传染病病人的护理－病毒性肝炎的护理

内科护理学，病毒性肝炎病人的护理

病毒性肝炎的护理

• 甲（HAV）
  • • 传播途径:粪-口传播
  • 病原学
    • 小RNA病毒科嗜肝病毒属
    • 只能感染人和几种高级灵长类
    • 只有一个血清型和一个抗原-抗体系统
    • 生活能力及抵抗力
      • 对外界抵抗力较强
      • 耐酸、耐碱
      • 在水、泥土中等能长期存活
      • 于粪中可以存活30天
      • 室温下可生存1周
      • 对福尔马林、氯、紫外线敏感
      • 加热80℃5min 100°1min可灭活
  • • 传染源:急性期患者和隐形感染者
      • 潜伏期末→具有传染性
      • 发病前2周 发病后1周 → 传染性最强
      • 黄疸期排出的病原体数量减少 黄疸期后2周，依然会检测出病原体
      • 体内出现甲肝抗体，粪便中的病原体的排出基本停止
  • 流行病学
    • 秋冬季发病率较高
    • 儿童发病率最高（初次接触hav，2-6岁发病率较高） 青年人次之
      • hav隐性感染为主，随年龄增长，可能会通过隐性感染获得免疫力，且较持久
      • 随着经济条件及饮食卫生情况的改善，隐性感染机会降低，发达地区可出现青壮年发病率升高的趋势
      • 甲肝疫苗接种
  • 发病机制
    • 致病机理
      • 早期：主要是由于HAV在肝细胞内大量增殖及Tc细胞的杀伤作用 (特异性CD8+T淋巴细胞)
      • 后期：主要是Tc细胞对肝细胞的特异性杀伤作用，体液免疫亦参与其中 (免疫复合物机制)
    • 主要病理变化
      • 门管区周国肝实质坏死性炎症
      • 为可逆性的，短时间内可完全恢复正常，不会慢性化
  • 临床分型
    • 急性黄疸型10%~30%
      • 黄疸前期（5-7天）
        • 急性起病
        • 畏寒发热，体温38℃左右
        • 显著乏力
        • 消化系统症状
        • 末期出现尿黄
      • 黄疸期（2-6周）
        • 黄疸
        • 自觉症状减轻
        • 肝区不适、肝脏肿大、脾大
      • 恢复期（一个月）
    • 急性无黄疸型70%~90%
      • 起病徐缓
      • 症状较轻
      • 无黄疸
    • 急性淤疸型
      • 肝内胆汁淤积性黄疸持续较久，程度较深，多有皮肤瘙痒及粪便颜色变浅
      • 消化道症状轻，肝实质损害表现不明显
      • 预后良好
    • 急性重型肝炎
• 乙（HBV）
  • 病原学
    • 属嗜肝DNA病毒科
    • HBV的结构
      • Dane颗粒
        • 包膜：表面抗原 澳抗（+）→表面抗原（+）
        • DNA 多聚酶（DNA复制时活性增强）
      • 球形颗粒
        • 包膜部分：不含有病毒核心成分
        • 球形颗粒不具有传染性
      • 管状颗粒
        • 由不同的包膜成分构成
        • 不含有病毒DNA
        • 无传染性
    • • 乙肝病毒抗原抗体系统
        • HBsAg与抗-HBs
          • 急性感染HBsAg 1-6w最长20w 慢性与携带者可多年终生
          • 抗-HBs保护性抗体急性传染后期，HBsAg转阴后出现 乙型肝炎恢复期，既往感染，乙肝疫苗接种后
        • HBeAg和抗-HBe
          • HBeAg高感染低应答期
          • HBeAg→抗-HBe:病毒复制静止状态传染性降低
        • HBcAg和抗-HBc
          • HBcAg有很强的免疫原性,核心抗原，位于病毒核心部位不易检测 HBV感染者几乎均可检出抗-HBC 抗- HBc IgM阳性提示急性期或慢性肝炎急性发作。抗-HBc IgG出现较迟可终身（病毒复制的标志）
    • 子主题HBV在外界抵抗力强
      • 对一般化学消毒剂均能耐受
      • HBV灭活
        • 100℃煮沸10分钟
        • 高压蒸汽灭菌
        • 过氧乙酸、环氧乙烷
  • • 流行病学
      • 传染源
        • 急、慢性乙肝患者
        • 病毒携带者（重要传染源）
          • 自身没有明显症状，不容易被发现，需通过检查明确是否携带
          • 病原体可以在体内正常繁殖然后排出体外
      • 传播途径
