机化期
II. 原始骨痂形成期
III. 骨痂改造塑性期
概要
第五节 影响骨折愈合的因素
I. 全身因素
年龄
健康状况
II. 局部因素
骨折类型
骨折部位的血液供应
软组织损伤程度
软组织嵌入
感染
III. 不当治疗方法影响愈合
第六节 骨折的急救
I. 抢救休克
如处于休克状态,应注意保温,尽量减少搬动
II. 包扎伤口
开放性骨折,绝大多数伤口出血可用加压包扎止血
III. 妥善固定
固定是骨折急救的重要措施
骨折固定目的
1. 避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织,如血管、神经、内脏的损伤
2. 减少骨折端的活动,减轻病人的疼痛
3. 便于运送
IV. 迅速转运
第七节 骨折治疗原则
I. 复位
i. 复为标准
解剖复位
功能复位
复位后两骨折端虽未恢复至正常解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者
ii. 复位方法
手法复位
切开复位
减少骨折端的活动,减轻病人的疼痛即手术切开骨折部位的软组织，暴露骨折端,在直视下将骨折复位，称为切开复位
概要
II. 固定
i. 外固定
小夹板
骨科固定支具
石膏绷带
固定指征
固定注意事项
1. 应在石膏下垫置枕头，抬高病肢，以消除肿胀
2. 包扎石膏绷带过程中，不可用手指顶压石膏，以免局部压迫而发生溃疡
3. 石膏绷带未凝固前，不应改变肢体位置，以免石膏折断
4. 观察石膏绷带固定 图58-23 小夹 板固定 肢体远端皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈、感觉和指（趾）的运动情况
5. 肢体肿胀消退后引起石膏过松，失去固定作用
6. 石膏绷带固定过程中，应作主动肌肉舒缩锻炼
头颈及外展支具固定
持续牵引
骨外固定器
ii. 内固定
内固定主要用于闭合或切开复位后,采用金属内固定物,如接骨板、螺丝钉、加压钢板或带锁髓内钉等,将已复位的骨折予以固定。
III. 功能锻炼及康复
第八节 开放性骨折处理
I. 概述
即骨折部位皮肤或黏膜破裂，骨折与外界相通
可由直接暴力引起骨折部软组织破裂，肌肉挫伤，亦可由间接暴力，导致骨折端自内向外刺破肌肉和皮肤
严重者可致肢体功能障碍、残疾、甚至引起生命危险
II. 开放性骨折的分度
第一度:皮肤由骨折端自内向外刺破,软组织损伤轻。
第二度:皮肤破裂或压碎,皮下组织与肌组织中度损伤。
第三度:广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤,常合并血管、神经损伤
III. 术前检查与准备
IV. 清创的时间
V. 清创的要点
i. 清创
1. 清洗
2. 切除创缘皮肤1-2mm
3. 关节韧带和关节囊严重挫伤者，予以切除
4. 骨外膜应尽量保留，可促进骨愈合
5. 骨折端的处理
6. 再次清洗
ii. 骨折固定与组织修复
骨折固定
重要软组织修复
创口引流
iii. 闭合创口
减张缝合和植皮术
皮肤缺损,创口张力较大,不能直接缝合者,如周围皮肤及软组织损伤较轻,可在创口一侧或两侧作与创口平行的减张切口
皮瓣移植
清创过程完成后
第九节 开放性关节损伤处理原则
第十节 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理
骨折延迟愈合
是指骨折经过治疗，超过通常愈合所需时间，骨折端仍未出现骨折连接
延迟愈合原因除外全身营养不良等，主要原因是骨折复位和固定不牢固
骨折不愈合
骨折经过治疗,超过一般愈合时间（9个月），且经再度延迟治疗（时间3个月），仍达不到骨性愈合,称之为骨折不愈合
骨折畸形愈合
即骨折愈合的位置未达到功能复位的要求,存在成角、旋转或重叠畸形
第五十九章 上肢骨、关节损伤
第一节 锁骨骨折
病因与分类
病因
锁骨骨折多发生在儿童及青壮年,多为间接暴力引起
分类
I型
