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冠状动脉粥样硬化心脏病病人的护理
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冠状动脉粥样硬化性心脏病
概念
是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病
冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型
病因
年龄、性别
女性发病率较低，但在更年期后发病率增加
血脂异常
脂质异常代谢是动脉粥样硬化最重要的因素
高血压
吸烟
糖尿病和糖耐量异常
肥胖
家族史
其他
缺乏体力活动
饮食习惯
A型性格:性情急躁，好胜，竞争，不善于劳逸结合
口服避孕药
分型
病理变化
隐匿型或无症状型冠心病
心绞痛
是指由于冠状动脉供血不足导致心肌急剧、短暂的缺血、缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征
护理评估
健康史
最基本的病因是冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉狭窄和(或)痉挛
临床表现
症状:主要表现为发作性胸痛
部位:主要在 胸骨体上、中段后 ，可波及心前区，范围有手掌大小
性质:为压迫性不适、发闷、堵塞或 压榨感，也可有灼烧感
诱因: 疼痛发生于体力活动或情绪激动当时
持续时间: 一般持续3～5分钟 ，很少超过半小时
缓解方式:停止原活动或 含化硝酸甘油等药物后几分钟之内缓解
体征
心率增快、血压升高、面色苍白、出冷汗、心尖部可有第四或第三心音奔马律
心绞痛严重程度分级
一级:一般体力活动不受限，仅在强、快或持续用力时发生
二级:一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作，一般情况下平地行走200m以上或登楼一层以上受限
三级:一般体力活动明显受限，一般情况下平地行走200m内或登楼一层
四级:轻微活动或休息时即可发生
心理社会状况
焦虑、烦躁
辅助检查
心电图:是诊断心绞痛最常用的检查方法
静息时心电图 :约半数在正常范围
心绞痛发作时心电图 :常见反映心内膜下心肌缺血的ST段压低
心电图负荷实验:最常用的是运动负荷试验
心电图连续动态监测
多层螺旋CT冠状动脉成像(CTA)
冠状动脉造影:仍为目前诊断冠状动脉硬化最可靠指标
实验室检查
治疗要点
稳定型心绞痛
目的
一是改善冠状动脉供血和减轻心肌的氧耗，以缓解症状，提高活动耐力，改善生活质量
二是治疗冠状动脉硬化，预防心肌梗死和死亡，以延长生存期
措施
①发作期:立即休息、舌下含化硝酸甘油等药物
②缓解期:改善生活方式和应用预防心绞痛药物
不稳定型心绞痛
即刻缓解缺血和预防严重不良后果
立即卧床休息、心脏监测、应用抗缺血、抗血栓等药物
常见护理诊断
急性疼痛:心前区疼痛
与冠脉供血不足致心肌缺血、缺氧有关
焦虑
与心前区疼痛及对预后的忧虑有关
知识缺乏
缺乏冠心病、心绞痛的预防保健知识
护理目标
疼痛减轻或缓解；焦虑减轻或缓解；了解冠心病心绞痛的预防保健知识
护理措施
休息: 疼痛发作时嘱病人立即停止活动，安静坐下或半卧位休息
遵医嘱用药: 选用作用较快的硝酸酯制剂，其主要作用为扩张冠状动脉
硝酸甘油:立即舌下含化
硝酸异山梨酯
观察用药反应
休息与监测
遵医嘱用药
抗心肌缺血药物
硝酸酯类药物
β受体阻滞剂
钙通道阻滞药
抗血小板药物
联合使用 阿司匹林 和 氯吡格雷 12个月后，单药长期应用
抗凝药物
肝素
调脂药物
应在24小时内开始使用他汀类药物
ACEI和ARB
24小时内给予口服ACEI,不能耐受者可用ARB
个别病情极严重者
可行急诊冠脉造影，考虑PCI
指导病人学会放松技术
缓解焦虑和恐惧心理
必要时应用小剂量镇静剂和抗焦虑药
健康教育
调整生活方式
避免诱发因素
合理膳食
宜选用低热量、低脂、低胆固醇、丰富蛋白质及维生素饮食，并少量多餐，避免暴饮暴食
戒烟限酒
合理休息与运动
每天运动30分钟，每周不少于5天