        • 母婴
          • 母亲是携带者，分娩或后期哺乳都可能将病毒传播给婴儿
          • 大概有10%左右婴儿是在宫内通过胎盘传播
          • 我国慢性HBV感染者中有40-50%的人都是源于母婴传播
        • 血液，体液
          • 极微量的体液接触都可以导致感染
        • 日常密切接触（共用牙刷等）
        • 含有病毒的体液需要经过破损的皮肤、粘膜才能进入体内
      • 人群易感性：普遍易感
        • 可通过隐性感染获得特异性抗体
        • 接种疫苗
        • 流行特征
          • 无明显季节性
          • 可能会有家庭的聚集现象
  • 发病机制
    • 主要与免疫损伤有关
      • 免疫功能：正常急性乙肝
      • 免疫功能低下：慢性肝炎
      • 免疫功能过强：重型肝炎
      • 不产生免疫反应：HBV携带者（免疫耐受）
  • 临床表现
    • 潜伏期：30-180天，70天左右
    • 临床分型
      • 急性肝炎
      • 慢性肝炎
        • 特点
          • 发病较甲肝缓慢
          • 偶可见血清病样改变
          • 病程较长
        • 分类
          • 轻度
            • 病情较轻，症状不明显
            • 或虽有症状、体征，但生化指标仅1-2项轻度异常
          • 中度
            • 轻重之间
          • 重度
            • 有明显或持续的肝炎症状，可伴有慢性肝病的体征
            • 血清ALT反复或持续升高，白蛋白降低或A/G异常
            • 胆红素升高或凝血酶原活动度降低
      • 重型肝炎
        • 分型
          • 急性重型肝炎（暴发性肝炎）
            • 起病2周内，病情迅速恶化，症状重
            • 出现精神神经症状（肝性脑病）
            • 肝浊音界进行性缩小
            • 黄疸急剧加深
            • 肝功能明显异常：酶胆分离（转氨酶下降，胆红素升高）
            • 出血倾向
            • 腹水，中毒性鼓肠
            • 肝肾综合症
          • 亚急性重型肝炎
            • 与急性重型肝炎的区别
              • 起病15日以上，24周以内
              • 神经精神定状出现较晚
              • 病程长
          • 慢性重型肝炎
            • 在慢肝基础上，肝炎加重，出现肝功能衰竭的表现
            • 死亡率高，80%以上
            • 病情得到控制，也会反复发作
        • 诱因
          • 01急性肝炎误诊失治02过度劳累03暴怒04酣酒、服用对肝脏有害的药物05妊娠等06原有肝脏疾病
  • 并发症：再障、血小板减少性紫癮、肾炎、糖尿病
  • 预后：急性肝炎慢性化→肝硬化、肝癌
  • 病程模式图
    • 急性感染
      • 治愈
      • 慢性携带者
  • 慢性HBV感染
    • 乙肝或HBsAg阳性史超过6个月现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性者。
    • 分型
      • 慢性HBV携带者
      • 慢性乙型肝炎
      • 乙型肝炎肝硬化
      • 隐匿性慢性乙型肝炎
  • 实验室及其他检查
    • 血常规
      • 表现：与甲型肝炎相同
        • 白纽胞正常或者稍低
        • 淋巴细胞比例升高
    • 肝功能
      • 血清酶测定
        • AST
          • AST升高程度与肝脏损害的严重程度密切相关
          • 80%以上存在于肝细胞的线粒体内 若AST升高，提示肝细跑有坏死
        • ALT
          • 提示进展程度
          • 甲型肝炎升高明显，部分可达上万单位 乙型肝炎升高明显，不如甲型肝炎升高的程度高
        • γ-GT
        • ALP
        • 胆碱酯酶
          • 肝细胞损害明显，胆碱酯酶活性下降
      • 血清胆红素升高
      • PT时间延长，PTA下降
