腹部损伤

•本导图讲的是关于 外科-腹部损伤（概述、常见内脏损伤的特征和处理）这章节的考点和重点，对于要参加医考（执业、助理医师考试）的同学会有很大的帮助！ •如果您想了解相关方面的知识，相信我，本导图将会是您不错的选择！ •制图不易，望您欢喜，谢谢！

腹部损伤

• 第1节 概 述
  • 一、分类和病因
    • 腹部损伤按是否穿透腹壁、腹腔是否与外界相通可分为开放性损伤和闭合性损伤两大类。
    • • （开放性损伤）（闭合性损伤）
    • 病因
      • 税器伤为主，如枪弹、弹片等
        • 钝器伤为主，如碰撞、挤压、棍棒等
    • 部位
      • 肝→小肠→胃→结肠→大血管
        • 脾→肾→小肠→肝→肠系膜 (腹部闭合性损伤最常⻅的是脾脏)
    • 特点
      • ①穿透伤:有腹膜破损者多伴内脏损伤； ②非穿透伤:无腹膜破损者偶伴内脏损伤
        • 仅局限于腹壁，也可同时有内脏损伤
  • 二、临床表现
    • • （实质性脏器损伤）（空腔脏器损伤）
    • 表现
      • 休克为主 (面色苍白、脉率加快，血压不稳)
        • 腹膜炎为主 (腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张)
    • 诊断
      • 实质脏器破裂(肝、脾、胰、肾)= 内出血+休克
        • 空腔脏器破裂(胃肠道、胆道、膀胱)= 腹痛+强烈的腹膜刺激征
    • 特点
      • 如果是肝脏破裂出血， 同时可以出现休克和对腹膜炎表现
        • 对腹膜刺激的强度:胃液、胆汁、胰液 刺激性最强；肠液次之，血液最轻
  • 三、实验室检查
    • 1. 影像学检查
      • X线
        • ①最常用的是胸片及平卧位腹部平片，必要时可拍⻣盆片；
        • ②腹腔游离气体为胃肠道破裂的证据，立位腹部平片表现为隔下新月形阴影；
        • ③腹膜后积气提示腹膜后十二指肠(十二指肠水平部)或结直肠穿孔；
        • ④腹膜后血肿时，腰大肌影消失
      • B超
        • ①主要用于诊断肝、脾、胰、肾等实质脏器的损伤；
        • ②对空腔脏器损伤的判断因肠腔内气体干扰受限
      • CT检查
        • ①需搬动病人，因此仅适用于病情稳定而又需要明确诊断者；
        • ②对实质脏器损伤及其范围有重要的诊断价值
    • 2. 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术
      • (1)诊断性腹腔穿刺的阳性率可达90%以上， 对于判断腹腔内脏有无损伤和哪类脏器损伤有很大帮助。
      • (2)如果抽到不凝血，提示实质性器官破裂所致内出血，因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。
      • (3)抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能性， 应继续严密观察，必要时可重复穿刺，或改行腹腔灌洗术。
      • 阳性标准
        • ①灌洗液含有肉眼可⻅的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；
        • ②显微镜下红细胞计数超过100×10⁹/L或白细胞计数超过0.5×10⁹/L；
        • ③淀粉酶超过100Somogyi单位；
        • ④灌洗液中发现细菌
      • 禁忌证
        • 有严重腹内账气，中、晚期妊娠，既往有腹部手术或炎症及躁动不能合作者
  • 四、诊断及鉴别诊断
    • 1.有无内胜损伤?
      • 有下列情况之一者，应考恋腹内脏器损伤:
      • ①早期出现休克者( 尤其是出血性休克)；
      • ②持线性甚至进行性腹痛伴恶心、呕吐;
      • ③有明显腹膜刺激征；
      • ④有气腹表现；
      • ⑤腹部出现移动性浊音；
      • ⑥有便血、呕血或尿血；
      • ⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血。
    • 2. 什么脏器受到损伤?
      • 下列各项表现对于确定哪类脏器破裂有一定价值:
      • ①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤；
      • ②有排尿困难、血尿、外阴或会阴牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤；
      • ③有膈面腹膜刺激表现、同侧肩部⻋涉痛者，提示上腹脏器损伤，其中以肝脾破裂多⻅；
      • ④有下位肋⻣⻣折者，提示有肝或脾破裂的可能；
      • ⑤有⻣盆⻣折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。
    • 3. 是否有多发性损伤?
