考研内科 感染性心内膜炎

医学考研--内科学--感染性心内膜炎分为急性、亚急性，介绍了表现、诊断、并发症、检查、治疗等。

感染性心内膜炎

• 急性 & 亚急性
  • 急性~--毒力较强的化脓菌：金葡菌（最多见）、溶血性链球菌、肺炎链球菌
    • 瓣膜结局
      • 急性~：穿孔
  • *二者侵犯特点
    • 急性~：正常心瓣膜即可侵犯
    • 亚急性~：病变心瓣膜（eg.风湿病）
      • 风湿性心脏炎→心瓣膜病变--风湿性心脏病（RHD）--二尖瓣/主A瓣关闭不全→细菌感染繁殖--亚急性感染性心内膜炎（SIE)
  • 亚急性~（SIE）--毒力较弱的：草绿色链球菌
    • 血流动力学机制
      • 心瓣膜病（风心病）—二闭/主闭
      • 先天性~
        • 室间隔缺损
          • 胸骨左缘3～4肋间（主A瓣第2听诊区）收缩期杂音
        • 动脉导管未闭
          • 胸骨左缘第2肋间（肺A瓣区）连续性杂音
          • 主A和肺A在收缩期/舒张期均存在很大压差
        • 法洛四联症
        • 主动脉缩窄
          • 上肢血压明显高于下肢
    • 赘生物常位于有很大压力差值的低压区
      • 而压力差值小（房间隔缺损、大面积室间隔缺损）or 血流缓慢（房颤、心力衰竭）时少见
      • 赘生物位于二尖瓣心房面、主A瓣心室面、室缺右心室侧
      • 对比：SLE则位于高压区
    • 病理（SIE--典型的全身疾病）
      • 免疫系统激活--四联征
        • 脾大
        • 贫血
          • 非血液系统病贫血
            • SIE（脾亢→破坏RBC）
            • 新月体性肾炎（急进性）
            • AKI（急性肾损伤）
            • 急性钠水潴留（稀释性贫血）
        • 肾炎
          • 变态反应--亚急性~：肾小球肾炎、Osler结节
        • 关节炎
    • 表现
      • 持续发热（<39度）（最常见）--风心病患者不明原因发热1周以上--考虑感染性心内膜炎
      • 心脏杂音（85%）--新的杂音（主要为主A关闭不全）
        • 急性～易出现新的杂音
      • 周围体征
        • 瘀点
        • Roth斑、Osler结节--亚急性~
          • 鉴别：风湿热--环形红斑具诊断意义；脾不大
        • Janeway损害--急性~
      • 动脉栓塞：赘生物（含菌）--易脱落形成栓子
        • 急性~：→败血性/感染性梗死
        • 亚急性~：→无菌性梗死
          • 脑栓塞（最常见）
          • 肺栓塞（见于左向右分流的先心病）
    • 诊断
      • 超声心动图（赘生物） & 血培养--两大基石
        • 血培养（最常见）（阳性率>95%），持续性菌血症—无需在体温↑时采血）
        • 超声心动图
          • 食道心超（TEE）：检出<5mm赘生物的敏感性>95%
          • 胸超（TTE）—检出率50%～75%
    • 并发症--心衰（主闭多见）、心肌脓肿、急性心梗
      • 腱索断裂 / 瓣叶穿孔→急性左心衰（最常见）
    • 检查
      • 血液--C反应蛋白↑
        • 感染急性时相（eg.化脓性感染、恶性肿瘤、组织坏死、结缔组织病），不具特异性
        • 意义：鉴别细菌性/非细菌性感染、风湿热活动期/稳定期、器质性（↑）/功能性病变
        • *孕妇--CRP↑
    • 治疗
      • 抗生素
        • 原则
          • 早期、联合用药
          • 足量—大剂量、长疗程—4～6周
            • 对比：人工瓣膜心内膜炎—6～8周
          • 静脉给药—血药浓度稳定
          • 杀菌药（不能用抑菌药（红霉素、氯霉素））
        • 用药
          • 链球菌：青霉素
          • 葡萄球菌：苯唑西林 / 头孢唑林 + 庆大霉素
            • 大肠杆菌（G-杆菌）虽然粘附性不强但频繁会进入血液→菌血症，所以需用氨基糖苷类（庆大霉素）
          • 耐甲氧西林葡萄球菌：万古霉素 + 庆大霉素 + 利福平
          • G-杆菌：哌拉西林 / 头孢他啶 + 庆大霉素
          • 真菌：两性霉素
        • 治愈标准
          • ①应用抗生素4~6周后体温、血沉恢复正常、自觉症状改善、消失
          • ②脾缩小；RBC、WBC、Hb↑；尿常规转阴
          • ③停用抗生素第1、2、6周血培养均阴性（“用6周，停6周”）
      • 外科--接受人工瓣膜适应症
        • 赘生物>10mm、假性动脉瘤、脓肿、真菌感染、心衰、栓塞
          • 记忆：大师流脓真衰塞