导图社区 产后出血(PPH)
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产后出血(PPH)
病因
子宫收缩乏力(最常见原因)
全身因素
产妇精神过度紧张,对分娩过度恐惧
产程过长或难产,造成孕妇体力不足
临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂
产妇合并慢性全身性疾病
局部因素
子宫肌纤维过度伸展,如多胎妊娠、巨大胎儿等
子宫肌纤维发育不良, 如妊娠合并子宫畸形或子宫肌瘤
子宫肌壁损伤,如剖宫产史、子宫穿孔等子宫手术史,或产次过多、急产等
子宫肌水肿或渗血,如妊娠期高血压、严重贫血、宫腔感染等产科并发症
胎盘早剥所致子宫胎盘卒中以及前置胎盘等均可引起子宫收缩乏力,导致产后出血
胎盘因素
胎盘滞留
膀胱充盈
胎盘嵌顿
使用宫缩剂不当,宫颈内口附近子宫平滑肌出现环形收缩,使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔内
胎盘剥离不全
胎盘植入
分类
绒毛穿透子宫壁表层,植入子宫肌层
穿透性胎盘植入
绒毛穿透子宫肌层到达或超过子宫浆膜面
胎盘粘连
胎盘绒毛全部或部分粘附于子宫肌层表面,不能自行剥离
原因
子宫内膜损伤
胎盘附着部位损伤
子宫手术史
经产妇发生子宫内膜损伤及炎症的机会增多,易引起蜕膜发育不良而发生植入
胎盘部分残留
部分胎盘小叶
副胎盘
胎膜
软产道损伤
外阴组织弹性差,子宫收缩过强,产程进展过快,软产道未经充分扩张
急产,产力过强,巨大胎儿
阴道手术助产操作不规范
会阴切口缝合时止血不彻底,宫颈或阴道穹隆部裂伤未能及时发现等
凝血功能障碍
妊娠合并凝血功能障碍性疾病
如原发性血小板减少,白血病等
妊娠并发症所致凝血功能
如重度子痫前期,重度胎盘早剥,羊水栓塞等
临床表现
阴道流血
子宫收缩乏力所致出血
胎盘娩出后引导大量出血,色暗红,子宫软,轮廓不清,宫腔内常有血凝块积存
胎盘因素所致出血
胎儿娩出数分钟后出现大量阴道流血,色暗红
软产道所致出血
胎儿娩出后立即出现阴道流血,色鲜红
隐匿性软产道损伤时,常伴阴道疼痛或肛门坠胀感,而阴道流血不多
凝血功能障碍性出血
胎儿娩出后阴道流血呈持续性,且血液不凝
低血压症状
处理原则
针对出血原因,迅速止血
补充血容量,纠正失血性休克
防止感染
护理评估
健康史
一般健康史
与产后出血病因相关的健康史
身心状况
评估产后出血量
称重法
容积法
面积法
休克指数法(SI)
SI=脉率/收缩压(mmHg)
SI<0.9 估计出血量<500ml
SI=1.0 估计出血量=1000ml
SI=1.5 估计出血量=1500ml
SI=2.0 估计出血量≥2500ml
初步评估产后出血的原因
辅助检查
实验室检查
血常规
出、凝血时间
纤维蛋白原
凝血酶原时间等
测量中心静脉压
护理措施
积极预防产后出血
妊娠期
加强保健,定期体检,及早治疗高危妊娠或必要时及早终止妊娠
具有产后出血高危因素的孕妇,要加强产检,建议提前入院
提供积极的心理支持
分娩期
第一产程
密切观察产程进展
合理使用子宫收缩药物,防止产程延长
注意水和营养的补充,防止疲劳
消除紧张,必要时给予镇静剂以保证良好的休息
第二产程
高危因素的产妇,应建立静脉通路
掌握会阴切开指征并熟练助产
指导产妇正确使用腹压,避免胎儿娩出过急过快
阴道检查及手术助产是动作轻柔、规范
第三产程
胎肩娩出后立即肌注或静滴缩宫素,以加强子宫收缩,减少出血
正确处理胎盘娩出,仔细检查胎盘、胎膜是否完整,软产道有无裂伤及血肿
准确收集和测量出血量
产褥期
产后2h留产房观察子宫收缩,阴道出血及会阴伤口等情况,定时测量生命体征
嘱产妇及时排空膀胱,以免影响子宫收缩致产后出血
鼓励尽早实施母乳喂养,以刺激子宫收缩,减少阴道出血
对可能发生大出血的高危产妇,应保持静脉通路,充分做好输血和急救准备,注意保暖
针对原因迅速止血,纠正失血性休克,控制感染
按摩子宫
应用宫缩剂
宫腔纱条填塞
结扎盆腔血管
髂内动脉或子宫动脉栓塞
切除子宫
胎盘已剥离尚未娩出者,可协助产妇排空膀胱,然后牵拉脐带,按压宫底协助胎盘娩出
胎盘粘连者,可行徒手剥离胎盘后协助娩出
胎盘、胎膜残留者,可行钳刮术或刮宫术
胎盘植入者,应及时做好子宫切除术的术前准备若为子宫狭窄环所致胎盘嵌顿,应配合麻醉师使用麻醉剂,待环松解后徒手协助胎盘娩出
软产道损伤所致出血
按解剖层次逐层缝合,彻底止血
宫颈裂伤<1cm且无活动性出血者,通常无需缝合
若裂伤>1cm且有活动性出血、应立即予以缝合
缝合时第一针需超过裂口顶端0.5cm,避免止血不彻底造成继续出血
软产道血肿应切开血肿、清除积血、彻底止血、缝合,必要时可放置橡皮引流条
凝血功能障碍所致出血
排除其他三种因素后,尽快输新鲜全血,若并发DIC,按DIC处理
失血性休克的护理
心理护理与健康教育
积极做好产妇及家属的安慰、解释工作,避免精神紧张。
鼓励产妇进食营养丰富易消化饮食,多进食含铁、蛋白质、维生素的食物。
出院时,告知继续观察子宫复旧及恶露的变化情况,发现异常,及时就诊。
做好产褥期卫生指导及产后避孕指导,告知产妇产褥期禁止盆浴及性生活。
做好产后复查指导,告知产后复查的时间、目的和意义,使产妇能按时接受检查。
护理诊断
恐惧:与大量失血担心自身安危有关
潜在并发症:出血性休克
有感染的危险:与失血后抵抗力降低及手术操作有关
概念
胎儿娩出后24h内阴道分娩者出血量超过500ml,剖宫产者超过1000ml。
是分娩期的严重并发症,局我国产妇死亡原因首位
加强宫缩是最迅速,最有效的止血方法