      • 各种多发损伤可能有以下几种情况:
      • ①腹内某一脏器有多处损伤；
      • ②腹内有一个以上脏器受到损伤；
      • ③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；
      • ④腹部以外损伤累及腹内脏器。 无论哪种情况，在诊断和治疗中，都应提高警愓注意避免漏诊，否则必將导致严重后果。
    • 4. 严密观察
      • 对于暂时不能明确有无腹腔内脏损伤而生命体征稳定的病人，应严密观察。
      • (1)观察的内容
        • ①每5~30分钟测定一次血压、脉率和呼吸；
        • ②每30分钟检查一次腹部体征；
        • ③每30~60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容；
        • ④必要时可重复诊断性腹穿或灌洗术。
      • (2)观察期间的要求
        • ①不能随便搬动伤者，以免加重伤情；
        • ②禁用或慎用止痛剂，以免掩盖伤情；
        • ③暂禁⻝水，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。
      • (3)观察期间要进行下列处理
        • ①积极补充血容量，并防治休克；
        • ②注射广谱抗生素，以预防和治疗可能存在的腹内感染；
        • ③疑有空腔脏器破裂或有明显腹账时，应行胃肠减压
    • 5. 剖腹探查
      • 手术探查指征包括:
        • ①全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或 体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者；
        • ②腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；
        • ③肠呜音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆；
        • ④膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音；
        • ⑤积极救治休克而情况不⻅好转或继续恶化者；
        • ⑥消化道出血者；
        • ⑦腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等；
        • ⑧直肠指诊有明显触痛。
  • 五、治 疗
    • 1. 抢救措施
      • 首先，处理对生命威胁最大的损伤，对最危急的病例，心肺复苏是压倒一切的任务，其中解除气道梗阻是首要一环。其次，迅速控制明显的外出血、开放性气胸或张力性气胸。
    • 2.防治休克
      • 对于腹内脏器损伤本身，实质性脏器损伤常可发生威胁生命的大出血，故比空腔脏器损伤更为紧急。已发生休克的内出血伤者要积极抢救。若在积极的抗休克治疗下，仍未能纠正，提示腹内有进行性大出血，则应当机立断，在抗休克的同时，迅速剖腹止血。空腔脏器穿破者，休克发生较晚，多数属失液引起的低血容量性休克，一般应纠正休克的前提下进行手术。
    • 3. 腹腔脏器的剖腹探查顺序
      • 如果没有腹腔内大出血，则应对腹腔胜器进行系统、有序的探查。
      • (1)剖腹探查顺序
        • 肝脾→膈肌、胆囊→胃→十二指肠第一段→空回肠→大肠及其系膜→盆腔脏器→胃后壁和胰腺→必要时探查十二指肠二、三、四段。
      • (2)处理顺序
        • 出血性损伤→穿孔性损伤；结肠→回肠→空肠→胃 。
    • 4. 麻醉方式及切口选择
      • (1)麻醉方式的选择
        • 应选用气管内插管麻醉，禁用椎管内麻醉，以免血压下降。
      • (2)手术切口选择
        • 常选用正中切口，进腹迅速，创伤和出血较少，能满足彻底探查腹腔所有部位的需要，还可根据需要向上下延⻓或向侧方添加切口，甚至联合开胸。腹部开放伤时，不要通过扩大伤口去探查腹腔。
        • (提示:腹膜炎腹部探查的切口是：右旁正中切口，同学可考感一下是为什么）
• 第2节 常⻅内脏损伤的特征和处理
  • 脾脏损伤
    • 一、概 述
      • 脾是腹腔脏器最容易受损的器官之一，脾脏损份的发生率在腹部创份中可高达40%~50%。 脾脏破裂占腹部闭合性损伤的20%~40%，是最常⻅的损伤器官，占腹部开放性损伤的10%。
    • 二、病理分类
      • （分类）（特点）
      • 真性破裂
        • 占85%,破裂累及被膜，是最常见的类型。
      • 被膜下破裂
        • 破裂在脾实质周边部分
      • 中央型破裂
        • 破裂在脾实质深部
    • 三、临床表现
      • 典型实质性脏器损伤的表现:腹腔内出血，而腹膜刺激征不明显。
    • 四、检 查
      • 诊断性腹腔穿剌
        • 诊断性腹腔穿刺可以穿刺抽出不凝血的，此为诊断的金标准
      • 腹腔B超
        • 经济、简单、方便的检查手段，此为诊断的银标准
    • 五、诊 断
      • 脾破裂=左季肋部损伤+休克。
    • 六、治 疗
      • 1. 非手术治疗
        • 主要措施为绝对卧床休息至少1周。
      • 2. 手术治疗
        • 包括脾破裂修补、脾切除等。
