腹膜炎

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腹膜炎

第1节 腹膜生理和功能

一、解剖特点

1. 分层

腹膜分为脏层腹膜和壁层腹膜，总面积为1.5~2m²。

2. 腹膜腔

人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常情况下有75~100mL黄色澄清液体起润滑作用。

二、功能特点

1. 一般功能

腹膜是双向性的半透膜，水、电解质、尿素等可以透过； 腹膜有强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素。

2. 壁展和脏层的神经支配

壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确； 脏层腹膜受自主神经支 配，常为钝痛，定位较差。

第2 节 急性化脓性腹膜炎

一 、分类和病因

急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎，临床上主要分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。

原发性腹膜炎

别名：自发性腹膜炎

致病菌：多为溶血性链球菌、肺炎链球菌或大肠埃希菌

病因：细菌通过血行播散、上行感染、直接扩散、透壁性感染等途径进入腹腔

脓液：脓液稀薄，无臭味

继发性腹膜炎

别名：最常⻅的腹膜炎

致病菌：以大肠埃希菌最常⻅，其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等，多为混合性感染，毒性较强

病因：腹腔空腔脏器穿孔(如胃十二指肠溃疡急性穿孔)、外伤引起的腹壁或内脏破裂、腹腔内脏器炎症扩散

脓液：

①大肠埃希菌为主的脓液呈黄绿色；

②混合感染而变得稠厚，并有粪便的特殊臭味

二、病理生理

1. 一般变化

腹膜受胃肠内容物和细菌毒素刺激，充血水肿，并产生大量浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素。大量巨噬细胞、中性粒细胞渗出，加上坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊而成为脓液。以大肠埃希菌为主的脓液呈⻩绿色，常与其他致病菌混合感染而变得稠厚，并有粪便的特殊臭味。

2. 局限性脓肿

病情较轻时，渗出液逐渐被吸收，炎症消散，自行修复和痊愈。病变局限于腹腔内的一个部位成为局限性腹膜炎，脓液积聚于膈下、肠袢间、盆腔，形成局限性脓肿。

3. 粘连性肠梗阻

腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连，部分可导致粘连性肠梗阻。

4. 感染性休克

急性弥漫性腹膜炎导致休克。

机制

①腹内脏器没泡在脓性液体中，腹膜严重充血、水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低和贫血，加之发热、呕吐，肠管麻痹，肠腔内大量积液使血容最明显減少，导致低血容量性休克。

②细菌毒素人血而引发感染性休克。

三、临床表现

腹痛

①最主要的临床表现；

②疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈特纹性；

③深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧、所以病人多不愿改安体位，疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹

恶心呕吐

腹膜受到刺激，可引起反射性；悉心、呕吐，呕吐物多是胃内容物

体温、脉搏

脉搏多加快，如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一

感染中毒症状

①高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干等；

②病情进一步发展可出现重度缺水、代谢性酸中毒及休克

腹部体征

①体征: 腹部压痛、腹肌紧张和反跣痛；

②腹账加重是病情恶化的重要标志；

③听诊时肠呜音减弱或消失

(提示:腹胀是判断病情变化的重要标志、腹式呼吸减弱或消失)

直肠指检

直肠前窝饱满及触痛提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿

四、检 查

X线检查腹部立位平片

①小肠普遍账气伴多个小液平面提示肠麻痹；

②膈下游离气体提示胃肠穿孔

超声检查

显示腹腔内有不等量的液体，但不能监别液体的性质。 可在超声引导下行腹腔穿剌抽液或腹腔灌洗，有助于诊断

腹腔诊断性穿剌

腹腔穿刺急性腹膜炎诊断中，最重要的就是病因判断

CT检查

腹膜炎时腹腔胀气明显，有时超声检查难以确定诊断，选择CT检查尤为重要

五、治 疗

1. 非手术治疗

对病情较轻或病程较⻓>24小时，且腹部体征己减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者，可行非手术治疗。

体位

一般取半卧位，以促使腹腔内渗出液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有利手局限和引流；可体位促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹账挤压膈肌而影响呼吸和循环

