临床检验基础第一章

血液一般检验，重点在白细胞和红细胞

血液一般检验

• 血液标本采集与处理
  • 血液标本类型
    • 全血
      • 静脉全血
      • 动脉全血
      • 末梢全血
    • 血浆：经抗凝离心去除血细胞成分。
    • 血清：血液离体凝固后分离出来的液体。缺乏纤维蛋白原和凝血因子
    • 血细胞
  • 血液标本添加剂
    • 抗凝剂
      • 枸橼酸钠
        • 1:9血栓与止血检验
        • 1:4魏氏法血沉
      • 乙二胺四乙酸（EDTA）
        • 全血细胞分析
        • 血小板计数
          • 子主题
        • EDTA-k2.血细胞计数
      • 肝素
        • 血细胞比容测定
          • 子主题
        • 临床生化检验
      • 草酸钠
        • 1:9血栓与止血
      • 双草酸盐
        • 血细胞比容
        • 血细胞计数
        • 网织红细胞计数
    • 促凝剂
      • 急诊化学
    • 分离胶
      • 生化，血库，血清学
  • 标本采集
    • 皮肤采血
      • 采集顺序：血小板计数，红细胞计数，HB测定，白细胞计数及白细胞分类计数，血型测定等
    • 静脉采血
    • 动脉采血
  • 血液标本保存
    • 一个月— -20度
    • 三个月— -70度
    • 一般复查4度
• 血涂片制备与染色
  • 制备
    • 新载玻片用1mol/L HCl侵泡24小时
  • 操作
    • 血滴大，角度大，速度快则血膜厚
  • 染色
    • 瑞特染色
      • 酸性伊红
      • 碱性亚甲蓝
      • 溶于乙醇
        • 强脱水力
        • 可固定细胞形态
        • 增强吸附作用
        • 增强染色效果
      • 磷酸盐缓冲液（PH6.4—6.8)
        • 着色稳定
    • 吉姆萨染色
      • 与瑞特区别：提高了噻嗪类燃料亚甲蓝质量，加强天青作用
      • 细胞核着色效果好 中性颗粒着色较差
    • 瑞-吉复合染色
• 白细胞🔬检查
  • 白细胞计数
    • 测定单位体积外周血中各种白细胞总数（仅反应循环池）
    • 白细胞稀释液（冰乙酸—破坏红细胞，亚甲蓝/结晶紫—使白细胞核略着色，蒸馏水）
    • 计算
  • 白细胞分类计数
    • 显微镜是参考方法
    • 用EDTA-k2
    • 临床意义
      • 中性粒
        • 生理性增加
          • 1⃣️下午较上午高2⃣️剧烈运动，激励，炎热3⃣️新生儿
        • 病理性增多
          • 急性感染
            • 细菌所致白血病，急性风湿热
          • 严重组织损伤及大量血细胞破坏
            • 1⃣️烧伤2⃣️心肌梗死3⃣️急性溶血
          • 急性大出血
          • 急性中毒
          • 恶性肿瘤
          • 白血病
          • 类白血病：指机体对某些刺激因素所产生类似白血病表现的血象反应
        • 病理性减少
          • 1⃣️伤寒，副伤寒 2⃣️再障，非白血性白血病 3⃣️慢性理化损伤 4⃣️自身免疫性疾病—系统性红斑狼疮 5⃣️脾功能亢进
      • 嗜酸性粒细胞
        • 生理性：刺激下，交感神经兴奋，下丘脑分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）阻止释放嗜碱性
        • 病理性增多
          • 1⃣️超敏反应：支气管哮喘，寻麻疹 2⃣️寄生虫病 3⃣️某些皮肤病：湿疹 4⃣️血液病：慢粒白（10%） 5⃣️某些恶性肿瘤：霍奇金病 6⃣️某些传染病：猩红热 7⃣️某些内分泌疾病：垂体功能低下
        • 病理性减少
          • 1⃣️伤寒，副伤寒及大手术后 2⃣️长期使用肾上腺皮质激素
      • 嗜碱性粒细胞
        • 增加
          • 1⃣️慢粒白。2⃣️嗜碱性粒细胞白血病 3⃣️过敏性疾病：超敏反应，溃疡性结肠炎 4⃣️骨髓纤维化和某些转移癌
      • 淋巴细胞
      • 单核细胞
        • 病理性增多
          • 1⃣️某些感染
            • 亚急性感染心内膜炎
            • 疟疾
            • 黑热病
          • 2⃣️某些血液病
            • 单核细胞白血病