中1/3骨折,约占全部锁骨骨折的80%
由于胸锁乳突肌的牵拉,近折端可向上、后移位,远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牵拉,使骨折远折端向前、下移位,并有重叠移位
II型
外1/3
临床表现
诊断：肩关节下沉，头偏向患侧，健侧拖损伤手肘
治疗
治疗：三角巾悬吊或8字固定带
概要
第二节 肩锁关节脱位
子主题
第三节 肩关节脱位
最容易脱位，最常见前脱位
方肩畸形
搭肩试验（Dugas（+））
病人屈曲患侧肘关节，手掌搭于对侧肩部。 病人屈曲患侧肘关节，并使其同侧紧贴于胸壁上。
X线
治疗
手法复位+外固定治疗
足登法
Hippcroates法，加强功能
Bigelow法（少见）
（阿杜肩方有钱，演唱会很hi不装B）
第四节 肱骨近端骨折
解剖概要
肱骨近端包括肱骨大结节、小结节和肱骨外科颈三个重要的解剖部位
病因与分类
肱骨外科颈骨折（骨质疏松）（老板和小三在外面过夜）
老年人
肱骨外科颈：肱骨干和大小结节移行处
容易损伤腋神经、血管（三角肌：外展无力）
治疗
保守治疗
对于无移位的肱骨近端骨折，包括大结节骨折，肱骨外科颈骨折，可用上肢三角巾悬吊3-4周，复查X光片
手术治疗
疗多数移位的肱骨近端骨折的特点是两部分以上的骨折,应及时行切开复位钢板内固定进行治疗,大部分病人可得到良好的功能恢复
第五节 肱骨干骨折
外科颈下到肱骨髁上
容易桡神经损伤
垂腕
大多数肱骨干骨折可以采用手法复位外固定治疗
合并神经损伤，手术
第六节 肱骨髁上骨折
肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30~50° 的前倾角， 易发生骨折
鉴别肘关节脱位
肘后三角异常的是肘关节脱位
分类
伸直型髁上骨折（97%）
由于手掌着地导致的肱骨髁上骨折
肱A正中神经（最容易合并神经血管损伤）
并发症
骨筋膜室综合症
剧烈疼痛+桡动脉搏动减弱
立即手术减压
异位骨化（骨化性肌炎）
小儿肘内翻畸形（最常见的）
概要
屈曲型髁上骨折
由于肘后方骨折导致的肱骨髁上骨折
移位方向相反
第七节 肘关节脱位
发生率第二
后脱位多见
肘后三角关系异常
概要
第八节 桡骨头半脱位
桡骨头没有韧带、肌腱附着
X线阴性
儿童的腕、 手有被向上牵位的受伤史
不用麻醉即可进行手法复位
复位后不需固定
第九节 前臂双骨折
尺骨上1/3骨折+上尺桡脱位=Montegiaa孟氏（孟子上尺子体罚学生、痴人说梦）
桡骨下1/3骨折+桡骨头脱位=Galeazzi盖氏（盖世英雄饶在下一命）
前臂双骨折手法复位的目标是良好对位、对线，防止畸形 及旋转移位
第十节 桡骨远端骨折
•桡骨远端关节面3 cm 以内骨折 •桡骨远端关节面形成掌倾角和 尺倾角
概要
伸直型骨折/Colles骨折
病因
多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤
表现和诊断
伤后局部疼痛、肿胀、可出现典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形,正面看呈“刺刀样”畸形
治疗
手法复位外固定
缓慢放松牵引，在屈腕、尺偏位检查骨折对位对线情况及稳定情况
使用石膏将复位满意的前臂固定,2周水肿消退后,可在腕关节中立位更换石膏托或前臂管型石膏固定
切开复位内固定
康复治疗
屈曲性：远端掌侧移位=Smith骨折
概要
关节面骨折伴腕关节脱位=Barton骨折
内固定（手术治疗）
概要
子主题
第六十章 手外伤及断肢再植
第一节 手外伤
应用解剖
手的休息位
手的功能位
损伤原因及特点
刺伤
切割伤
钝器伤
挤压伤
火器伤
检查与诊断
现场急救
止血
窗口包扎
局部固定
迅速转运
治疗原则
早期彻底清创
组织修复
一期闭合窗口
术后处理
第二节 断肢再植
适应证及禁忌证
全身情况
肢体损伤程度
断肢离断平面与再植时限
越早越好，分秒必争