      • 白蛋白明显下降
        • 慢性肝炎
        • 重型肝炎
      • 免疫球蛋白升高，A/G倒置
      • 重型肝炎：血氨升高肝脏病变
      • 糖代谢异常：血糖下降
    • 病毒标记物检查
      • 两对半
        • HBsAg、抗-HBs
        • HBcAg、抗-HBc
        • HBeAg、抗-HBe
      • • 大三阳
          • HBsAg，HBeAg，抗-HBc（+）提示病毒正在复制
            • 传染性强
        • 小三阳
          • HBsAg，抗-HBe，抗-HBc（+）
            • 病毒复制下降，传染性下降
      • 由于存在基因变异，HBeAg（-）不代表结果阴性 判断病人传染性的高低最准确的方式检查病毒的DNA
      • • DNA ，DNA多聚酶（+）传染性情况
        • 两对半 HBcAg
          • lg M（+）正在感染
          • IgG（+）既往感染
      • 血清转换
        • e抗原阳性消失，e抗体（+）
      • HBV DNA和DNAP: HBV DNA是反映HBV感染最直接、最特异和最灵敏的指标。 两者阳性提示HBV的存在、复制、传染性强。
• 丙（HCV）
  • RNA病毒
  • • 血液、血制品传播为主要传播途径
    • 慢性率高，进展快
    • 抗病毒治疗
      • 干扰素+利巴韦林
      • 直接抗病毒药物(direct-actingantiviral agents,DAAs)
• 丁（HDV）
  • 缺陷RNA病毒
  • • 缺陷病毒
      • +乙肝病毒的外壳一可致病
    • 临床表现
      • 协同感染
        • 乙，丁同时或相隔不久感染（双峰转氨酶升高）
      • 重叠感染
        • 在慢性乙型基础上感染丁
• 戊（HEV）
  • RNA病毒
  • • 表现与甲肝基本相同，但以黄疸型为多（86.5%）
    • 合并妊娠者，易发展为重型，病死率高
• 总结
• 护理
  • 急性肝炎
    • 护理评估
      • 健康史
        • 现病史
        • 既往史
        • 个人史
        • 流行病学史
          • 肝炎疫情，密切接触史、饮食卫生等，注射、输血及血制品史，母亲有无肝炎病史，预防接种史
        • 心理社会评估
      • 体格检查
        • 子主题生命体征、神志、营养
        • 有无黄疤及皮肤抓痕或破损
        • 肝脏、脾脏检查
      • 实验室检查
        • 肝功能
        • 肝炎病毒标记物检测等
    • 常见护理诊断
      • 有传染的危险
        • 与病毒性肝炎具有传染性有关
      • 活动无耐力
        • 与肝细胞受损有关
      • 营养失调 低于机体需要量
        • 与摄入不足和/或呕吐有关
      • 有皮肤完整性受损的危险
        • 与淤疸所致皮肤播痒有关
      • 知识缺乏
        • 缺乏病毒性肝炎的防治知识
      • 焦虑
        • 与不了解预后或预后不良有关
    • 针对护理诊断提成
      • 护理目标
      • 护理措施
        • 禁酒，节制性生活，休息
  • 重型肝炎
    • 常见护理诊断
      • 自理缺陷
        • 与肝细胞严重受损有关
      • 潜在并发症
        • 出血、肝性脑病、肾衰、感染、药物副反应
      • 体液过多
        • 与低蛋白血症和/或肾功能衰竭有关
      • 体温过高
        • 与肺内感染、腹腔感染等有关
      • 有感染的危险
        • 与重型肝类导致免疫功低下有关
      • 受伤的危险
        • 与意识障碍有关
      • 恐惧
        • 与病情严重有关
• 治疗
  • 急性肝炎
    • 休息
      • 减轻肝脏负担，保证机体的免疫功能状态
    • 合理的营养
      • 避免营养过剩，增加肝脏负担
    • 维生素类药物
      • 例：VitC、VitB
  • 慢性肝炎（乙，丙）
    • 一般治疗
      • 适当休息、合理饮食、心理平衡（良好情绪，积极心态，不急不躁，平和心态）
    • 药物治疗
      • 改善和恢复肝功能
