病理学-生理学-肺功能不全

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肺功能不全

• 呼吸衰竭
  • 定义
    • 由各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息呼吸状态，吸入空气时，出现低氧血症（PaO2降低）伴有或不伴有二氧化碳潴留（PaCO2增高），从而引起机体一系列病理生理改变和临床表现的综合征。
  • 诊断
    • 动脉血气分析
      • PaO2低于60mmHg
      • 伴有或不伴有PaCO2高于50mmHg
    • 呼吸衰竭指数（RFI）
      • 当吸入气的氧浓度（FiO2)不足20% RFI<=300
      • RFI=PaO2/FiO2
  • 分类
    • I型呼吸衰竭
      • 低氧血症型呼吸衰竭
      • 血气特点
        • PaO2<60mmHg
        • PaCO2降低或正常
      • 肺换气功能障碍疾病
    • II型呼吸衰竭
      • 高碳酸血症型呼吸衰竭
      • 血气特点
        • PaO2<60mmHg
        • PaCO2>50mmHg
      • 肺泡通气不足
• 病因和发病机制
  • 肺通气功能障碍
    • 肺泡通气不足
      • 限制性通气不足
        • 由于吸气时肺泡的扩张受限所引起的肺泡通气不足
        • 原因
          • 呼吸肌活动障碍
            • 呼吸肌收缩功能下降
            • 神经器质性病变
            • 呼吸中枢抑制
            • 呼吸肌萎缩
          • 胸廓顺应性降低
          • 肺的顺应性降低
            • 严重的肺纤维化
            • 肺泡表面物质减少
          • 胸腔积液和气胸
      • 阻塞性通气不足
        • 气道狭窄或阻塞所致的通气障碍
        • 分类
          • 中央性气道阻塞
            • 阻塞位于胸外
              • 吸气性呼吸困难
              • 声带麻痹、炎症、喉头水肿
            • 阻塞位于中央气道的胸内部位
              • 呼气性呼吸困难
          • 外周性气道阻塞
            • 用力呼气可引起小气道闭合，从而导致严重的呼气性呼吸困难
              • 等压点上移至无软骨支撑的小气道
            • 病例
              • 慢性支气管炎
              • 肺气肿
    • 肺泡通气不足时的血气变化
      • PaO2下降，PaCO2升高
      • 引起II型呼吸衰竭
      • PaCO2的增值和PaO2的降值成一定比例关系，比值相当于呼吸商
      • PaCO2是反映总肺泡通气量变化较最佳指标
  • 肺换气功能障碍
    • 弥散障碍
      • 指肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚和弥散时间缩短引起的气体交换障碍
      • 常见原因
        • 肺泡膜面积减少
          • 肺实变、肺不张、肺叶切除
        • 肺泡膜异常增厚
          • 肺水肿、肺纤维化
        • 弥散时间缩短
      • 血气变化
        • PaO2降低
        • 不会使PaCO2增高
    • 肺泡通气与血流比例失调
      • 肺部疾患引起呼吸衰竭最常见和最重要的机制
      • 正常成人在静息状态下，Va/Q约为0.8
      • 病变
        • 部分肺泡通气不足
          • 病因
            • 支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿等引起的气道阻塞
            • 肺纤维化肺水肿等引起的限制性通气障碍
              • 类似解剖分流
            • 大叶性肺炎早期
          • Va/Q显著降低
          • 功能性分流，又称静脉血掺杂
          • 正常成人也存在功能性分流
          • 血气变化
        • 部分肺泡血流不足
          • 病因
            • 肺动脉栓塞、弥散性血管内凝血、肺动脉炎、肺血管收缩
          • Va/Q显著大于正常
          • 死腔样通气
          • 正常人肺的生理死腔约占潮气量的30%
          • 血气变化
    • 解剖分流增加
      • 病因
        • 支气管扩张症
      • 又称真性分流
      • 鉴别
        • 吸入纯氧可有效提高功能性分流的PaO2，而对真性分流的PaO2无明显作用
• 呼吸衰竭防治的病理生理基础
  • 提高PaO2
    • I型呼衰
      • 可吸入较高浓度的氧（一般不超过50%）
    • II型呼吸衰竭
      • 给氧原则
        • 以持续低浓度低流量为宜
        • 原因
          • 二氧化碳浓度过高不仅不兴奋反而抑制呼吸中枢，此时呼吸主要靠缺氧反射性兴奋呼吸中枢来维持。如很快纠正缺氧，则会使呼吸进一步减低而加重二氧化碳潴留
  • 降低PaCO2
    • 对原发于呼吸中枢抑制所致限制性通气障碍可用呼吸中枢兴奋剂尼可刹米等
    • 对一般慢性呼吸衰竭患者用中枢兴奋剂，在增加肺通气的同时也增加呼吸肌耗氧量和加重呼吸肌疲劳，反而得不偿失
• 主要的代谢功能变化
  • 酸碱平衡和电解质紊乱
    • 代谢性酸中毒
      • I型和II型呼吸衰竭
      • 高血钾
      • 血氯常增高
    • 呼吸性酸中毒
      • II型呼吸衰竭
      • 高血钾和低血氯
    • 呼吸性碱中毒
      • I型呼吸衰竭
  • 呼吸系统变化
    • Pa O2
      • <60mmHg
        • 反射性兴奋呼吸中枢
      • 为30mmHg
        • 肺通气最大
      • <30mmHg
        • 直接抑制呼吸中枢
    • PaCO2
      • 超过80mmHg
        • 抑制呼吸中枢
        • 呼吸运动主要靠动脉血低氧分压对血管化学感受器的刺激得以维持
  • 循环系统变化
    • 肺源性心脏病
      • 右心肥大与衰竭
  • 中枢神经系统变化
    • CO2麻醉
      • 当PaCO2超过80mmHg时，可引起头痛，头晕，扑翼样震颤,嗜睡，呼吸抑制
  • 肾功能变化
    • 急性功能性肾衰竭
      • 由于肾血管收缩，肾血流量严重减少所致
• 常见呼吸系统疾病导致呼吸功能衰竭机制
  • 急性呼吸窘迫综合征(ARDS）
    • 广泛的肺泡-毛细血管膜损伤
    • 机制
      • 肺弥散功能障碍
      • 肺内功能性分流
      • 死腔样通气
      • 使PaO2降低，导致I型呼吸衰竭
    • ARSD患者通常发生I型呼吸衰竭
    • 极端严重病人，肺总的通气量减少，发生II型呼吸衰竭
  • 慢性阻塞性肺疾病（COPD)
    • 慢阻肺
    • 共同特征
      • 管腔小于2mm的小气道阻塞和阻力增高
    • 引起慢性呼吸衰竭的最常见的原因
    • 机制
      • 通气功能障碍包括阻塞性和限制性
      • 换气功能障碍包括弥散障碍和通气血流比例失调