    • 七、术后并发症
      • 脾切除术后的病人，主要是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，甚至可发生以肺炎链球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染而致死。
  • 肝破裂
    • 一 、概 述
    • 二、临床表现
      • 腹腔内出血
        • 表现为面色巷白、血压降低、脉率加快，失血性休克等
      • 腹膜剌激征
        • 胆汁导致腹膜剌激征
      • 黑便或呕血
        • 肝破裂后血液可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血
    • 三、检 查
      • 诊断性腹腔穿剌
        • 诊断性腹腔穿刺可以穿刺抽出不凝血+胆汁，此为诊断的金标准
      • 腹腔B超
        • 经济、简单、方便的检查手段，此为诊断的银标准
    • 四、诊断
      • 肝破裂=右季肋部+腹腔内出血+腹膜刺激征+右膈肌拾高。
    • 五、处 理
      • 肝脏损伤在腹部损伤中占20%~30%，占腹部开放性损份的首位。右肝破裂较左肝为多。
      • 手术治疗的基本要求是确切止血、彻底清创、消除胆汁滥漏、处理其他脏器损伤和建立通畅的引流。
  • 胰腺损伤
    • 一、概 述
      • 胰腺损伤约占腹部损伤的1%~2%，胰腺损伤常系上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致，损伤常在胰的颈、体部。由手胰腺位置深而隐蔽，早期不易发现。
      • (提示:最容易漏诊的脏器损伤是胰腺损伤)
    • 二、临床表现
      • 1. 局部表现
        • 胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜爽内而表现为上腹明显压痛和肌紧张。
      • 2. 炎症扩散
        • 外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进人腹腔后，可很快出现弥漫性腹膜炎伴剧烈腹痛。
        • (提示：但单纯胰腺钝性伤，临床表现不明显，往往容易延误诊断)
    • 三、检 查
      • 1. B超
        • 肝胆胰脾肾首选检查是腹部B超。
      • 2. 增强CT
        • 最有价值、最有意义的检查是增强CT。
    • 四、治 疗
      • 1. 适应证
        • 高度怀疑或诊断为胰腺损伤，凡有明显腹膜刺激征者应立即手术治疗。
      • 2. 手术治疗
        • 充分而有效的腹腔及陕周引流是保证手术效果和预防术后并发症。
    • 五、并发症
      • 1. 常⻅并发症
        • 胰腺损伤的主要并发症是假性囊肿、胰腺脓肿和胰瘘。
      • 2. 胰腺假性囊肿
        • 胰腺假性囊肿常在胰腺外伤、急性胰腺炎后3~4周形成，多位于胰体、尾部，大小儿亳米至几十厘米，可压迫邻近组织引起相应症状，囊肿穿破可致胰源性腹水。
  • 十二指肠损伤
    • 损伤较多⻅于十二指肠二、三部(50%以上)。 十二指肠损伤的诊断和处理存在不少困难，死亡率和并发症发生率都相当高。
    • 一、临床特征
      • 伤后早期死亡的原因主要是严重合并伤，尤其是腹部大血管伤；后期死亡生因诊断不及时和处理不当引起十二指肠导致感染、出血和衰竭。
    • 二、检 查
      • 1. 血淀粉酶
        • 血清淀粉酶升高，淀粉酶是胰腺炎的首要检查。
      • 2. 形像学检查
        • X线胺都平片可⻅腰大肌轮廓模糊，可见腹膜后呈花班状改变。CT显示腹膜后及右将前间腺有气泡。
      • 3. 直肠指检
        • 可在骶前扪及捻发音，提示气体已达到盆腔股膜后间隙。
    • 三、治 疗
      • 全身抗休克和及时手术处理是治疗的关键。
  • 小肠损伤和结肠损伤
    • • （小肠损伤）（结肠损伤）
    • 表现
      • 腹膜炎出现最早，细菌 含量少，腹膜炎比较轻
        • 腹膜炎出现最晚，细菌含量多， 腹膜炎出现较晚但较严重
    • 处理
      • ①小肠损伤一旦诊断，除非外界 条件不允许，均需手术治疗； ②手术方式以修补为主。 必要时应采用部分小肠切除吻合术
        • ①除少数裂口小、腹腔污染轻 、全身情况良好 的病人可有考虑一期修补或一期切除吻合； ②大部分病人先采用肠造口术或肠外置处理， 待3~4周后病人情况好转时，再行关闭瘘口
  • 直肠损伤
    • 一、临床特点
      • 1. 损伤部位
        • 直肠上段在盆底腹膜反折之上，下段在腹膜反折之下，它们损伤后的表是不同的。如损伤在腹膜反折之上，其临床表现与结肠破裂基本相同。
        • 腹膜反折之上
          • 弥漫性腹膜炎
        • 腹膜反折之下
          • 如发生在腹膜反折之下，则引起严重的直肠周围感染， 但并不表现为腹膜炎，诊断容易延误
      • 2. 腹膜外直肠损伤的临床表现
        • 血液从肛⻔排出；会阴部、骶尾部、臀部、大腿部的开放伤口有类便滥出；尿液中有粪便残渣；尿液从肛⻔排出；直肠损伤后，直肠指检可发现直肠内有出血，有时可摸到直肠破裂口。
    • 二、治 疗
      • 一期行乙状结肠双腔造瘘术，2～3月后闭合造口。