妇产科学007胎儿异常与多胎妊娠（复习版）

妇产科学007胎儿异常与多胎妊娠（复习版），重点难点： ①胎儿生长受限：概念，病因，临床表现，诊断，处理。 ②巨大胎儿：概念，诊断，处理。 ③胎儿窘迫：病因，临床表现，诊断，处理。 ④死胎：概念，病因，诊断，处理。 ⑤双胎妊娠：概念，分类，诊断，并发症，处理。

妇产科学007胎儿异常与多胎妊娠

• 重点难点
  • ①胎儿生长受限：概念，病因，临床表现，诊断，处理。
  • ②巨大胎儿：概念，诊断，处理。
  • ③胎儿窘迫：病因，临床表现，诊断，处理。
  • ④死胎：概念，病因，诊断，处理。
  • ⑤双胎妊娠：概念，分类，诊断，并发症，处理。
• 一、胎儿生长受限
  • 1．概念
    • （1）小于孕龄儿（SGA）
      • 是指出生体重低于同胎龄体重第10百分位数的新生儿。
      • 并非所有出生体重小于同孕龄体重第10百分位数者均为病理性生长受限。
      • SGA包含了健康小样儿，这部分SGA除了体重及体格发育较小外，各器官可无结构异常及功能障碍，无宫内缺氧表现
    • （2）胎儿生长受限（FGR）
      • 指胎儿应有的生长潜力受损，估测胎儿体重小于同孕龄第10百分位的SGA。
    • （3）严重的FGR
      • 是指估测的胎儿体重小于同孕龄第3百分位。
    • （4）低出生体重儿
      • 是指足月胎儿出生时的体重小于2500g
  • 2．病因
    • （1）母体因素
      • 最常见，占50％～60％。
      • ①营养因素
        • 孕妇偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素、微量元素不足，胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关
      • ②妊娠并发症与合并症
        • 妊娠并发症如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等。
        • 妊娠合并症如心脏病、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征、甲状腺功能亢进症、自身免疫性疾病等，均可使胎盘血流量减少、灌注下降。
      • ③其他
        • 孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质、孕期应用苯妥英钠、华法林等。
    • （2）胎儿因素
      • 生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。
      • 胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也常伴有胎儿生长受限。
    • （3）胎盘因素
      • 胎盘各种病变可导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足。
    • （4）脐带因素
      • 单脐动脉、脐带过长、过细、扭转、打结等。
  • 3．临床表现
    • （1）胎儿发育的三个阶段
      • 胎儿发育分为以下三个阶段。
    • （2）FGR的分类及临床表现
      • 胎儿生长受限根据其发生时间、胎儿体重及病因，分为以下三类。
      • ①内因性均称型FGR
        • 一般发生在胎儿发育的第一阶段，因胎儿在体重、头围、身长三方面均受限，头围和腹围均小，故称匀称型。
        • 其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射线及其他有毒物质。
      • ②外因性不均称型FGR
        • 胚胎早期发育正常，至妊娠晚期才受到有害因素影响，如妊娠期高血压疾病等所致的慢性胎盘功能不全。
      • ③外因性均称型FGR
        • 为上述两型的混合型。其病因有母儿双方因素，多因缺乏重要生长因素，如叶酸、微量元素、有害药物影响所致，在整个妊娠期间均可产生影响。
  • 4．诊断
    • （1）病史
      • 孕妇多有高危因素。诊断胎儿生长受限时，必须准确核对孕周。
    • （2）临床指标
      • 测量子宫底高度，推测胎儿大小，简单易行，可用于低危人群的筛查。
      • 妊娠26周后宫高测量值低于对应标准3cm以上，应疑诊FGR；
      • 宫高低于对应标准4cm以上，应高度怀疑FGR。
    • （3）B超检查
      • 为确诊FGR的首选检查。
      • ①测量头围、腹围和股骨