手术原则
彻底清创
为仔细寻找修整、标记血管、神经、肌腱
修整重建骨支架
缝合肌腱
重建血液循环
缝合神经
闭合创口
包扎
术后处理
第六十一章 下肢骨、关节损伤
第一节 髋关节脱位
后脱位最常见
表现
后：内收内旋（小家碧玉）
Allis复位
患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形
前：外外
x线
24－48h人工手法复位
并发症
早期
坐骨N损伤
晚期
股骨头缺血坏死
概要
第二节 股骨近端骨折
颈干角110~140°
股骨头血运
旋股内动脉（最重要）
旋股外动脉
股骨颈骨折
骨折分型
头下型（缺血坏死最容易）
经颈型
基底型
概要
Pauwells角
30度 稳定型，外展型
>50度 不稳定，内收型
概要
Garden分型
分为四型（骨折+移位）
Ⅰ不完全+不移位
Ⅱ完全+不移位
Ⅲ完全+部分移位
Ⅳ完全+移位
概要
鉴别股骨转子骨折
股骨转子骨折（关节外骨折）
髋部瘀斑
外旋90度
股骨颈骨折（关节内骨折）
无瘀斑
旋砖45~60度
表现
屈曲，短缩，外旋畸形（45－60度）
肢体测量： 患肢缩短， Bryant三角底边较健侧短；大转子超过Nelaton线， 表明大转子有向上移位
X线
治疗
年龄太大就不手术
老年人+头下型：关节置换
概要
转子间骨折
转子间压痛， 下肢的外旋畸形明显， 可达90°； 轴向叩击痛， 下肢短缩
治疗
推荐手术，解剖复位
概要
第三节 股骨干骨折
病因分类
病因
强大暴力才会骨折
分类
股骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折
第四节 股骨远端骨折
第五节 髌骨骨折
检查： 髌骨前方压痛， 浮髌试验阳性
有移位就手术
第六节 膝关节韧带损伤
损伤机制及病理变化
外侧副韧带损伤
临床表现与诊断
侧方应力试验
第七节 膝关节半月板损伤
急性期： 活动时有弹响；关节交锁
蹲走试验
急性半月板损伤： 可用长腿管型石膏固定4周
第八节 胫骨平台骨折
胫骨上端与股骨下端形成膝关节。胫骨与股骨下端接触的面为胫骨平台。胫骨平台是膝关节的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变。由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时常发生韧带及半月板的损伤。
分型
胫腓骨平台骨折
并发症
创伤性关节炎
第九节 胫腓骨干骨折
胫腓骨中上1/3（骨筋膜室综合症）
胫腓骨中下1/3（延迟愈合）
最常见的血运受损，远端血液供应减弱
腓骨骨折
腓总神经损伤、马蹄足
治疗
无移位的胫腓骨干骨折采用石膏固定
有移位的横形或短斜形骨折采用手法复位, 石膏固定
不稳定的才手术
第十节 踝部骨折
踝关节由胫骨远端、 腓骨远端和距骨体构成
踝关节内翻（内踝骨折时)或外翻(外踝骨折时)位石膏固 定 6-8 周
概要
跟腱断裂
子主题
术后用石膏固定于踝关节跖屈，膝关 节屈曲位置4-6周
关键点
第六十二章 脊柱、脊髓损伤
脊柱
颈椎骨折分类
压缩骨折
C1骨折－Jifferson骨折
爆裂性骨折
屈曲型
过伸
齿状突骨折
胸腰椎骨折分类
（1）压缩骨折（2）爆裂骨折（3）Chance骨折（4）骨折-脱位
表现
疼痛 活动障碍
腹膜后血肿
刺激腹腔N导致麻痹性肠梗阻
检查
首选：X线
CT看骨折块
MRI神经软组织
上颈椎治疗
子主题
寰枢椎脱位和齿状突II型手术
下颈椎治疗
稳定的压缩骨折可行保守治疗：枕颌带牵引/颅骨牵引
其他手术
胸腰椎
脊髓压迫手术治疗
脊髓损伤（神经课）
解剖
L1以下为马尾神经
颈膨大C4－T1
腰膨大L1－S2
子主题
治疗
非手术：甲泼尼龙、高压氧
手术
并发症
压疮
泌尿感染（导尿）死因
体温调节
呼吸衰竭，呼吸道感染（肋间肌损伤）
伸肘C5－C6压迫C6神经根（留神）
脊髓和椎骨关系
