急危重症系统功能监测

急危重症系统功能监测的思维导图

危重症系统功能监测

• 心血管系统
  • 无创监测
    • 无创血流动力学监测。
      • 无创动脉血压监测
        • 正常范围:收缩压140-90 舒张压60-90
      • 无创心排出量监测
        • 正常范围:co≥50％
        • co:40-50％轻度减轻 30-40％中度减轻 ≤30％重度减轻
        • 临床意义:反映心脏泵血功能，对评价心功能、补液与药物治疗均具有重要意义
    • 心电图监测
      • 心电图监测意义
        • 持续观察心电活动
        • 持续监测心率、心律变化，监测有无心律失常
        • 观察心电波形变化，诊断心肌损害，心肌缺血及电解质紊乱
        • 监测药物对心脏的影响，并作为指导用药的依据
        • 判断起搏器的功能
      • 心电图监测分类
        • 12导联或18导联心电图
        • 动态心电图
        • 心电示波监测
      • 标准心导联电 极置放位置
        • 标准肢体导联
        • 加压肢体导联
        • 胸导联
      • 监护仪导联电 极置放位置
        • 综合Ⅰ导联
        • 综合Ⅱ导联
        • 综合Ⅲ导联
        • 改良胸导联:CM导联
  • 有创监测
    • 中心静脉压监测
      • 测压途径
        • 穿刺前需做Allen实验,首选桡动脉
      • 并发症防治
        • 常见血栓形成或栓塞，严重肢体缺血、坏死
        • 防治措施:动脉穿刺针不宜太粗 操作时严格无菌穿刺 置管时间不宜过长，一般不超过7天 定时用肝素稀释液加压冲洗测压管道
      • 临床意义
        • 准确反映每个心动周期动脉收缩压，舒张压和平均动脉压的变化数值与波形，抗干扰能力较无创动脉血压监测好，测量结果可靠。
    • 有创动脉血压监测
      • 正常值
        • 5-12cmH2O(0.49-1018kPa)
      • 临床意义
        • ＜2-5cmH2O:右心房充盈不良或血容量不足 ＞15-20cmH2O:右心功能不良或血容量超负荷
        • CVP监测对了解循环血量和右心功能具有十分重要的意义，可作为指导临床治疗的重要参考。 但当患者出现右心功能不全时，单纯检测CVP则失去意义。
      • 测压途径
        • 常用的途径有右颈内静脉，左锁骨下静脉，颈外静脉和骨静脉等。
      • 并发症防治
        • 常见气栓、血栓、气胸、血胸、神经损伤等。
        • 防止措施:穿刺时注意无菌操作 置管期间加强观察和护理，以减少感染 穿刺时若误入动脉，因局部压迫止血，防止发生出血和血肿
• 呼吸系统
  • 呼吸运动监测
    • 呼吸频率:RR
      • 正常成人10~18次/分，小儿随年龄减小而增快 8岁儿童约18次/分，一岁为25次/分，新生儿为40次/分
      • 成人呼吸频率小于6次/分或大于35次/分，提示呼吸功能障碍。
    • 呼吸幅度
      • 一般男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主 正常呼吸时，两侧胸廓同时起伏幅度一致
      • 胸式呼吸不对称常提示一侧胸腔积液，气胸，血胸或肺不张等 胸式呼吸增强，常因腹部病变或疼痛限制膈肌运动而引起 胸式呼吸减弱或消失，可见于两侧胸部均有损伤或病变，亦可见于高位截瘫或肌松剂作用所致 胸是呼吸与腹式呼吸不能同步，常提示有肋间肌麻痹
    • 呼吸节律
      • 正常呼吸节律自然而均匀。
      • 如伴有哮喘或呼气延长的呼吸状态，多由慢性阻塞性肺疾病所致 呼吸频率快，潮汐量小，无气道狭窄和阻塞，却有呼吸急促，表现于急性呼吸窘迫综合症
    • 呼吸周期 的吸呼比率
      • 正常吸呼比为1/1.5~2，反映肺的通气与换气功能
    • 常见异常 呼吸类型
      • 哮喘性呼吸:呼气时间较吸气时间明显延长，伴有哮鸣，心源性哮喘表现为阵发性端坐呼吸，呼吸困难常在夜间及劳累后出现，可持续数分钟到数小时。
      • 紧促式呼吸:呼吸运动浅促而带有弹性，多见于胸膜炎，肋骨骨折
      • 深浅不规则呼吸:常以深浅不规则的方式进行呼吸，多见于周围循环衰竭，脑膜炎
      • 叹息式呼吸:呼吸呈叹息状，多见于神经质，过度疲劳者
      • 蝉鸣样呼吸:患者在吸气时发生高音调啼鸣声，吸气时患者的肋间及上腹部软组织内陷
      • 鼾音呼吸:呼吸期间可闻及大水泡音，多见于昏迷或咳嗽反射无力者
      • 点头式呼吸:因胸锁乳突肌收缩所致，在吸气时下颏上前移动，而在呼气时下颏重返原位，类似点头样多见于垂危患者
      • 潮式呼吸:交替出现了阵发性的急促深呼吸及此后出现的一段呼吸暂停
  • 呼吸容量监测
    • 潮气量Vt
      • 正常值:8-12ml/kg,平均为10ml/kg，男性略大于女性
    • 分钟通气量Ve
      • 正常值为6-8L/min,Ve=Vt＊RR
      • 成人Ve＞10-12L/min，常提示通气过度 成人Ve＜3-4L/min,常提示通气不足
    • 生理无效腔容积Vd
      • Vd/Vt,正常值为0.2-0.35 主要用于评价无效腔对患者通气功能的影响，可帮助寻找无效腔增加的原因。
    • 肺泡通气量
