尿路感染

尿路感染/内科学/临床医学/考研/核心知识点。

尿路感染

• 尿路感染包括上尿路感染（如肾盂肾炎）、下尿路感染（如膀胱炎）
  • 若尿路感染伴有尿路结构或功能异常（如引流不畅、结石、畸形）、或在慢性肾实质性疾病的基础上发生的尿感，称为复杂性尿感
• 病因
  • 尿感的致病菌主要是大肠杆菌，占全部尿感的85%
    • 大肠杆菌主要见于非复杂性尿感、首次发生的尿感、或无症状性细菌尿（隐匿性尿感）
    • 复杂性尿感，尿感复发、医院内尿感的致病菌以肠球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌为主，其中变形杆菌常见于伴尿路结石者、金葡菌常见于血源性尿感、铜绿假单胞菌常见于尿路器械检查后
    • 尿感的感染途径可以是下行性感染（血源性感染），以金葡菌多见；可以是、且主要是上行性感染，以大肠杆菌多见，因此女性尿感发生率明显高于男性
  • 尿路有复杂情况而导致尿路不畅，是发生尿感最主要的易感因素。细菌性前列腺炎是青年男性发生尿感最主要的易感因素。在单次导尿后，尿感的发生率约1%-2%；若留置导尿管3天，尿感发生率可达90%
• 临表
  • 肾盂肾炎、肾炎、肾结核、IgA肾病、肾结石、肾周围炎、肾动脉栓塞等疾病均有肾区叩击痛，但肾盂积液在没有合并感染时无肾区叩击痛
  • 急性膀胱炎：有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症，但无全身症状，有真性细菌尿（尿菌培养阳性）
  • 急性肾盂肾炎：有尿频尿急、尿痛等尿路刺激症，有寒战高热、白细胞升高等全身症状，有真性细菌尿（尿菌培养阳性）
  • 无症状性细菌尿：无症状指患者没有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，没有寒战高热、白细胞升高等全身症状；细菌尿指患者有真性细菌尿（尿菌培养阳性）
  • 尿道综合征：
    • 有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，但没有寒战高热、白细胞升高等全身症状，且没有真性细菌尿（尿均培养阴性）
• 并发症：
  • 急性肾盂肾炎的并发症有肾乳头坏死、肾盂积脓、肾周围脓肿、败血症、肾功能衰竭
• 诊断
  • 真性细菌尿的检查→尿均培养
    • 尿含菌量≥10的5次方/ml（无尿感症状时需要两次培养均为同一菌种）为真性细菌尿，可确诊尿感
      • 尿菌含量满足下列选项时也可帮助诊断：1、亚硝酸盐还原实验/白细胞酯酶阳性；2、脓尿；3、未离心新鲜尿液革兰染色发现病原体、且一次尿菌≥10的3次方/ml
  • 尿常规：一般来说，尿感的患者有脓尿（WBC>5/HP）、血尿（RBC>3/HP），而蛋白尿不明显。肾盂肾炎的患者常有白细胞管型
    • 尿路感染一定有真性细菌尿（尿均培养阳性），但尿常规可正常（无症状性细菌尿）
    • 尿道综合征一定没有真性细菌尿，但尿常规可异常（脓尿→WBC>5/HP）
    • 尿道综合征包括感染性、非感染性尿道综合征
      • 感染性尿道综合征
        • 指支原体、衣原体等感染尿路所致，因此做鸟细菌培养时为阴性，即没有真性细菌尿，但由于有感染依然可以出现脓尿
      • 非感染性尿道综合征
        • 病因不明（中年女性多见、可能与精神因素有关），既没有真性细菌尿、也不会出现脓尿
  • 涂片细菌检查：取清洁中段尿沉渣涂片镜检，若>1个细菌/HP提示尿感，并可初步确定是杆菌还是球菌、是G+菌还是G-菌
  • 硝酸盐还原实验：用于尿感筛查，大肠杆菌等G-菌可以还原尿内硝酸盐
  • 肾功能检查
    • 一般来说，尿感的患者肾功能基本正常（区别于肾炎），当慢性肾盂肾炎出现肾功能受损时，可出现肾小球滤过率下降、氮质血症等表现
      • 慢性肾盂肾炎的主要诊断方法是静脉肾盂造影，可见肾盂肾盏变形、缩窄。肉眼可见双肾大小不等、肾外形凹凸不平，又称为马鞍肾。慢性肾盂肾炎的病程超过半年，常有急性肾盂肾炎的病史（也可没有），多有持续性的肾小管功能损害（尿浓缩功能减退），后期可出现肾小球滤过率下降、水肿、高血压、氮质血症等表现，发展为慢性肾衰竭
  • 影像学检查：主要用于了解有无尿路复杂情况
• 治疗
  • 急性膀胱炎的治疗首选3日疗法，即复方新诺明、呋喃妥因、磷霉素为一线药物，其他例如喹诺酮类、阿莫西林、头孢类也可选用。（疗程3天）
    • 妊娠、老年、糖尿病患者、男性膀胱炎、及机体抵抗力低下者常用7日疗法
    • 无论哪种治疗方法，在停服抗生素7天后需要进行尿菌培养复查，若结果阴性表示已经痊愈；若结果阳性则需要继续给予抗生素治疗2周
  • 急性肾盂肾炎的治疗首选2周疗法
    • 轻型者口服喹诺酮类、半合成青霉素、或头孢类抗生素。在治疗2周后若尿菌培养仍阳性，应根据药敏试验结果选用有效抗生素继续治疗4-6周
    • 重症者静滴头孢噻肟钠、左氧氟沙星等抗生素，在治疗72小时后无效，应根据药敏试验结果选用有效抗生素继续治疗
  • 再发性尿感包括再感染和复发，主要是再感染
    • 再感染是指治疗后症状消失、鸟菌培养阴性，但停药2周后再出现真性细菌尿，且菌株与上次不同。治疗方法同首次发作。半年内发生2次以上者可用长程低剂量抑菌治疗半年
    • 复发是指治疗后症状消失、尿菌培养阴性，但停药2周内再次出现真性细菌尿，且菌株与上次完全相同。治疗方法是去除诱因（结石等）、根据药敏试验结果选用杀菌型抗生素治疗6周以上。反复发作者可用长程低剂量抑制治疗半年
  • 无症状性细菌尿在下列情况应给予治疗：
    • 1、妊娠期；2、学龄前儿童；3、曾出现有症状感染者；4、有尿路复杂情况者（肾移植、尿路梗阻等）。主张短疗程用药，若治疗后复发选用长程低剂量抑制治疗半年。