产后出血（PPH）

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产后出血（PPH）

• 病因
  • 子宫收缩乏力（最常见原因）
    • 全身因素
      • 产妇精神过度紧张，对分娩过度恐惧
      • 产程过长或难产，造成孕妇体力不足
      • 临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂
      • 产妇合并慢性全身性疾病
    • 局部因素
      • 子宫肌纤维过度伸展，如多胎妊娠、巨大胎儿等
      • 子宫肌纤维发育不良， 如妊娠合并子宫畸形或子宫肌瘤
      • 子宫肌壁损伤，如剖宫产史、子宫穿孔等子宫手术史，或产次过多、急产等
      • 子宫肌水肿或渗血，如妊娠期高血压、严重贫血、宫腔感染等产科并发症
      • 胎盘早剥所致子宫胎盘卒中以及前置胎盘等均可引起子宫收缩乏力，导致产后出血
  • 胎盘因素
    • 胎盘滞留
      • 膀胱充盈
      • 胎盘嵌顿
        • 使用宫缩剂不当，宫颈内口附近子宫平滑肌出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔内
      • 胎盘剥离不全
    • 胎盘植入
      • 分类
        • 胎盘植入
          • 绒毛穿透子宫壁表层，植入子宫肌层
        • 穿透性胎盘植入
          • 绒毛穿透子宫肌层到达或超过子宫浆膜面
        • 胎盘粘连
          • 胎盘绒毛全部或部分粘附于子宫肌层表面，不能自行剥离
      • 原因
        • 子宫内膜损伤
        • 胎盘附着部位损伤
        • 子宫手术史
        • 经产妇发生子宫内膜损伤及炎症的机会增多，易引起蜕膜发育不良而发生植入
    • 胎盘部分残留
      • 部分胎盘小叶
      • 副胎盘
      • 胎膜
  • 软产道损伤
    • 外阴组织弹性差，子宫收缩过强，产程进展过快，软产道未经充分扩张
    • 急产，产力过强，巨大胎儿
    • 阴道手术助产操作不规范
    • 会阴切口缝合时止血不彻底，宫颈或阴道穹隆部裂伤未能及时发现等
  • 凝血功能障碍
    • 妊娠合并凝血功能障碍性疾病
      • 如原发性血小板减少，白血病等
    • 妊娠并发症所致凝血功能
      • 如重度子痫前期，重度胎盘早剥，羊水栓塞等
• 临床表现
  • 阴道流血
    • 子宫收缩乏力所致出血
      • 胎盘娩出后引导大量出血，色暗红，子宫软，轮廓不清，宫腔内常有血凝块积存
    • 胎盘因素所致出血
      • 胎儿娩出数分钟后出现大量阴道流血，色暗红
    • 软产道所致出血
      • 胎儿娩出后立即出现阴道流血，色鲜红
      • 隐匿性软产道损伤时，常伴阴道疼痛或肛门坠胀感，而阴道流血不多
    • 凝血功能障碍性出血
      • 胎儿娩出后阴道流血呈持续性，且血液不凝
  • 低血压症状
• 处理原则
  • 针对出血原因，迅速止血
  • 补充血容量，纠正失血性休克
  • 防止感染
• 护理评估
  • 健康史
    • 一般健康史
    • 与产后出血病因相关的健康史
  • 身心状况
    • 评估产后出血量
      • 称重法
      • 容积法
      • 面积法
      • 休克指数法（SI）
        • SI=脉率/收缩压（mmHg）
          • SI＜0.9 估计出血量＜500ml
          • SI=1.0 估计出血量=1000ml
          • SI=1.5 估计出血量=1500ml
          • SI=2.0 估计出血量≥2500ml
    • 初步评估产后出血的原因