      • Va=(Vt-Vd)*RR，正常值为4.2L/min 反映真正的气体交换量
  • 呼吸末二氧化碳监测
    • 监测原理
      • 根据红外线光谱原理，主要利用CO2能吸收波长为4.3um的红外线，使红外线光束量减，衰减时衰减程度与CO2浓度成正比。
    • 临床意义
      • 判断通气功能:正常值:35-45mmHg
      • 反应循环功能
      • 判断人工气道的位置与通畅情况
  • 脉搏血氧饱和度监测
    • 监测方法 与临床意义
      • 正常值为96%~100%，小儿多采用耳夹法，成人多采用指夹法 SpO2＜90%, 时常提示有低氧血症
  • 呼吸力学监测
    • 呼吸压力监测
    • 气道阻力监测
    • 顺应性监测
  • 动脉血气分析监测
    • 动脉血氧分压
      • 正常值为80~100毫米汞柱。，在60~80毫米汞柱提示轻度缺氧，40~60毫米汞柱提示中度缺氧，20~40毫米汞柱提示重度缺氧
    • 动脉血氧饱和度
      • 正常值为96%~100%
    • 动脉血氧含量
      • 正常值为16~20ml/dl
    • 动脉血二氧 化碳分压
      • 正常值为30~45毫米汞柱,其增高是诊断Ⅱ型呼吸衰竭必备的条件
    • 二氧化碳总量
      • 正常值为28~35mmol/L，PaCO2增高时，二氧化碳总量增高
• 消化系统
  • 肝功能监测
    • 临床症状监测
      • 精神症状与意识状态监测:肝功能失代偿时，因代谢异常引发肝性脑病
      • 黄疸监测:症状出现早，尽展快
    • 实验室检查指标监测
      • 血清酶学检测监测:主要监测指标有丙氨酸氨基转移酶，天冬氨酸氨基转移酶碱性磷酸酶。前两种指标升高是肝细胞损伤的敏感标识。，后两项指标升高主要见于肝内外胆汁淤积
      • 血清胆红素监测:正常值为3.4~11.7umol/L，高胆红素血症主要反映肝代谢功能障碍，与血清胆红素身高直接相关
      • 血氨监测:血氨正常值为18~72umol/L,肝代谢功能严重受损时，血氨升高，易引发肝性脑病
      • 凝血功能监测:反映肝脏合成功能
      • 血清蛋白监测:血清总蛋白的正常值为60~80g/L,血清白蛋白的正常值为40~50g/L，血清白蛋白降低于28g/L时，肝硬化患者可出现腹腔积液
  • 胃肠黏膜内PH监测
    • 监测方法
      • 直接法:pH微电极
      • 间接法:生理盐水张力法，空气张力法
    • 临床意义
      • pHi的正常范围:7.35-7.45
      • 休克患者pHi值降低，严重时可引发胃肠功能障碍直至并发MODS
      • 组织细胞缺氧程度越严重,pHi值下降越明显
      • pHi低值患者较pHi正常值的患者死亡率明显升高，纠正pHi可改善复苏的预后
• 泌尿系统
  • 尿液监测
    • 尿量
      • 24h尿量＜400ml为少尿，＜100ml为无尿，＞4000-5000ml为多尿
      • 正常成年人每小时尿量＞0.5-1ml/kg体重，当每小时尿量＜17ml时即为少尿
    • 尿比重
      • 正常为1.001-1.022
      • ＞1.025为高比重尿，提示尿液浓缩
      • 尿比重＜1.010为低比重尿，提示肾脏浓缩功能降低
    • 尿渗透压
      • 正常值为600-1000mOsm/L,血渗透压的正常值为280-310mOsm/L,尿/血渗透压比值为1.7-3.3。急性肾衰时两者比值可小于1.1
    • 尿常规检查
  • 血液生化监测
    • 血肌酐
      • 正常值为88.4-176.8umol/L,
      • 身高可反映肾小球的滤过率降低,肾功能不全时，血清肌酐水平明显增高。
    • 血尿素氮
      • 正常值为3.2~7.1mmol/L
      • 对尿毒症的诊断价值,肾前性和肾后性因素引起尿量减少或尿闭时可使血尿素氮增高
    • 内生肌酐清除率
      • 正常值为80~120ml/min
      • 等内生肌酐清除率降至正常值的80%以下，提示肾小球功能减退
      • 内生肌酐清除率降至51~70ml/min,轻度 内生肌酐清除率降至31-50ml/min，中度 内生肌酐清除率降至30ml/min，重度
• 神经系统功能监测
  • 神经系统体征动态检查
    • 意识状态
      • 嗜睡
      • 昏睡
      • 浅昏迷
      • 深昏迷
    • 眼部体征
      • 正常人瞳孔等大等圆，对光反射灵敏
      • 一侧瞳孔散大，常提示可能发生脑疝
    • 神经反射
      • 通过检查神经反射可帮助判断疾病的性质，严重程度及愈后。
    • 体位与肌张力
      • 去大脑强直时，四肢可呈现伸展体位，两侧大脑皮层受累时，可见去皮之强制状态。
    • 运动功能
      • 主要观察患者的自主活动能力，判断是否存在瘫痪及瘫痪的类型。
  • 颅内压监测
    • 监测方法
      • 脑室内测压，脑膜下测压，硬膜外测压
    • ICP分级
      • ICP超过15mmHg，为颅内压增高
      • ICP＜15mmHg,正常ICP
      • 15-20mmHg,ICP轻度增高
      • 21-40mmHg，ICP中度增高
      • ＞40mmHg,ICP重度增高
  • 脑电图监测
  • 脑血流监测
  • 脑氧供需平衡监测