C1~4=椎体C1~C4
C5~T4=椎体C4~T3
T5~T8=椎体T3~T6
T9~T12=椎体T6~T9
脊髓
C5、C6：肱二头肌（屈肘）
C7：肱三头肌（伸肘）
C8：屈指
T4：乳头
T6：剑突
T8：肋缘
T10：脐周
T12：腹股沟
第六十三章 骨盆、髋臼骨折
第一节 骨盆骨折
I. 分类
稳定型、部分稳定、旋转垂直均不稳定型
II. 临床表现
i. 骨盆分离试验与挤压试验阳性
ii. 肢体长度不对称
iii. 会阴部瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征
iv. 可合并低血压和休克症状
III. 合并症
i. 腹膜后血肿
最严重
ii. 盆腔内脏器损伤包括
尿道损伤最常见
iii. 神经损伤
iv. 脂肪栓塞与静脉栓塞
IV. 处理
先抢救生命，抗休克
卧床，手术
概要
第二节 髋臼骨折
X线诊断
有移位的手术治疗
运动系统慢性损伤
子主题
ü掌 握：1、慢性软组织损伤的临床特点和治疗原则；2、狭窄性腱鞘炎、腱鞘囊肿、肱骨外上髁炎、粘连性肩关节炎的诊断和治疗 ü熟 悉：腰腿痛和颈肩痛的诊断和治疗原则
概要
六十七章 椎间盘突出
颈椎病
类型（不管）
神经根型（最常见）
上肢表现
臂丛神经牵拉实验（+）压头实验（+）
脊髓型（大小姐，娇气）（最危险）
四肢表现、病理反射
禁止按摩
椎动脉型
头晕猝倒
交感神经型
内脏－恶心呕吐 心悸
表现不特异性
诊断
最常见C5-C6
定位诊断
C4~5→C5神经根→三角肌无力、无反射改变
C5~C6→C6神经根→大拇指
C6~C7→C7神经根→中指
C7~T1→C8神经根→小指
桡骨骨膜反射减弱－C5－C6（饶吾辈）
MRI
治疗
其他先尝试非手术治疗
脊髓型→立即手术、严禁按摩
腰椎间盘突出（后外侧突出）
定义
指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变
椎间盘=髓核+纤维环+软骨终板
病理
椎间盘退行性病变
L4－5椎间盘和L5－S1椎间盘
压力大
活动大
机制
机械、压迫缺血
炎症反应
自身免疫
表现
长期弯腰+突然扭腰痛+腰痛（最先）+坐骨神经痛、下肢放射痛
咳嗽腰痛加重·
分类
经骨、膨出、结节型保守治疗
概要
体征
子主题
30度，抬腿疼痛：直腿抬高试验（+），加强实验（+）
定位（只能压迫下一神经）
L34（死不足惜）→L4神经根
膝反射
“膝”无力
小腿前内侧
L45（五亩地）→L5神经根
拇伸肌、背伸（屈）无力
反射正常
小腿外侧、足背
L5－S1（刘亦非怀外边孩子）→S1神经根
趾屈无力
踝反射(跟腱反射)
腓肠肌
足外踝、足外侧
检查
神经MRI
椎间盘CT
鉴别
腰椎管狭窄
老年人
间歇性跛行
主诉症状多而阳性体征少
治疗
非手术首选
抗炎药物
硬板床卧床
手术
大小便障碍－髓核摘除术
第六十八章 骨与关节化脓性感染
第一节 化脓性骨髓炎
I. 急性血源性骨髓炎
急性血源性骨髓炎多发生于儿童及青少年,以骨质吸收、破坏为主
病因
血行感染－金葡菌75%
乙型溶血性链球菌10%
病理
早期：骨质破坏
晚期：骨性包壳
表现：膝关节附近（长骨的干骺端）常发生+儿童、青少年（8岁儿童）
体征：红肿热痛+寒战高热
检查
早期首选金标准：局部脓肿分层穿刺
概要
治疗
足量抗生素
四种结果
手术治疗：钻孔引流术开窗减压
患肢固定－预防病理性骨折
概要
II. 慢性骨髓炎
病理改变：死骨形成、死骨经窦道排出、新生骨的包鞘
X线
虫蛀状骨破坏和骨质疏松
治疗
原则：清除死骨、炎性肉芽组织、消灭无效腔
急性发作－寒战高热，禁忌手术
稳定期
形成包壳
手术摘除+清创术
包壳未形成
禁止手术
石膏固定+定期换药
第二节 化脓性关节炎
I. 病因
常见的致病菌为金黄色葡萄球菌,可占85%左右
其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等
II. 病理
