循环系统-冠心病

内科学之循环系统-冠心病知识梳理，包括冠心病的定义、流行特点、冠心病分型、急性冠状动脉综合征等内容。

冠心病

• 概述
  • 定义
    • 是指冠状动脉粥样硬化或冠 脉痉挛使血管腔阻塞，导致心肌缺 血、缺氧而引起的心脏病
  • 流行特点
    • 国家分布：欧美国家多于亚洲
    • 年龄分布：老年患者多见（大于60岁）
    • 性别特点：男性>女性，女性绝经后十年，男女 发病率相似
    • 地区分布：城市居民多于农村，北方多于南方
    • 职业分布：脑力劳动者多于体力劳动者
    • 发病趋势：更趋年青化
  • 冠心病分型
    • 无症状型冠心病
    • 心绞痛型冠心病
    • 心肌梗塞型冠心病
    • 缺血性心脏病型冠心病
    • 猝死型冠心病
• 急性冠状动脉综合征
  • 分型
    • 不稳定型心绞痛
    • 急性ST抬高型心肌梗塞
    • 非ST抬高型心肌梗塞
  • 心绞痛
    • 是指冠状动脉供血不足，心肌发生 急剧的短暂的缺血和缺氧所引起的 临床综合症。
    • 发病机制
      • 冠脉狭窄或痉挛：大于70%有临床意义
      • 耗氧量增加因素
        • 心肌张力增加—劳累、激动、心衰
        • 心 肌收缩力增加—收缩压增加、心率增加
      • 心肌缺氧—酸性代谢产物增加（乳酸、丙酮 酸、 多呔类物质）刺激至大脑中枢，产生疼痛。
    • 临床表现
      • 部 位：胸骨体中上段之后或心前区.范围手掌大小， 放射痛、左肩、左臂、无名指及 小指
      • 性 质：压榨性、发闷或紧缩性、烧灼感伴出冷汗， 发作时被迫停止活动，直至症状缓解。
      • 诱 因：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟， 疼痛在诱因当时而外之后。
      • 持续时间：持续3-5分钟，很少超过15分钟。
      • 缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油数分钟内缓解。
    • 体征
      • 一般无异常体征
      • 发作时血压可增高，心率增快
      • 心尖部暂时性收缩期杂音
      • 可有第三或第四心音
    • 辅助检查
      • 心电图：静息时可正常，发作时心电图
        • ST段压低≥0.1mv(1mm)
        • T波倒置
        • ST段抬高（变异型心绞痛）
      • 运动负何试验：ST段水平型下斜型压 低≥0.1mv，持续2分钟
      • 冠脉造影：冠脉狭窄大于70-75%以上
    • 临床诊断
      • 典型症状和体征，含服硝酸甘油2-3分钟内解。
      • 心电图发作时有ST-T改变
      • 冠脉造影显示：有冠脉超过75%以上狭窄
    • 鉴别诊断
      • 心脏神经官能症
      • 急性心肌梗塞，心绞痛常无心肌坏死，而急性心肌梗死常伴有心肌的坏死
      • X综合征（微血管病变）
      • 肋间神经痛
    • 治疗
      • 发作时
        • 硝酸甘油片0.3mg舌下含服，1-2分钟见效
        • 消心痛片 5mg 舌下含服，2-5分钟见效
        • 亚硝酸异戊酯 0.2ml舌下含服，15秒见效
      • 一般治疗
        • 硝酸酯类药： 消心痛
        • β受体阻滞剂：倍他乐克
        • 钙拮抗剂： 硫氮草酮
        • 抗血小板： 阿斯匹林
        • 抗 凝；低分子肝素
        • 降 血 脂；立普妥
        • 外科搭桥术（CABG）
        • 经皮穿刺冠状动脉成形术（PCI）
  • 急性心肌梗塞—AMI
    • 由于冠脉动脉的突然闭塞引起心脏 缺血缺氧造成心肌的坏死。
    • ST段抬高心肌梗塞
    • 非ST段抬高心肌梗塞
    • 临床表现
      • 先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，心绞痛加重。
      • 症状：部位性质与心绞痛相似，程度重，时间长（大于30分钟），休息含服硝酸甘油不缓解，烦躁、 出汗、恐惧或濒死感。
      • 低血压、休克：疼痛刺激、迷走反射， 心排下降、血流量不足。
      • 心力衰竭、急性肺水肿：左心衰或右心衰。
      • 各种心律失常：室早室速、传导阻滞最多见
      • 胃肠道症状：恶心、呕吐、恶逆
      • 全身反应：发热38℃左右，血沉快。白细胞增高，持续一周。
    • 体征
      • 心脏浊音界扩大，心率快，S1下降、奔马律
      • 心包摩擦音，心音部SM，血压低
    • 心电图
      • Q波
        • 病理性Q波——心肌坏死
        • ST段呈弓背上型抬高——心肌损伤
        • T波倒置——心肌缺血
      • 非Q波
        • 无病理性Q波
        • 普遍性ST压低≥0.1mv，心肌酶系增高。
    • 诊断
      • 典型临床表现
      • 特征性心电图改变
      • 心肌酶增高
    • 鉴别诊断
      • 心绞痛、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、 主动脉夹层、急腹症
    • 并发症
      • 乳突肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室疼痛、心肌梗塞后综合征
    • 治疗原则
      • 尽早开通梗塞相关动脉
      • 及时处理各种严重心律失常、 心衰、休克并发症。
    • CCU监护
      • 休息、吸氧、心电及血压鉴测、 生活护理
    • 再灌注治疗
      • 溶栓疗法
        • 尿激酶75万单位iv，75万单位+生理盐100ml
        • rt-PA总量50mg 10mg/30min 40mg/1h
      • 急诊PCI+Stent
      • 抗凝治疗；低分子肝素0.4ml bid皮下注射
      • 抗血小板：阿司匹林300mg＋波力维10mg口服
    • 抗心律失常治疗
      • 室早，室速—利多卡因 50-100mg i.v
      • 严重突缓—阿托品0.5-100mg i.v
      • 室颤—非同步电击300瓦秒除颤
      • Ⅲ ºAVB —临时起搏器
      • 窦速—β-受体阻滞剂（心衰者慎用）
    • 抗休克治疗
      • 补充血溶量：低分子右旋糖酐或极化液尤其是右室梗塞尤为重要
      • 应用升压药：多巴胺、多巴酚丁胺
      • 应用血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油
      • 主动脉内球囊反搏—IABP
      • 心肺辅助装置—PCPS
    • 恢复期治疗
      • β-受体阻滞剂+硝酸酯类+ACE+抗 血小板+降酯药+ β受体阻滞剂
      • 严重室壁瘤或心律失常—外科手术 治疗（CABG+室壁瘤切除）
      • 择期PCI—Q波或非Q波心肌梗塞