            • 粒细胞缺乏症恢复期
              • 子主题
            • 淋巴瘤及骨髓异常增生综合征（MDS）
  • 形态检查
    • 异常白细胞形态
      • 核左移：外周血中杆状核粒细胞增多并出现晚幼粒，中幼粒甚至早幼粒细胞时称为核左移
        • 再生性核左移：核左移伴白细胞增高。骨髓造血旺盛，机体抵抗力强
        • 退行性核左移：白细胞总数不变甚至减低。表骨髓释放受到抑制，机体抵抗力差
        • 1⃣️轻度：>6%。 2⃣️中度：>10%。 3⃣️重度：>25%（类白血病反应）
      • 核右移：外周血中5叶核及5叶核以上>3%时
      • 毒性变化
        • 1⃣️大小不均 2⃣️中毒颗粒：胞质中出现粗大，大小不等，分布不均的紫黑色或深紫褐色的颗粒 3⃣️空泡：脂肪变性。严重感染 4⃣️杜勒体：胞质毒性变化而保留的局部噬碱性区域 5⃣️退行性变：胞体肿胀，结构模糊，边缘不清晰，胞核肿胀，溶解等
    • 异常淋巴形态
      • 异型淋巴
        • 1⃣️型（空泡型）—-浆细胞型。2⃣️型（不规则型）—单核细胞型3⃣️型（幼稚型）未成熟细胞型
      • 卫星核。致畸，致突变的客观指标之一
• 红斑狼疮细胞（LE）
  • 系统红斑狼疮（SLE）
    • 与果馅细胞区别：果馅细胞多为单核细胞吞噬淋巴细胞核所致
    • 红斑狼疮因子—IgG型自身抗体
    • 临床意义
      • 1⃣️疾病活动期，LE细胞阳性率为70%-90% 2⃣️缓解期，治疗期不易找到 3⃣️其他自身免疫性疾病也可找到LE细胞
• 红细胞检查
  • 红细胞计数
    • 稀释液
      • Hayem稀释液
        • Nacl:调节渗透压 Na2SO4：调节渗透压、提高比重防止细胞粘连 Hgcl2：防腐剂
      • 枸橼酸钠甲醛盐水稀释液
        • Nacl：调节渗透压 枸橼酸钠：调节渗透压、抗凝 甲醛:防腐剂
      • 生理盐水或1%甲醛生理盐水
        • 急诊时如无红细胞稀释液可用此液代替
    • 参考区间
      • 显微镜计数法：成男：（4.0~5.5）×10^12 成女：（3.5~5.0）×10^12 新生儿：（6.0~7.0）×10^12
      • 低于3.5可诊断为贫血；低于1.5 可考虑输血
  • Hb测定
    • 珠蛋白和亚铁血红素组成
    • 氰化高铁血红蛋白（HICN） 540mm
    • 参考区间：男120~160g/L 女110~150g/L 新生儿170~200g/L
    • 临床意义
      • 贫血分为四度
      • 升高
        • 生理性
          • ①机体缺氧使红细胞代偿性增多 ②男性比女性高
        • 病理性
          • 相对性
            • ①大量失水、血浆量减少而使血液浓缩（剧烈呕吐、严重腹泻等）
          • 绝对性
            • ②长期组织缺氧、促红细胞生成素（EPO)代偿性增高所致的继发性增多（严重的慢性心肺疾病、发绀性先天性心脏病 ③原发性增多：真性红细胞增多症
      • 减少
        • 生理性
          • ①婴幼儿：造血原料不足 ②妊娠中、晚期 ③老年人
        • 病理性
          • ①骨髓造血功能低下：再障白血病 ②造血原料缺乏：缺铁、巨幼 ③红细胞破坏增多：溶贫 ④红细胞丢失过多：急、慢性失血
  • 红细胞形态检查
    • 大小异常
      • 小：直径<6um,常见于缺铁、珠蛋白生成障碍
      • 大：直径>10um,常见于巨幼、急溶贫
      • 巨：>15um,巨幼
      • RBC大小不均：严重增生性贫血、重症巨幼
    • 形态异常
      • 球形RBC
        • 遗传性球形红细胞增多症
      • 椭圆RBC
        • 巨幼高达15%、超过25%对遗传性球形红细胞增多症有诊断价值
      • 靶形RBC
        • Hb含量不足又分布不均，低色素贫血，珠蛋白生成障碍，异常血红细胞病，都常占20%
      • 镰形RBC
        • 主要见于镰形细胞贫血（HbS）
      • 口形RBC
        • 遗传性口形红细们增多征常达10%以上。 DIC.洒精中毒时可见少量
      • 裂片RBC
        • DIC增多
      • RBC形态不整
        • 常见巨幼
      • 棘RBC
        • 遗传性或获得性B一脂蛋白缺乏症
      • 泪滴形RBC
        • 骨髓纤维化
    • 染色异常
      • 低色素