浆液性渗出期
浆液纤维素性渗出期
脓性渗出期
III. 临床表现
浅表关节：如膝关节、肘关节，局部红肿热痛明显，关节常处于半屈曲位以减少疼痛
深部关节：如髋关节，红肿热痛不明显，关节处于屈曲、外展、外旋位
浮髌试验阳性
IV. 诊断
关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值
活检
V. 治疗
i. 早期足量全身性使用抗生素,原则同急性血源性骨髓炎
ii. 关节腔内注射抗生素
iii. 经关节镜治疗
iv. 关节腔持续性灌洗
v. 关节切开引流
vi. 为防止关节内粘连,尽可能保留关节功能,可作持续性关节被动活动
vii. 后期病例如有陈旧性病理性脱位者可行矫形手术
第六十九章 骨与关节结核
总论
最常见的肺外继发性结核，最常见在于脊柱
低热盗汗乏力
寒性脓肿
局部病灶进展，周围积聚大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死组织，形成“冷脓肿”或“寒性脓肿”
* 没有普通脓肿的红、热等急性炎性反应，称为 Cold abscess
检查
MRI早期诊断
PPD
CT
治疗
抗结核治疗
12~18个月
可以局部注射
手术清除
先抗结核4－6周
脊柱结核（最常见）
最常见腰椎
分类
中心型
少见
儿童患者＜10岁
椎间隙不改变
边缘型（常见）
成年人的腰椎
侵犯椎间隙→椎间隙狭窄
鉴别脊柱转移癌
最先累及椎骨根（后背疼痛）
没有寒性脓肿
椎间隙正常
表现
低热盗汗+胸背部疼痛+冷脓肿
寒性脓肿：淋巴细胞
体征
拾物试验（+）
检查
X线：椎间隙狭窄，无骨质增生
不能早期诊断
MRI
早期诊断
腰大肌脓肿CT
早期诊断
腰椎结核→腰大肌→腹股沟
治疗
支持+抗结核12~18个月
手术之前：抗结核至少还有2周，一般4－6周
手术适应症
保守治疗效果不佳，病变仍有进展
病灶内有较大的死骨及寒性脓肿
窦道经久不愈
骨质破坏严重，脊柱不稳定
脊髓或马尾神经压迫症状
严重后凸畸形
手术治疗原则
术前4-6周规范抗结核化疗，控制混合感染
术中彻底清除病灶，解除神经压迫，重建脊柱稳定性
术后继续完成规范化疗全程
膝关节结核
膝关节易肿大（寒性脓肿）
浮髌实验（+）
髋关节结核
病因
滑膜结核、骨结核
表现
髋关节疼痛+脓肿不明显
体征
Thomas征（结婚脱髋关节）
4字实验
后伸实验
allis征
第七十一章 骨肿瘤
骨肿瘤
总论
分类
良性肿瘤:带有“骨瘤”
青少年
干骺端
X线：带蒂疣状突起
无骨膜反应
交界性肿瘤：骨巨细胞瘤
20－40女性
干骺端/椎体
X线：肥皂泡，乒乓球
刮除植骨术
恶性肿瘤：肉瘤 （最常见）脊索瘤 恶性淋巴瘤 骨髓瘤
青少年（10多岁）
股骨远端/胫骨近端
化疗，截肢，化疗
碱性磷酸酶增高
有骨膜反应
X线：Codman三角，日光射线
纤维瘤：尤文氏肉瘤：葱皮状（葱炒鱿鱼）
概要
生化指标
血钙↑
碱性磷酸酶：成骨性破坏→骨肉瘤、前列腺癌骨转移
酸性磷酸酶：前列腺癌骨转移、
本周蛋白↑：MM
外科分期GTM
概要
表现
良性：无疼痛、无骨膜反应
恶性：疼痛、生长迅速，局部红肿静脉怒张、转移、骨膜反应（Codman日光射线）
骨软骨瘤（良性）
无痛+膝关节附近+肿块N年
骨样骨瘤（良性）
剧烈疼痛
骨巨细胞瘤
20~40岁女性+长骨干骺端、椎体+乒乓球样感觉
X线:肥皂泡样改变、偏心溶骨样改变
治疗：手术切除+灭活处理
骨肉瘤
青少年
胸部CT：肺转移发生率极高、气胸
X线：明显的骨膜反应、Codman三角
骨肉瘤（夹心饼干）
术前化疗（新辅助化疗）
手术
术后化疗
概要
尤文肉瘤
小圆细胞
儿童好发
骨膜反应：葱皮样改变
治疗：手术+放疗+化疗
软骨肉瘤
好发股骨，其次为骨盆
只能做手术
转移性骨肿瘤
好发躯干骨——脊髓
最多见乳腺癌转移
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