肺血栓拴塞

肺血栓栓塞/临床医学/内科/考研核心知识点

肺血栓拴塞

• 病因
  • 肺血栓栓塞是肺拴塞的最常见类型。血栓栓子主要来自于下肢深静脉所形成的血栓脱落所致。
    • 栓子是指堵塞血管官腔的异常物质，包括血栓、脂肪、空气、羊水等。以血栓栓子最常见。
    • 下肢深静脉血栓形成的危险因素
      • 任何导致静脉系统内皮损伤、静脉血液淤滞、血液呈高凝状态的原因，例如骨折、创伤、手术、穿刺插管、恶性肿瘤、高龄等。
      • 年龄是独立的危险因素
• 肺栓塞的病理改变
  • 肺拴塞好发于右肺、下肺叶
  • 肺拴塞可导致肺梗死，多为出血性梗死（红色梗死），本质是凝固性坏死，梗死灶呈锥体形。
    • 肺、肠等具有双重血液循环、组织结构疏松的器官，在伴有严重淤血的情况下发生缺血坏死，梗死灶内血液量大，呈暗红色，称为出血性梗死。
  • 肺拴塞可导致肺动脉高压，若急性肺栓塞后肺动脉内的血栓未完全溶解、或反复发生，可以引起肺心病。
  • 肺拴塞可导致肺换气障碍，从而引起低氧血症。
  • 肺拴塞导致肺顺应性降低，可引起肺不张。
• 临床表现
  • 肺拴塞的典型临床表现
    • 胸痛、咯血、呼吸困难三联征（见于20%的患者）
      • 胸痛的特性类似心绞痛、胸膜炎性胸痛
      • 咯血的量一般为少量
      • 呼吸困难是肺拴塞最常见的临床表现
• 诊断
  • 肺拴塞引起肺动脉高压后，可导致P2亢进。右心功能不全的代偿期可有三尖瓣收缩期杂音，剑突下心脏收缩期波动、颈静脉充盈；若出现三尖瓣区舒张期杂音、肝颈静脉反流征阳性、肝大、腹水、右心奔马律等表现时提醒右心功能失代偿。
  • 血浆D-二聚体可用于肺拴塞的排除诊断，因其敏感性高、特异性差。若<500ug/L有排出诊断价值。
  • 螺旋CT肺动脉造影是肺拴塞首选、最佳的确诊检查。
    • 冠心病最佳的确诊方法是冠状动脉造影
    • 直接征象
      • 肺动脉内出现低密度充盈缺损
    • 间接征象
      • 尖端指向肺门的楔形、条带状或盘状密度增高影、中心肺动脉扩张而远端血管减少
  • 放射性核素肺通气/血流灌注扫描是诊断肺拴塞的重要方法，可见肺血流灌注缺损，与通气显像不匹配。
  • 肺拴塞患者的初期由于过度通气，动脉血气分析可为：PO2↓（<80mmHg），PCO2↓（<35mmHG）
  • 下肢深静脉超声是确诊深静脉血栓形成的首选方法。患者下肢深静脉血栓形成后可表现为患肢肿胀、疼痛、皮肤色素沉着。
• 治疗
  • 肺拴塞的治疗原则是：溶栓（最重要）、抗凝（最基础）、手术（补救）。
    • 所有患者均应进行抗凝治疗，对血压正常、右心功能正常的低危患者仅需抗凝。可静脉滴注普通肝素（维持APTT在正常值的1.5-2.5倍）、或皮下注射低分子肝素、或口服华法林治疗（疗程3-6月）
      • 华法林的起效较慢，需要与肝素重叠5天以上应用
    • 对于低血压、右心功能不全的高危患者，必须先进行溶栓治疗后才能抗凝。溶栓的时间窗为14天以内，常用的药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），需要监测凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）
      • 急性心肌梗死的溶栓治疗时间窗为起病的12-24小时以内
    • 对于血压正常、右心功能不全的中危患者，是否溶栓尚无定论