        • 根据胎儿生长曲线估测胎儿体重。
        • 估计胎儿体重低于对应孕周胎儿体重的第10百分位数以下或胎儿腹围小于对应孕周腹围的第10百分位以下，需考虑FGR。
      • ②测量腹围／头围比值（AC／HC）
        • 小于正常同孕周均值的第10百分位数，有助于估算不匀称型FGR。
      • ③羊水量与胎盘成熟度
        • 多数FGR出现羊水过少、胎盘老化的B超图像。
      • ④筛查超声遗传标记物
        • 推荐所有FGR进行详细的胎儿解剖结构检查，评估有无出生缺陷。
    • （4）彩色多普勒超声检查脐动脉血流
      • 可以了解子宫胎盘灌注情况。
    • （5）抗心磷脂抗体（ACA）测定
      • 研究表明ACA与部分胎儿生长受限的发生有关。
  • 5．处理
    • （1）寻找病因
      • 对临床怀疑胎儿生长发育受限的孕妇，应尽可能找出致病原因。
      • 及早发现、监测有无合并妊娠期高血压疾病，超声检查排除胎儿结构异常，抗磷脂抗体测定等。
    • （2）治疗
      • 治疗原则是积极寻找病因、改善胎盘循环、加强胎儿监测、适时终止妊娠。
      • ①一般治疗
        • 目前缺乏充分的证据支持卧床休息、常规吸氧、增加饮食对治疗FGR有效。
      • ②药物治疗
        • 尚未证实补充孕激素、静脉补充营养、注射低分子肝素对治疗FGR有效。
      • ③胎儿健康状况监测
        • FGR一经诊断即应开始严密监测。
    • （3）产科处理
      • ①继续妊娠指征
        • 胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月，孕妇无合并症和并发症者，可以在严密监护下妊娠至38～39周，但不应超过预产期。
      • ②终止妊娠指征
        • 必须综合考虑FGR的病因、监测指标异常情况、孕周等因素决定。
      • ③分娩方式选择
        • FGR胎儿对缺氧耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，应适当放宽剖宫产指征。
• 二、巨大胎儿
  • 1．概念
    • 巨大胎儿是指任何孕周胎儿体重超过4000g。
  • 2．对母儿影响
    • （1）对母体影响
      • ①头盆不称发生率上升，增加剖宫产率；
      • ②经阴道分娩主要危险是肩难产，其发生率与胎儿体重成正比，肩难产处理不当可发生严重的阴道损伤和会阴裂伤；
      • ③子宫过度扩张易发生子宫收缩乏力、产程延长，易导致产后出血；
      • ④胎先露长时间压迫产道，容易发生尿瘘或粪瘘。
    • （2）对胎儿影响
      • 胎儿大，常需手术助产，可引起颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤。
  • 3．诊断
    • （1）病史和临床表现
      • 孕妇多有巨大胎儿分娩史、糖尿病病史、过期妊娠史。
      • 孕妇多肥胖或身材高大，妊娠期体重增加迅速，常在妊娠晚期出现呼吸困难，腹部沉重及两肋部胀痛等症状。
    • （2）腹部检查
      • 腹部明显膨隆，宫高＞35cm。
      • 触诊胎体大，先露部高浮。
      • 若为头先露，多数胎头跨耻征为阳性。
      • 听诊心音清晰，但位置较高。
    • （3）B超检查
      • 测量胎儿双顶径、股骨长、腹围及头围等指标，可监测胎儿的生长发育情况。
      • 巨大胎儿的胎头双顶径＞10cm，此时需进一步测量胎儿肩径及胸径，若肩径及胸径＞头径，需警惕难产发生。
  • 4．处理
    • （1）妊娠期
      • 对于有巨大胎儿分娩史或妊娠期疑为巨大胎儿者，应检查孕妇有无糖尿病。
      • 若确诊为糖尿病，应积极治疗，控制血糖，于足月后根据胎盘功能及糖尿病控制情况等综合评估，决定终止妊娠时机。
    • （2）分娩期
      • ①估计胎儿体重＞4000g且合并糖尿病者，建议剖宫产终止妊娠；
      • ②估计胎儿体重＞4000g而无糖尿病者，可阴道试产，但产程中需放宽剖宫产指征。产时应充分评估，必要时产钳助产，同时做好处理肩难产的准备工作。
    • （3）预防性引产
      • 对妊娠期发现巨大胎儿可疑者，不建议预防性引产。
    • （4）新生儿处理
      • 预防新生儿低血糖，应在出生后30分钟监测血糖，出生后1～2小时开始喂糖水，及早开奶。
      • 新生儿易发生低钙血症，应补充钙剂。
• 三、胎儿窘迫
  • 胎儿窘迫指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。