心理调适
用药指导:缓解期病人要遵医嘱长期应用抗心绞痛药物，不可擅自增减药量或停药
改善缺血的药物
硝酸酯制剂:5－单硝酸异山梨酯片
β受体阻滞药:美托洛尔
钙通道阻滞药:硝苯地平
其他:曲美他嗪
预防心肌梗死改善预后的药物
抗血小板药物:阿司匹林
他汀类药物:辛伐他汀
ACEI或ARB:卡托普利
病情处置及监测指导
硝酸甘油见光容易分解，应避光保存(盛放在棕色瓶中)
护理评价
心肌梗死(MI):是心肌缺血性坏死
是在冠状动脉粥样硬化狭窄的基础上，某些原因使冠状动脉供血急剧减少或中断，而侧支循环未充分建立，相应 心肌严重而持久地缺血达20～30分钟以上，发生心里坏死
注意
多数的急性心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞
基本病因是冠状动脉粥样硬化
先兆
以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最常见
症状
疼痛:是心肌梗死最早、最突出的症状
疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解
全身症状
体温一般在38°C左右，很少超过39°C，持续约一周
胃肠道症状
常伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，部分有肠胀气，重者发生呃逆
心律失常
多发生在起病1～2天内，尤以24h内最多见
心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩
室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因
低血压和休克
心力衰竭
主要是急性左心衰
心脏体征
血压
并发症
乳头肌功能失调或断裂
心脏破裂
栓塞
室壁瘤
心电图表现为ST段持续抬高
心肌梗死后综合征
恐惧、焦虑
心电图检查
特征性改变
病理性Q波在心肌梗死区导联出现
ST段弓背向上抬高在心肌损伤区导联出现
T波倒置在心肌缺血区导联出现
动态性改变
定位和范围
前壁间
V1、V2、V3
前壁(局限)
V3、V4、V5
前侧壁
V5、V6、Ⅰ、aVL
高侧壁
Ⅰ、aVL
下壁
Ⅱ、Ⅲ、aVF
广泛前壁
V1~V6、Ⅰ、aVL
广泛前壁伴下壁
V1~V6、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF
超声心动图
血清心肌坏死标记物及心肌酶测定
肌红蛋白在AMI后出现最早
其他:各类细胞检查
放射性核素检
急性疼痛:胸痛
与心肌缺血、坏死有关
恐惧
与胸痛产生濒死感、担心预后、监护室环境及抢救创伤有关
潜在并发症:心律失常、心力衰竭、休克
活动无耐力
与心肌氧的供需失调有关
知识缺乏:缺乏冠心病、急性心梗的相关知识
减轻或缓解疼痛
减轻恐惧
不出现并发症
了解冠心病相关知识
监护
急性心肌梗死病人立即送入冠心病监护室(CCU)
休息
急性期绝对卧床休息12h，若无并发症，24h内应鼓励病人在床上行肢体活动
合理饮食
低钠、低脂、低胆固醇、无刺激、易消化的清淡饮食，少量多餐，避免进食过快、过饱
预防便秘
吸氧
解除疼痛
哌替啶
心肌再灌注
起病3~6小时最多在12h内
溶栓
协助医生行介入治疗及手术治疗
遵医嘱应用其他药物
抗凝和抗血小板聚集
β受体阻滞药及钙通道阻滞剂
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)
极化液
指导病人放松技术
分散注意力
必要时遵医嘱给予镇静剂
潜在并发症
心律失常、猝死
密切观察
配合抢救
室性期前收缩或室性心动过速，遵医嘱立即用利多卡因50~100mg静脉注射
心室颤动或持续多形性室性心动过速时，尽快采用非同步直流电除颤或同步直流电复律
梗死发生后24h内尽量避免使用洋地黄制剂
休克
康复训练前评估
解释康复训练重要性
急性期卧床休息可减少梗死范围
病情稳定后逐渐增加活动量，可促进侧支循环的形成
制定个体化运动方案
康复训练的监测
缺血性心肌病
猝死
临床特点
慢性冠脉病
急性冠状动脉综合征
