慢阻肺COPD

慢阻肺COPD，其病因：吸烟，职业粉尘，空气污染，感染，其他因素，分享了发病机制、病理/生理、临床表现、辅助检查、病情评估、并发症、稳定期治疗、急性加重期的知识。

慢阻肺 COPD

• 病因
  • 吸烟，职业粉尘，空气污染，感染，其他因素
• 发病机制
  • 炎症机制
    • 中性粒细胞活化/聚集
      • 子主题
  • 蛋白酶/抗蛋白酶失衡
    • 蛋白酶增多 抗蛋白酶减少
      • 子主题
  • 氧化应激
  • 其他
    • 自主神经调节，营养不良
• 病理/生理
  • 持续气流受限
  • 肺泡壁受压，通气/血流失调 弥散面积减小
  • 通气/换气障碍，导致低氧和高碳酸血症，最终导致呼吸衰竭
• 临床表现
  • 症状
    • 慢性咳嗽，多年 咳嗽，胸闷，痰量增多，发热 心动过速，失眠，
      • 咳痰，白色泡沫痰，
        • 气短，呼吸困难，活动后气促
          • 喘息，胸闷
  • 体征
    • 视：桶状胸
      • 触诊：语颤减弱
        • 叩诊：过清音
          • 听诊：呼吸音减弱，呼吸期延长，可有干湿罗音
• 辅助检查
  • 检查
    • 血常规 PCT CRP NTBNP D二聚体，病原学
      • 血气
  • 检验
    • 肺功能
    • 胸部CT
• 病情评估
• 并发症
  • 慢性呼吸衰竭
  • 自发性齐胸
    • 突然发作的呼吸困难，胸痛，
      • 体征：叩诊鼓音
        • 听诊：呼吸音减弱或消失
          • 确诊：X线
  • 肺源性心脏病
    • 肺动脉高压，右心室肥大，右心衰
• 稳定期治疗
  • 教育与管理
    • 戒烟
  • 支气管扩张剂
    • 控制症状最有效措施
      • 贝塔2激动剂
        • 沙丁胺醇/特布他林
      • 抗胆碱药
        • 异丙托溴铵/噻托溴铵
      • 茶碱类
      • 子主题
  • 糖皮质激素
  • 祛痰剂
  • 长期家庭氧疗
  • 康复治疗
• 急性加重期
  • 确定急性加重原因
    • 多数是感染
      • 病毒：呼吸道病毒：鼻病毒，呼吸道合包病毒，流感病毒 但是不需要抗病毒治疗
      • 细菌（G-杆菌为主）：流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，肺炎链球菌 铜绿假单胞菌，G-肠杆菌，金黄色葡萄球菌，副流感嗜血杆菌
      • 非典型：肺炎链球菌
    • 环境因素，病因不明
  • 支气管扩张剂 选择短效的
    • 贝塔受体激动剂
      • 硫酸沙丁胺醇 qid
    • 短效抗胆碱药
      • 异丙托溴铵
  • 抗生素
  • 糖皮质激素
    • 泼尼松40mg qd 5—7天
  • 机械通气
    • 子主题
• 抗胆碱药/贝塔受体降压对比
  • sama舒张支气管作用弱于saba 且起效时间也较慢
    • 沙丁胺醇
    • 子主题
  • 二联
    • sama+saba
• 抗胆碱药
  • 异丙托溴铵 短效 6—8h
    • 可以和多种雾化药联合，配比灵活
      • 松弛平滑肌强，且对呼吸和心血管作用 不明显。长期用不耐药
        • 子主题
        • 子主题
    • 同时拮抗M123，不适合长期使用，仅用于支气管舒张作用
  • 长效
    • 噻托溴铵
  • 复方异丙托溴铵 维持24h
    • 由异丙托溴铵+沙丁胺醇， 比例已固定，无法根据临床症状调节
      • 不能和其他雾化药联合 长期可耐药 过量时会因为沙丁胺醇产生副作用 （心动过速，心悸 震颤，心律失常）
  • 机制
    • 拮抗M1 M3可舒张支气管平滑肌，可抑制支气管黏膜分泌 拮抗M2，可部分抵消拮抗M123的支气管舒张作用
• 贝塔受体激动剂
  • 机制
    • 与细胞膜上的贝塔结合，松弛平滑肌，舒张气道平滑肌
  • 分类
    • 速效
      • 短效 维持4—6h
        • 沙丁胺醇吸入剂
          • 子主题
        • 特布他林吸入剂
          • 子主题
        • 沙丁胺醇
          • 沙丁胺醇松弛气道平滑肌作用强，起效快，是急性发作首选
        • 特布他林
          • 起效慢于沙丁，作用也较弱
            • 特布对贝塔2选择性＞沙丁，对心率影响小 ，兴奋心脏作用＜沙丁7—10倍，
              • 所以心率过快/心血管疾病首先特布他林
      • 长效 维持12h
        • 福莫特罗吸入剂
          • 子主题
    • 慢效
      • 短效 沙丁/特布口服液
      • 长效 12h
        • 沙美特罗吸入剂
          • 子主题
      • 沙美特罗
        • 起效缓慢，作用时间长，
      • 福莫特罗
        • 起效速效，作用时间长
• 糖皮质激素
  • 特点
    • 昼夜节律：清晨最高，午夜最低 机体应激状态下会增加10倍
  • 作用
    • 调节糖，脂肪，蛋白质，抑制免疫应答，抗炎，抗病毒，抗休克
  • 分类
    • 短效
      • 代表药：可的松/氢化可的松3
      • 其抗炎效力弱，作用时间短，对HPA轴危害轻。 不适宜治疗慢性自身免疫病 主要用于肾上腺皮质功能不全替代治疗
    • 中效
      • 波尼松（强的松） 波尼松龙 （强的松龙）甲波尼龙 曲安奈德
        • 波尼松VS波尼松龙 波尼松是无活性的前体药物，口服后需要在肝脏代谢后 转化成有活性的波尼松龙而发挥作用
        • 波尼松⏭波尼松龙，而发挥作用 甲波尼龙本事就具有活性，无需转化
      • 多用于抗风湿，自身免疫，免疫移植
    • 长效
      • 代表：地塞米松 倍他米松
      • 抗炎效力强，作用时间长，抗过敏。 对HPA轴抑制明显，不可长期治疗。
  • 等效剂量可的松25mg＝氢化可的松20mg＝波尼松5mg等于波尼松龙5mg＝ 甲波尼龙4mg＝曲安奈德4mg＝倍他米松0.75mg＝地塞米松0.75mg
  • 吸入剂糖皮质激素
    • 布的奈德 丙酸氟替卡松 糠酸莫米松
• 定义
  • 慢性呼吸系统症状（呼吸困难，咳嗽，咳痰）， 其原因与气道异常和肺泡异常相关， 表现为持续性，进行性加重的气流阻塞
  • 鉴别诊断
    • 心力衰竭
      • 新出现呼吸困难，心动过速，呼吸气促，端坐呼吸 下肢水肿
      • 鉴别点：查BNP，心电图
    • 肺炎
      • 发热，听诊啰音，
        • X线可怀疑侵润影，白细胞，血沉 降钙素原会增高
  • 子主题