禁⻝、胃肠减压

以减少消化道内容物继续流人腹腔，减轻胃肠内积气，改善胃壁的血运，有利于炎症的局限和吸收，促进胃肠道恢复蠕动

纠正水电解质紊乱

根据出入量及应补充的水量计算需补充的液体总量

抗生素

在选择抗生素时，应考虑致病菌的种类

补充热量和营养

支持⻓期不能进⻝的病人应尽早给予肠外营养

镇静止痛、吸氧

可减轻病人的痛苦与恐惧心理

2. 手术治疗

绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗。

(1)手术适应证

①经上述非手术治疗6~8小时后，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者；

②腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；

③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；

④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。

(2)原发病的处理

手术切口应根据原发病变的脏器所在的部位而定。如不能确定原发病源于哪个脏器，则以右旁正中切口为好，开腹后可向上下延⻓。探查时要细致轻柔，在明确腹膜炎病因后，决定处理方法。

(3)彻底清洁腹腔

开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液，清除⻝物残渣、粪便和异物等。可用甲硝唑、生理盐水冲洗腹腔至清洁。关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连。

(4)充分引流

留置引流管的指征；

①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除；

②为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏；

③手术部位有较多的渗液或渗血；

④已形成局限性脓肿。

(5)术后处理

继线禁⻝、胃肠减压、补液、应用抗生素、营养支持治疗，保证引流管通畅。

第3节 腹腔脓肿

膈下脓肿

特点：平卧时，膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚此处

诊断：膈下脓肿=腹部手术史+高热+呼吸受限

首选检查:X线

治疗：最主要采取经皮穿剌置管引流术

盆腔脓肿

特点：坐位时，盆腔处于腹腔的最低位，腹腔内的脓液易聚集于此形成脓肿

诊断：盆腔脓肿=腹部手术史+高热+里急后重

首选检查:直肠指检

治疗：已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开引流

第4节 结核性腹膜炎

结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的腹膜慢性、弥漫性炎症，其感染途径可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来。

一、病因和机制

感染途径为腹腔内的结核病灶直接蔓延。肠结核的感染途径是经口感染。

二、分 型

渗出型

腹膜表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多⻩白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或班块。腹腔内有浆波纤维蛋白渗出物积聚，腹水呈草⻩色，有时可为淡血性，偶⻅乳糜性

粘连型

大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连，并与其他脏器紧密缠结在一起，肠管常 因受到压迫与束缚而发生肠梗阻

干酪型

以干酪样坏死病变为主，肠管、肠系膜、大网膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，小房腔内有混浊积液，干酪样坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结校性脓肿

三、临床表现

全身症状

①低热与中等热最多⻅，呈驰张热(占1/3)或稽留热，可有盗汗；

②高热伴有明显毒血症主要⻅于:渗出型、干酪型、伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎

腹痛

位于脐周、下腹或全股；持续或阵发性隐痛

腹部触诊

腹部揉面感(柔韧感)

（提示:看⻅揉面感就选姑结核膜膜炎）

其余表现

①腹帐腹水；

②腹部肿块；

③腹泻等

四、实验室检查

血象、血沉、PPD实验

①血象:可有轻度至中度贫血；

②血沉:病交活动时增快；

③PPD实验：强阳性有助于病诊断

腹水检查

①为草⻩色渗出液，少数为浑油或淡血性，偶⻅乳糜性；

②密度>1.018，蛋白>30g/L，WBC>500×10⁶/L，以淋巴细胞或单核细胞为主；

③腺苷脱氨酶(ADA) 活性常增高；

④腹水细菌培养:腹水普通细菌培养结果应为阴性，结核分枝杆菌培养的阳性率很低

(提示:因为是结核，所以一定是渗出性的。渗出性的细胞增多、蛋白质增多，以单核细胞为主(者通细菌感染是以中性粒细胞为主))

腹腔镜检查

①适用于腹水较多、诊断有困难者；

②腹膜活组织病理检查有确诊价值；

③腹腔镜检查禁用于有广泛腹膜粘连者

五、治 疗

治疗的关键是及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。

抗结核化学药物

粘连或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶，应联合用药，适当延⻓疗程

腹水治疗

如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状

手术治疗

①并发完全性或不全性肠梗阻，内科治疗无好转者；

②急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生索治疗未⻅好转者；

③肠疫经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者；

④本病诊断有困难，与急腹症不能鉴别时，可开腹探查