        • ①缺铁②珠蛋白生成障碍型贫血③铁粒幼
      • 高色素
        • ①遗传性球形红细胞增多症 ②巨幼
      • 嗜多色性
        • 增生性贫血——溶贫
      • 细胞着色不一
        • 铁粒幼
    • 结构异常
      • 染色质小体（豪焦小体）
        • 核碎裂或溶解后的残余物
        • 巨幼、溶贫、脾切除术后
      • 卡波环
        • 脂蛋白变形
        • 溶贫、巨幼、白血病、铅中毒
      • 嗜碱性点彩红细胞
        • 核糖体发生变形聚集的产物
        • 铅中毒筛查指标
        • 重症巨幼、骨髓纤维化
      • 有核红细胞
        • 幼稚红
        • 溶贫、白血病、红白血病
    • 排列异常
      • 缗钱状
        • 多发性骨髓瘤
        • 巨球蛋白血症
      • 自凝
        • 冷凝集素综合征
        • 自身免疫性溶贫
  • 血细胞比容测定（HCT/PCV)
    • 一定体积的全血中红细胞所占容积的相对比例
    • ①温氏法：血浆层、血小板层、白细胞和有核红细胞层、还原红细胞层（读取结果）、带氧红细胞层 ②肝素或EDTA-k2 ③微量法——WHO 常规
    • 参考区间
      • 成男：0.4~0.5；成女0.35~0.45 新生儿：0.47~0.67 儿童：0.33~0.42
    • 临床意义
      • 增高
        • 各种原因引起的血液浓缩：呕吐、腹泻、烧伤
        • 原发性或继发性红细胞增多症
      • 减低
        • 各种原因引起的血液稀释：充血性心力衰竭
        • 贫血
      • 真性红细胞增多症诊断指标
      • 计算红细胞平均指数
  • 红细胞平均指数
    • MCV—红细胞平均体积
    • MCH—红细胞平均血红蛋白含量
    • MCHC—红细胞平均血红蛋白浓度
    • 参考区间
    • 临床意义
  • 网织红细胞计数
    • 分型
      • I型（丝球型）
      • II型（网型）
      • III型（破网型）
      • IV型（点粒型）
    • 实验
      • 细胞内带有负电荷的RNA磷酸基
      • 10g/L煌焦油蓝或新亚甲蓝染液
      • 荧光强度
        • LFR-低
        • MFR-中
        • HFR-高
    • 参考区间
    • 临床意义
      • 反映骨髓造血功能
        • 增高
          • 溶贫（6%~8%），急性溶血（20%）急性大失血贫血（明显增高）
        • 减少
          • 再障 <15×10^9/L——诊断急性再障的标准之一
      • 其他
  • 嗜碱性点彩红细胞计数
  • 红细胞沉降率测定（ESR）
    • 魏氏法
    • 自动血沉仪法
      • 分三期
        • 一期：缗钱样聚集期，沉率较慢(约10min)
        • 二期：红细胞快速沉降期（约40min ）
        • 三期：红细胞堆积期与管底（10min）
    • 影响因素
      • 增快
        • 纤维蛋白原增多、贫血、高血脂症、标本溶血
      • 减慢
        • 清蛋白、糖蛋白及磷脂酰胆碱增多
    • 参考范围
      • 男：0—15mm/L 女：0—20mm/L
    • 临床意义
      • 病理性增快
        • 组织损伤及坏死
        • 恶性肿瘤
        • 炎症疾病
        • 自身免疫性疾病
        • 高球蛋白血症
        • 贫血
• 血小板检查
  • 血小板计数
    • 1⃣️草酸胺稀释液：草酸胺（破坏红细胞），EDTA-Na2(抗凝），H2O 2⃣️复方尿素稀释液（许汝和液）：尿素（破坏红细胞），EDTA-Na2（抗凝），甲醛（固定血小板）H2O
    • 参考区间：（125–350）✖️10^9/L
    • 下限：<20✖️10^9。较严重出血 <5✖️10^9。严重出血
  • 形态检查
    • 大小异常
      • 大血小板：1⃣️特发性血小板减少性紫癜（ITP） 2⃣️粒白 3⃣️血小板无力症 4⃣️MDS 5⃣️巨大血小板综合症 6⃣️脾切除后
      • 小血小板：1⃣️<1.5um ep2⃣️ 缺铁 3⃣️再障
    • 形态异常
      • >10%才有意义
      • 缺铁，急白，血小板病
    • 聚集性和分布异常