        • 维生素类、还原型谷胱甘肽、甘草酸制剂等
      • 免疫调节
        • 胸腺肽、转移因子等
      • 抗纤维化
        • 丹参、冬虫夏草等
        • 肝在纤维化阶段是有逆转的可能性的（功能性肾损伤）发展成肝硬化是不可逆转的
      • 抗病毒治疗
        • 注意
          • 是慢性乙型肝炎的根本治疗方法
          • 免疫状态决定抗病毒治疗的指征或治疗时机，也决定了治疗是否成功
          • 免疫清除期患者有抗病毒治疗的必要性和可行性
          • 免疫耐受期不主张抗病毒治疗
        • 一般适应症
          • 一定是在病人处于免疫清除期开展抗病毒治疗才有意义
          • HBV DNA≥105copies/ml（HBeAg阴性者≥10copies/ml）
          • ALT≥2 X ULN（用干扰素者，ALT≤10×ULN，BIL≤2×ULN)
            • 原因：干扰素有一定副作用，如果转氨酶过高说明肝脏损坏较重，用干扰素治疗的风险增加
          • 若ALT<2X ULN，但Kno dellHAl≥4或≥G2炎症坏死
        • 药物
          • 干扰素
            • 治疗过程中容易产生的副作用
              • 类似流感的症状
              • 骨髓抑制
              • 精神方面的症状
          • 核昔类似物
            • 拉米夫定、阿德福韦酯，恩替卡韦等
            • 药物作用特点
              • 需要的疗程比较长
              • 有的可能需要终身服药
              • 比较容易产生耐药
      • 现有抗病毒治疗方案仍然难以清除乙型肝炎病毒(HBV)，多数慢性乙型肝炎患者需要长期甚至终生治疗，丙型肝炎已经可治愈
  • 重型肝炎
    • 一般支持疗法
      • 维持出入量及电解质平衡
      • 补充足量的维生素B、C、K等
      • 输新鲜血、血浆、白蛋白
    • 阻断肝细胞坏死促进肝细胞再生
      • 重型肝炎最主要的病理改变就是大量肝细胞的坏死
      • 肝细胞再生因子
      • 前列腺素E1；可保护肝细胞、改善肝脏血液循环、促进肝细胞再生
      • 肝细胞及肝干细胞或干细胞移植
    • 防治各种并发症
      • 出血的防治
        • 输血、血浆
        • 预防上消化道出血：雷尼替丁，西咪替丁（组胺h2受体阻滞剂）奥美拉唑
        • 维生素K、肝素
      • 肝性脑病的防治
        • 减少氨及其他毒性物质的吸收
          • 低蛋白饮食，保持大便通畅等
        • 调整氨基酸代谢（精氨酸输注）
        • 预防和治疗脑水肿（甘露醇脱水）
      • 水电解质紊乱的防治
        • 定期复查，及时调整
      • 肾衰的防治
        • 多巴胺可扩张肾血管
    • 其他
      • 人工肝
      • 肝移植
• 诊断要点
  • 流行病学特征
    • 甲型肝炎，戊型肝炎：消化道传染病
      • 流行疫情，密切接触，饮食卫生等
    • 乙型病毒性肝炎，丙型病毒性肝炎：
      • 输血史，母婴传播，预防接种史等
  • 临床表现
  • 实验室检查
• 病原学分型
  • 感染型：甲，戊
    • 易引起慢性肝炎 肠道外传播
  • 新型病毒性肝炎
  • 血清型：乙，丙，丁
    • 以急性肝炎为主 粪便传播
• 临床表现
  • 纳差：食欲减退，厌油腻
  • 乏力
  • 肝功能异常
  • 肝脏肿大
  • 部分可出现黄疸
• 定义
  • 由各种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的传染病
• 病毒载量水平越高，发生肝硬化的风险越高
• 乙肝两对半，乙肝五项
• HBcAg位于病毒核心，宿主细胞的细胞核内，不易检测
• 淤胆型肝炎明显升高
• 死亡
• 肝癌
• 肝硬化
  • 静息性肝硬化
  • 死亡
• 慢性肝炎
  • 治愈
  • 肝硬化
• 急性重型肝炎死亡率高若救治成功，则不易发展为肝硬化 亚急性重型肝炎会发展为坏死后肝硬化和慢性肝炎
• 急性肾功能衰竭及时纠正可以恢复 主要由于有效循环血量的减少
• 传染源在不同体液中HBV的浓度
  • 高：血液血清伤口渗出液
  • 中：精液阴道分泌物唾液
  • 低或无：尿液粪便汗液泪液乳汁