  • 辅助检查
    • 实验室检查
      • 血常规
      • 出、凝血时间
      • 纤维蛋白原
      • 凝血酶原时间等
    • 测量中心静脉压
• 护理措施
  • 积极预防产后出血
    • 妊娠期
      • 加强保健，定期体检，及早治疗高危妊娠或必要时及早终止妊娠
      • 具有产后出血高危因素的孕妇，要加强产检，建议提前入院
      • 提供积极的心理支持
    • 分娩期
      • 第一产程
        • 密切观察产程进展
        • 合理使用子宫收缩药物，防止产程延长
        • 注意水和营养的补充，防止疲劳
        • 消除紧张，必要时给予镇静剂以保证良好的休息
      • 第二产程
        • 高危因素的产妇，应建立静脉通路
        • 掌握会阴切开指征并熟练助产
        • 指导产妇正确使用腹压，避免胎儿娩出过急过快
        • 阴道检查及手术助产是动作轻柔、规范
      • 第三产程
        • 胎肩娩出后立即肌注或静滴缩宫素，以加强子宫收缩，减少出血
        • 正确处理胎盘娩出，仔细检查胎盘、胎膜是否完整，软产道有无裂伤及血肿
        • 准确收集和测量出血量
    • 产褥期
      • 产后2h留产房观察子宫收缩，阴道出血及会阴伤口等情况，定时测量生命体征
      • 嘱产妇及时排空膀胱，以免影响子宫收缩致产后出血
      • 鼓励尽早实施母乳喂养，以刺激子宫收缩，减少阴道出血
      • 对可能发生大出血的高危产妇，应保持静脉通路，充分做好输血和急救准备，注意保暖
  • 针对原因迅速止血，纠正失血性休克，控制感染
    • 子宫收缩乏力所致出血
      • 按摩子宫
      • 应用宫缩剂
      • 宫腔纱条填塞
      • 结扎盆腔血管
      • 髂内动脉或子宫动脉栓塞
      • 切除子宫
    • 胎盘因素所致出血
      • 胎盘已剥离尚未娩出者，可协助产妇排空膀胱，然后牵拉脐带，按压宫底协助胎盘娩出
      • 胎盘粘连者，可行徒手剥离胎盘后协助娩出
      • 胎盘、胎膜残留者，可行钳刮术或刮宫术
      • 胎盘植入者，应及时做好子宫切除术的术前准备若为子宫狭窄环所致胎盘嵌顿，应配合麻醉师使用麻醉剂，待环松解后徒手协助胎盘娩出
    • 软产道损伤所致出血
      • 按解剖层次逐层缝合，彻底止血
      • 宫颈裂伤<1cm且无活动性出血者，通常无需缝合
      • 若裂伤>1cm且有活动性出血、应立即予以缝合
      • 缝合时第一针需超过裂口顶端0.5cm，避免止血不彻底造成继续出血
      • 软产道血肿应切开血肿、清除积血、彻底止血、缝合，必要时可放置橡皮引流条
    • 凝血功能障碍所致出血
      • 排除其他三种因素后，尽快输新鲜全血，若并发DIC，按DIC处理
    • 失血性休克的护理
  • 心理护理与健康教育
    • 积极做好产妇及家属的安慰、解释工作，避免精神紧张。
    • 鼓励产妇进食营养丰富易消化饮食，多进食含铁、蛋白质、维生素的食物。
    • 出院时，告知继续观察子宫复旧及恶露的变化情况，发现异常，及时就诊。
    • 做好产褥期卫生指导及产后避孕指导，告知产妇产褥期禁止盆浴及性生活。
    • 做好产后复查指导，告知产后复查的时间、目的和意义，使产妇能按时接受检查。
• 护理诊断
  • 恐惧：与大量失血担心自身安危有关
  • 潜在并发症：出血性休克
  • 有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关
• 概念
  • 胎儿娩出后24h内阴道分娩者出血量超过500ml,剖宫产者超过1000ml。
  • 是分娩期的严重并发症，局我国产妇死亡原因首位
• 加强宫缩是最迅速，最有效的止血方法