考研内科 胸膜疾病

医学考研--内科学--胸膜疾病（渗出/漏出液），具体包含胸腔积液、慢性脓胸、胸腔积液等。

胸膜疾病

• 胸腔积液
  • 渗出性 / 漏出性鉴别（P.124）
    • eg.
      • 渗出性
        • 胸膜通透性↑—感染（结核、细菌）、肿瘤、风湿性（SLE—浆膜炎；类风湿—滑膜炎）、肺梗死、气胸
        • 胸膜淋巴引流障碍—癌性淋巴管阻塞
          • *肿瘤压迫导致淋巴回流障碍时—漏出液
      • 漏出性
        • 静水压 / 血压↑--右心衰、心包积液、缩窄性心包炎
        • 血浆胶渗压↓（白蛋白↓）--肝硬化、肾病、腹膜透析、恶病质
        • 血管通透性↑--药物过敏
          • *而肿瘤引起的炎症（血管通透性↑）—渗出液
    • ①比重
      • 渗出性>1.018
    • ②蛋白
      • 渗出性>30g/L，李凡他（Rivalta）试验（+）
        • 胸水蛋白/血清蛋白（Light标准）：渗出性>0.5
    • *比重、蛋白易受白蛋白影响
      • eg.肝硬化、结核本身白蛋白↓，此时应关注SAAG（血清—白蛋白梯度）& WBC：渗出液—
        • SAAG <12g / L（Light标准）
        • WBC >500 *10^6 / L
    • *注意：结核性、癌性~均为渗出液
      • ③外观
        • 渗出性呈草绿色，浑浊，可自凝
          • 血性--结核性、癌性、肺栓塞
          • 脓性--乳糜胸
        • 漏出性透明，清亮，不自凝
      • ④细胞计数
        • 渗出性>500 *10^6
          • 结核性、癌性—淋巴细胞（单个核）（>500*10^6/L）
          • 急性脓胸、肝硬化自发性腹膜炎—中性粒细胞（多个核）（>10*10^9/L）
        • 漏出性<100 *10^6
      • ⑤葡萄糖
        • 渗出性<3.3
          • 结核性、癌性--胸水细胞摄取糖
        • 漏出性--与血糖相近
      • ⑥LDH（乳酸脱氢酶）>200U/L & 胸水LDH/血清LDH（Light标准）：>0.6
        • 结核性>200U/L
        • 癌性>500U/L（瓦伯格效应）
          • 若LDH更高（860U/L）--合并感染化脓（结核病消瘦、免疫力↓，常合并感染）
      • 结核（良）性 / 癌（恶）性（P.117）
        • PH
          • <7：（仅见于）急性脓胸、食管破裂
          • 结核性<7.3
        • ACE（血管紧张素转化酶）
          • 结核性↑
        • ADA（腺苷脱氨酶）--在淋巴C内含量高（结核--Ⅳ型超敏反应--T淋巴C参与）
          • 结核性、急性脓胸 >45U/L（感染）
          • 癌性 <45（淋巴C分化差 / 被破坏）
          • *ADA缺乏：联合免疫缺陷综合征
        • CEA（癌胚抗原）>20ug/L or 胸水CEA/血清CEA >1
          • 癌性
  • 结核性 / 恶性 / 急性脓胸
    • 表现
      • 结核性：低热
      • 癌性：中老年多见，不发热/低热
      • 急性脓胸：寒战高热，胸水细胞>10*10^9
    • 治疗
      • 结核性：尽快抽净胸水（不向胸膜腔给结核药，而是全身用），可向胸膜腔给链激酶（防止胸膜粘连）
      • 癌性：化学性胸膜固定术，胸膜腔给抗肿瘤药、滑石粉（产生无菌性炎症）
      • 急性脓胸：引流（最基本），胸膜腔 &全身给抗生素
        • 对比：类肺炎胸腔积液—当pH<7.2 / 胸水培养（+）才引流（积液量少—抗生素治疗即可吸收）
  • 诊断
    • X线—诊断胸腔积液首选
      • 肋膈角变钝（极少量：300ml）
        • 少量（300~500ml）：第4前肋以下、中量（500~800ml）：第4～2前肋间、大量：第2前肋以上
      • 外高内低弧形致密影
      • 局限于叶间/肺与膈肌之间—D字型的包裹性积液
    • B超—诊断胸腔积液灵敏性最高，定位准确，可引导穿刺
    • CT—可提示积液性质
    • 胸腔穿刺—明确积液性质（病因诊断）
      • 高度怀疑恶性胸水—胸腔镜最佳
      • 漏出性胸水—避免胸穿（无意义，且加重漏出）
  • 抽液（首次700，以后<1000）
    • 抽液过快过多--肺间质的水也被“抽入”肺泡→肺复张后肺水肿（剧烈咳嗽，咳大量泡沫痰，双肺布满哮鸣音）
      • 处理：停抽、吸氧、限液
    • 刺激迷走N →胸膜反应（血压↓→ 交感N—头晕、苍白、心悸、出汗）
      • 处理：停抽、监测血压防休克（必要时给肾上腺素）
• 慢性脓胸
  • 长期低热、杵状指、胸廓塌陷、纵隔向患侧移位
  • 治疗—胸膜纤维板剥脱术
• 胸腔积液&气胸
  • 共有
    • 纵隔（气管、心脏）向健侧移位
      • 胸腔积液：吸气（健侧胸膜腔内压正常↓；而患侧只是胸壁动，但并未拉着肺一起动（∵两层胸膜不再贴附））--健侧压<患侧压→向健侧移位
      • *向患侧移位（纤维收缩）：慢纤空、慢性肺脓肿、慢性脓胸、肺不张
      • *多不移位：上述疾病较轻时、COPD、支气管哮喘、大叶性肺炎
    • 视：胸廓饱满、肋间隙增宽、心尖搏动减弱/消失（左侧大量）
    • 触：语音震颤减弱/消失
    • 叩：肺下界移动度减小/消失（大量胸腔积液、大量气胸、广泛胸膜增厚粘连、膈神经麻痹）
    • 听：
      • 呼吸音减弱/消失、无啰音
      • 振水音（液气胸）
  • 胸腔积液
    • 叩：浊音/实音、肺下界上移、积液上方异常支气管（肺泡）呼吸音
      • *肺下界
        • 上移：肺不张、胸腔积液（提前叩到清 → 浊音）
        • 下移：COPD、支气管哮喘
    • 听：胸膜摩擦音（积液量少）
      • 前下侧胸壁，吸气末/呼气初明显
      • 频率与呼吸一致，屏气后消失
      • 纵隔移位和胸膜摩擦音多不共存
  • 气胸：鼓音、Hamman征（左侧少量气胸/纵隔气肿）