导图社区 肝硬化知识点梳理
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免疫
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寄生虫
血吸虫
隐源性
发病机制及病理
慢性炎症、脂肪样变、肝细胞减少、
弥漫性纤维化
假小叶
肝内外血管增殖，肝窦狭窄，血流受阻
临床表现
代偿期
病情较轻，可有腹部不适、食欲减退、乏力等
临床1期
无腹水无曲张
临床2期
无腹水有曲张
失代偿期
肝功能减退
消化系统症状
营养不良一般情况差
黄疸
出血和贫血
内分泌失调
性激素代谢异常
蜘蛛痣肝掌
男性性欲减退睾丸萎缩
女性月经失调必经不孕
肾上腺皮质功能
色素沉着肝病面容
肾上腺皮质激素减少，
功能减退、促黑色生成激素增加
抗利尿激素增多
甲状腺激素
不规则低热
致热因子灭火减少
低白蛋白血症
门静脉高压
侧支循环形成
食管底静脉曲张
出血
腹壁静脉曲张
痔静脉曲张
腹膜后吻合支曲张
脾肾分流
脾大脾功能亢进
较早出现体征
腹水
机制
门脉高压，血管静水压增高，组织液回吸收减少漏入腹腔
低蛋白血症，<30g/L,胶体渗透压下降
有效循环血容量不足，激活RAS系统，排尿减少
肝脏对醛固酮及ADH灭活作用不足
肝淋巴量超过淋巴引流能力，漏入腹腔
并发症
消化道出血
食管胃底静脉曲张出血（EGVB）
消化道溃疡
消化道屏障受损易发生溃疡
门静脉高压性胃肠病
肠壁受损，易渗血
诊断：消化内镜、增强CT、门静脉成像
胆石症
胆囊及胆管
诊断：腹部超声及MRCP
感染
自发性细菌性腹膜炎
非腹内脏器感染引发的急性细菌性腹膜炎
腹腔积液 培养基
诊断
症状：低热、腹胀、腹腔积液
体征：全腹压痛、腹膜刺激征
积液：浑浊、渗出性、可培养出致病菌
胆道感染
梗阻时常伴发
肺部、肠道及尿路感染
肝性脑病
氨中毒
脑细胞能量供应不足
增加对酪氨酸色氨酸的等抑制脑功能氨基酸的摄取
脑水肿
干扰电活动
神经传导被抑制
假性神经递质
神经传导障碍
色氨酸
抑制脑功能
锰离子
神经毒性
分期
潜伏期（0期）
心理测试异常
前驱期（1期）
轻度性格改变，可有扑翼样震颤
昏迷前期（2期）
行为异常、神经体征阳性、扑翼样震颤、脑电图异常
昏睡期（3期）
可唤醒，+上期
昏迷期（4期）
不能唤醒，无扑翼样震颤，脑电图异常
浅昏迷：反射亢进、肌张力增高、Babinski(+)
深昏迷：阴性
严重肝病和侧支循环形成
出现临床表现
肝功指标异常、血氨增高
颅脑CT或MRI排除脑血管其他疾病
门静脉血栓或海绵样变
诊断 腹部CT/men
电解质和酸碱平衡紊乱
肝肾综合征
hepatorenal sydrome,Heyd sydrome 病人肾脏无实质性病变由于严重门静脉高压，内脏高动力循环使体循环血流量明显减少；多种扩血管物质不能被肝脏灭活，引起体循环血管床扩张；大量腹腔积液引起腹腔内压明显升高，均可减少肾脏血流，肾皮质灌注不足，出现肾衰竭。
少尿、无尿、氮质血症
肝硬化合并腹腔积液
血清肌酐浓度
急进型（I型）
2周内升至2倍基线或>226umol/L(25mg/L)
缓进型（II型）
133umol/L(15mg/L)
停利尿剂>2d，白蛋白扩容后，肌酐没有改变
近期未用肾毒性药物或扩血管药物治疗
排除肾实质性疾病
肝肺综合征
肝硬化基础上，排除原发心肺疾病后，出现呼吸困难及缺氧体征如杵壮指，于非血管扩张、动脉氧化和功能差有关，预后较差
概要
肝硬化病人有杵壮指、发绀、严重低氧血症（PaO2<70mmHg）
肺内毛细血管扩张
原发性肝癌
确定有无肝硬化
肝功能减退临床表现及实验室检查
体检、胃镜检查静脉曲张
脾大、腹腔积液、肝脏状态：超声、CT/MRI
没有感染的肝硬化腹腔积液
寻找病因
肝功能评估
肝脏合成功能
血清白蛋白
血浆凝血因子
胆固醇
肝细胞损伤
ALT、AST
胆红素代谢
并发症诊断
鉴别诊断
引起腹腔积液和腹部膨隆的疾病
结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征、缩窄性心包炎、巨大卵巢囊肿
肝大及肝脏结节性病变
慢性肝炎、血液病、原发肝癌、血吸虫病
肝硬化并发症
上消化道出血
溃疡、胃炎、胃癌
低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、脑血管意外、脑部感染
慢性肾小球肾炎、急性肾小球坏死
肺部感染、哮喘
治疗
保护肝功能
去除病因
抗病毒等
慎用伤肝药物
维护肠内营养
保护肝细胞
熊去氧胆酸、水飞蓟宾、还原性谷胱甘肽
门静脉高压症状及并发症治疗
腹腔积液
限制水钠摄入
利尿
TIPS经颈静脉肝内门腔分流术
排腹水+输白蛋白（8g/1000mL）
头孢哌酮/喹诺酮类>2w
大便通畅
EGVB治疗+预防
一般急救措施
卧位+呼吸通畅+严密监测
积极补充血容量
建立静脉通道
输注浓缩红细胞指征
心率增快>120
血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%
止血措施
药物
生长抑素 奥曲肽 特利加压素 垂体加压素
内镜结扎治疗EVL
TIPS
气囊压迫止血
药物治疗无效，不具备内镜和TIPS操作
一级预防
对因治疗
普萘洛尔 减少内脏高动力循环
EVL
二级预防
出血期间已行TIPS
超声检查是否分流通畅
出血期间未行TIPS
TIPS为代表的门体分流术
EVL等断流术
脾动脉栓塞等限流术
一级预防药物
及早识别及去除发作诱因
纠正水电解质紊乱
预防控制感染
改善肠内微生态
止血 清除积血
导泻 灌肠
防治便秘
乳果糖
口服抗生素
慎用镇静药及伤肝药
营养支持
促进体内氨代谢
L-鸟氨酸-L-天冬氨酸
调节神经递质
氟马西尼
减少假性神经递质：支链氨基酸
阻断门体分流
其他并发症
内科保守治疗
门静脉血栓
肝素
肝硬化低钠血症
tips 肝移植
脾功能亢进
手术
病人教育
休息
禁酒、避免伤肝药物
饮食易消化
了解病因，对因治疗
酶胆分离
严重肝炎时，转氨酶下降，胆红素升高
