新生儿缺血性脑病

指围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤、其有特征性的神经病理和病理生理改变以及临床上脑病症状。

新生儿缺血性脑病

• 概述
  • 指围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤、其有特征性的神经病理和病理生理改变以及临床上脑病症状。
• 病因
  • 缺氧是HIE发病的核心，围生期窒息是最主要的病因。
• 发病机制
  • 脑血流改变
    • 缺氧时间延长时，体内血流重分布失效→脑血流因心功能受损、全身血压下 降而锐减→发生第 2 次血流重分布(大脑半球血流减少来保证基底神经节、丘脑、小脑这些代谢最旺盛部位的血供)；此时大脑皮质矢状旁区和下面的白质易受损
    • 选择性易损区：由于脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性；足月儿的易损区在大脑矢状旁区的脑组织，早产儿在脑室周围白质
  • 脑血管自主调节功能障碍
    • 缺血缺氧、高碳酸血症引起脑血管自主调节功能障碍→形成压力被动性脑血流→血压高时脑血流可过度灌注而引起颅内血管破坏，血压低时脑血流可灌流减少引起缺血性脑损伤
  • 脑组织代谢改变
    • 缺氧→脑组织无氧酵解增加→组织中乳酸堆积、能量急剧减少→导致瀑布样反应： ①离子泵障碍引起细胞毒性脑水肿； ②钙内流引起损伤； ③缺氧时产生的次黄嘌呤在再灌注期经次黄嘌呤氧化酶作用下生成氧自由基； ④兴奋性氨基酸(如谷氨酸)在细胞外聚集产生毒性作用→迟发性神经元损伤
• 病理学改变
  • ①脑水肿：为早期主要的病理改变； ②选择性神经元死亡：包括凋亡和坏死及梗死； ③出血：包括脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血； ④早产儿主要表现为脑室周围白质软化、脑室周围-脑室内出血、脑室扩大和脑室周围终末静脉出血。其中非囊性病变是临床上最常见的形式。
• 临床表现
• 辅助检查
  • 实验室检查
    • ¤血气分析： 出生时取脐血 ¤血清肌酸磷酸激酶同工酶(CK-BB)：脑组织受损时↑ ¤NSE：神经元受损时↑
  • 影像学检查
    • ¤B 超：可在病程早期(72h 内)进行动态监测；但对矢状旁区损伤不敏感 ¤CT：最佳检查时间为出生后 4~7d；主要表现为密度减低灶；但仅作参考 ¤MRI：不仅能检出急性 HIE 的存在、分布和严重性，尚能帮助判断预后；对矢状旁区损伤特别敏感；DWI 对早期缺血脑组织的诊断更敏感 ¤MRS：有助于早期诊断
  • EEG
    • ¤应在出生后 1w 内检查。 ¤可客观反应损伤的严重程度、判断预后。 ¤是首选检查 (但不能确诊)。 ¤表现： 脑电活动延迟(落后于实际胎龄)、异常放电、背景活动异常(以低电压 和爆发抑制为主)。
• 诊断
  • 足月儿满足以下 4 条即可确诊(第 4 条暂不能明确时可作为拟诊病例)： ①有明确 的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史， 以及严重的胎儿宫内窘迫的表现(如胎心率 <100bpm 持续 5min 以上/羊水Ⅲ度污染)，或在分娩过程中有明显窒息史。 ②出生后有重度 窒息：Apgar 评分 1min≤3 分，并延续到 5min 时仍≤5 分；或出生时脐动脉血 pH≤7.0； ③ 出生后不久即出现神经系统症状并持续>24h。 ④排除电解质紊乱、颅内出血、产伤等原因所致抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其它先天性疾病所致脑损伤
• 治疗
  • 1. 支持疗法
    • ①维持良好的通气功能是支持疗法的中心，保持 Pa02>60-80mmHg、PaCO2和 pH 在正常范围;根据血气结果给予不同方式的氧疗。 ②维持脑和全身良好的血流灌注是支持疗法的关键措施，避免脑灌注过低、过高或波动。低血压可用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物使血压维持在正常范围，以保证充足、稳定的脑灌注。 ③维持血糖在正常范围。
  • 2. 控制惊厥
    • 首选苯巴比妥，负荷量为20mg/kg，于15-30分钟静脉滴入，若不能控制惊厥，1 小时后可加 10mg/kg，12~24 小时后给维持量，每日3-5mg/kg。
  • 3. 治疗脑水肿
    • 避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，每日液体总量不超过 60-80ml/kg。颅内压增高时，首选利尿剂呋塞米，每次 0.5-1mg/kg，静脉注射；严重者可用 20% 甘露醇，每次0.25-0.5g/kg，静脉注射，每6～12小时1次，连用3-5天。一般不主张使用糖皮质激素。
  • 4. 亚低温治疗
    • 指用人工诱导方法将体温下降2~5℃。