      • 1⃣️卫星现象 2⃣️血小板片状聚集：特发性血小板增多症，慢粒白 3⃣️血小板减少：再障，特发性血小板减少性紫癜 4⃣️血小板功能异常：血小板无力症
  • 巨核细胞产生，具有维持血管内皮完整性以及1⃣️黏附2⃣️释放3⃣️聚集4⃣️血块收缩5⃣️促凝作用
• 血栓与止血一般检查
  • 出血时间（Bt）
    • 在特定条件下，皮肤小血管刺破后，血液自行流出到自然停止的时间
    • 参考区间：（6.9+-2.1)min
    • 临床意义
      • BT延长
        • 主要涉及血小板和血管壁的一期止血缺陷
        • 1⃣️血小板数量异常
        • 2⃣️血小板功能缺陷：血管性血友病。低（无）纤维蛋白原血症和DIC
      • BT缩短
        • 某些严重的血栓性疾病
  • 血浆凝血酶原时间（PT）
    • 体外模拟体内外源性凝血的全部条件，测定血浆凝固所需时间
    • 常用的外源性凝血途径和共同凝血途径的筛检指标之一
    • 二期止血项目
    • 原理：激活因子VII 抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠 1：9
    • 参考区间：成人11-13s ，新生儿延长2~3s （超过正常值3s为异常）
    • 临床意义
      • PT延长
        • 先天性凝血因子II,V,VII,X缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症
        • 获得性凝血因子缺乏：严重肝病、维K缺乏症、原发纤溶亢进、DIC
        • 血液循环中存在抗凝物质
      • PT缩短
        • 高凝状态和血栓性疾病
        • 药物：长期使用避孕药
  • 血浆活化部分凝血活酶时间（APTT）
    • 体外模拟体内内源性凝血的全部条件，测定血浆凝固的所需时间，以反映内源性凝血因子是否异常和血液中是否存在抗凝血物质
    • 参考区间：25~35s （超过正常对照值10s为异常）
    • 临床意义
      • APTT延长
        • 因子VIII,IX水平降低的血友病甲、乙，因子XI缺乏症，部分血管性血友病
        • 严重的因子I,II,V,X缺乏：严重肝脏疾病、维K缺乏症
        • 原发性或继发性纤溶亢进
        • 口服抗凝剂、应用肝素
        • 血液循环中存在病理性抗凝物质（抗因子VIII或IX抗体，狼疮样抗凝物
      • APTT缩短
        • 高凝状态和血栓性疾病：DIC高凝期、心肌梗死
  • 血浆凝血酶原时间（TT）
    • 反映血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白的筛检指标之一
    • 参考范围：16~18s（超过3s为异常
    • 临床意义
      • TT延长
        • ①低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症，更多见于获得性低纤维蛋白原血症 ②肝素和类肝素抗凝物质：肝素治疗，肿瘤，SLE ③原发性或继发性纤维亢进（DIC）
  • 血浆纤维蛋白原测定
    • Fg肝脏合成，血浆浓度最高的凝血因子
    • 出血性疾病与血栓性疾病诊治中常用的筛检指标之一
    • Clauss法——WHO推荐的参考方法
    • 参考区间：成人2.00~4.00g/L 新生儿1.25~3.00g/L
    • 临床意义
      • Fg增高
        • Fg是急性时相反应蛋白，增高往往是集体一种非特异性反应
        • ①感染：毒血症、肺炎、亚急性心内膜炎 ②无菌性炎症：肾病综合征、风湿热 ③血栓前状态与血栓性疾病：糖尿病、急性心肌梗死 ④恶性肿瘤 ⑤外伤、烧伤、外科手术后、放射治疗后 ⑥妊娠晚期、妊娠高血压综合征
      • Fg减低
        • ①原发性纤维蛋白原减少或结构异常：低（无）纤维蛋白原血症 ②继发性纤维蛋白原减少：DIC晚期，纤溶亢进
  • 血浆纤维蛋白（原）降解产物测定
    • FDP测定方法
      • 胶乳凝集试验——定性
      • 仪器（免疫比浊法）——定量
    • 参考范围：<5mg/L
    • 临床意义
      • 阳性、增高见于原发纤溶亢进或继发（DIC、肺栓塞深静脉血栓形成）
  • 血浆D-二聚体测定
    • 交联纤维蛋白产物之一
    • 继发纤溶特有代谢产物
    • 测定方法
      • 胶乳凝集—定性
      • 免疫比浊（血凝仪）—定量
    • 参考范围：<500ug/L
    • 意义
      • 1⃣️DIC，深静脉血栓，肺栓塞等升高 2⃣️诊断深静脉血栓和肺栓塞的主要筛检指标之一 3⃣️继发性纤溶。D-D升高