医学-病理学-病毒性肝炎

第九版病理学 消化系统疾病 病毒性肝炎

病毒性肝炎

• 分类
  • 甲型肝炎HAV
  • 乙型肝炎HBV
  • 丙型肝炎HCV
  • 丁型肝炎HDV
  • 戊型肝炎HEV
  • 庚型肝炎HGV
• 基本病理变化
  • 肝细胞变性
    • 细胞肿胀
      • 光镜下见肝细胞明显肿大，胞质疏松成网状、半透明，称为胞质疏松化。可进一步发展为气球样变。电镜下见内质网不同程度扩张，线粒体明显肿胀，溶酶体增多。
    • 嗜酸性变
      • 病变的肝细胞由于胞质水分脱失浓缩使肝细胞体积变小，胞质嗜酸性增强，故红染。
    • 脂肪变性
      • 胞质出现大小不等的脂滴。
  • 肝细胞坏死与凋亡
    • 溶解性坏死
      • 点状坏死
        • 散在分布的单个或数个肝细胞坏死。
      • 碎片状坏死
        • 肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解，也称界面性坏死，常见于慢性肝炎。
      • 桥接坏死
        • 中央静脉与门管区之间，两个门管区之间，或两个中央静脉之间出现的互相连接的坏死带，常见于较重的慢性肝炎。
      • 亚大块和大块坏死
        • 坏死占肝小叶大部分称为亚大块坏死；坏死几乎占据整个肝小叶为大块坏死，常见于重型肝炎。
    • 凋亡
      • 由嗜酸性变发展而来，胞质内有嗜酸性小体。
  • 炎细胞浸润
    • 主要为淋巴细胞和单核细胞浸润于门管区或肝细胞坏死区。
  • 再生
    • 肝细胞再生
    • 间质反应性增生
    • 小胆管增生
  • 纤维化
• 各型的病变特点
  • 甲型肝炎
    • 肝细胞变性坏死：早期肝细胞气球样变，肝小叶中央静脉周围的肝细胞呈溶解性坏死。
    • 门管区见以大单核细胞和淋巴细胞为主的炎细胞浸润。
    • 库普弗细胞再生。
  • 乙型肝炎
    • 毛玻璃样
  • 丙型肝炎
    • 肝细胞脂肪变性
    • 门管区淋巴细胞浸润，可见到淋巴滤泡。
    • 胆管损伤
  • 丁型肝炎
    • 肝细胞嗜酸性变及小泡型脂肪变性，伴以炎细胞浸润及门管区炎症。
  • 戊型肝炎
    • 门管区炎症，见大量库普弗细胞和多形白细胞，但淋巴细胞少见。
    • 肝细胞和毛细血管胆汁淤积。
    • 肝细胞灶状或小片状至亚大块或大块坏死。
  • 庚型肝炎
    • 急性肝炎以肝细胞肿胀和门管区炎症为主。
• 临床病变类型
  • 普通型病毒性肝炎
    • 急性（普通型）肝炎
      • 病理变化
        • 肉眼观
          • 肝脏肿大，质软，表面光滑
        • 镜下
          • 肝细胞广泛性水肿，伴有气球样变。可见点状坏死与嗜酸性小体。肝小叶内与门管区少量炎细胞浸润。黄疸型坏死稍重，毛细胆管内常有淤胆和胆栓形成。
      • 临床病理联系
        • 弥漫性肝细胞肿大，使肝脏体积变大，包膜紧张，引起肝区疼痛。肝细胞变质性改变，造成肝细胞内酶释放入血，血清谷丙转氨酶（SGPT）升高，病变严重者可出现黄疸。
      • 结局
        • 本型肝炎患者多数在6个月内治愈。乙型、丙型肝炎常恢复较慢，其中乙型肝炎5%~10%、丙型肝炎约70%可转化为慢性肝炎。
    • 慢性（普通型）肝炎
      • 病理变化
        • 轻者
          • 肝小叶结构保存完整，小叶内肝细胞坏死轻微；门管区少量慢性炎细胞浸润，及少量纤维组织增生。
        • 重者
          • 门管区出现持续的碎片状坏死和桥接坏死，门管区周围纤维间隔或桥接纤维化形成。
      • 临床病理联系
        • 长期乏力、厌食、持续反复发作的黄疸、肝区不适等。转氨酶和肝功能异常，病情反复而波动。
      • 结局
        • 经适当的治疗，大部分可恢复健康或病变趋于静止，症状缓解；部分病例转化为肝硬化。极少数转化为重型肝炎。
  • 重型病毒性肝炎
    • 急性重型肝炎（暴发型肝炎）
      • 病理变化
        • 肉眼观
          • 肝体积明显缩小，被膜皱缩，质地柔软，切面呈黄色或红褐色，因而又称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩。
        • 镜下
          • 以肝细胞严重而广泛坏死（大块坏死）为特征。肝血窦明显扩张，充血甚至出血，库普弗细胞增生肥大，吞噬活跃。肝小叶内及门管区可见淋巴细胞和巨噬细胞为主的炎细胞浸润。若网状支架塌陷，残留的肝细胞无明显再生现象。
      • 临床病理联系
        • ①胆红素大量入血引起严重的肝细胞性黄疸；②凝血因子合成障碍导致出血倾向；③肝衰竭，对各种代谢产物的解毒功能出现障碍导致肝性脑病；④由于胆红素代谢障碍和血液循环障碍，可诱发肾衰竭（肝肾综合征）。
      • 结局
        • 本型肝炎患者大多数在短期内死亡，死亡原因主要为肝衰竭（肝性脑病）、消化道大出血、肾衰竭及DIC等，少数迁延为亚急性重型肝炎。
    • 亚急性重型肝炎
      • 病理变化
        • 肉眼观
          • 肝体积缩小，表面被膜皱缩不平，质地软硬程度不一，部分区域呈大小不等的结节状。切面见坏死区呈红褐色或土黄色，再生的结节因胆汁淤积而呈现黄绿色。
        • 镜下
          • 既有肝细胞亚大块坏死，又有结节状肝细胞再生。
      • 结局
        • 如治疗恰当且及时，病变可停止发展并由治愈可能，但多数病例发展为肝硬化。
• 其他病毒引起的肝炎
  • EB病毒
    • 急性期可引起轻度肝炎。
  • 巨细胞病毒
    • 特别是感染新生儿和免疫功能不全患者的几乎所有肝脏细胞，包括肝细胞、胆管上皮细胞、内皮细胞都可以产生病毒相关的巨细胞样改变。
  • 单纯疱疹病毒
    • 感染新生儿或免疫抑制者的肝细胞，导致细胞特征性病理变化和肝细胞坏死。