  • 急性胎儿窘迫常发生在分娩期，慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，在临产后常表现为急性胎儿窘迫。
  • 1．病因
    • 母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换障碍、胎儿自身因素异常，均可导致胎儿窘迫。
    • （1）胎儿急性缺氧
      • 系因母胎间血氧运输及交换障碍或脐带血循环障碍所致。常见因素有：
      • ①胎盘
        • 前置胎盘、胎盘早剥。
      • ②脐带
        • 脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带血肿、脐带过长或过短、脐带附着于胎膜等。
      • ③子宫
        • 缩宫素使用不当，造成宫缩过强或不协调宫缩。
      • ④母体
        • 严重血液循环障碍导致胎盘灌注急剧减少，如各种原因导致休克等。
      • ⑤抑制呼吸
        • 孕妇应用麻醉剂或镇静剂过量，抑制呼吸。
    • （2）胎儿慢性缺氧
      • ①母体
        • 血液含氧量不足，如合并先天性心脏病、心衰、肺部感染、慢性肺功能不全、哮喘、重度贫血。
      • ②胎儿
        • 严重心肺疾病、胎儿畸形、母儿血型不符、胎儿宫内感染、颅内出血、颅脑损伤。
      • ③胎盘
        • 子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，使绒毛间隙血液灌注不足，如妊娠期高血压疾病、过期妊娠。
  • 2．临床表现与诊断
    • （1）羊水胎粪污染
      • 胎儿可在宫内排出胎粪，尽管胎儿宫内缺氧可能促发胎儿排出胎粪，但影响胎粪排出最主要的因素是孕周，孕周越大，羊水胎粪污染的概率越高，某些高危因素也会增加胎粪排出的概率，如妊娠期肝内胆汁淤积症。
      • 10％～20％的分娩中会出现羊水胎粪污染，因此羊水胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。
      • 出现羊水胎粪污染时，如果胎心监护正常，不需要特殊处理；
      • 如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征。
      • 羊水污染分三度：I度浅绿色；II度黄绿色、浑浊；II度稠厚，呈棕黄色。
      • 注意：
        • ①7版《妇产科学》P135将胎粪污染分为三度，认为羊水胎粪污染是胎儿窘迫的征象。
        • ②9版《妇产科学》P139认为羊水胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。
    • （2）急、慢性胎儿窘迫的鉴别
      • 注意：
        • ①7版《妇产科学》P135认为正常胎心率为120～160次／分，胎儿严重缺氧的胎心率＜120次／分。
        • ②9版《妇产科学》P53认为正常胎心率为110～160次／分，胎儿严重缺氧的胎心率＜100次／分。
  • 3．急性胎儿窘迫的处理
    • 应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态。
    • （1）一般处理
      • 左侧卧位，吸氧，停用催产素，阴道检查除外脐带脱垂，纠正脱水、酸中毒、电解质紊乱。
    • （2）病因治疗
      • 若为不协调性子宫收缩过强，应停用缩宫素，抑制宫缩（静脉注射特布他林），若为羊水过少，脐带受压，可经腹羊膜腔输液。
    • （3）尽快终止妊娠
      • 根据产程进展，决定分娩方式。
      • ①宫口未开全
        • III类电子胎心监护图形，但宫口未开全或预计短期内无法阴道分娩，应立即行剖宫产。
        • 剖宫产指征为：
          • A．胎心率基线变异消失伴胎心基线＜110次／分，或伴频发晚期减速，或伴重度变异减速；
          • B.正弦波；
          • C.胎儿头皮血
      • ②宫口开全
        • 骨盆各径线正常者，胎头双顶径已达坐骨棘平面以下，一旦诊断为胎儿窘迫，应尽快行阴道助产术结束分娩。
        • 无论阴道分娩还是剖宫产，均需做好新生儿窒息抢救准备。
        • 稠厚胎粪污染者需在胎头娩出后立即清理上呼吸道。
        • 如胎儿活力差，则要立即气管插管，洗净气道后再行正压通气。
  • 4．慢性胎儿窘迫的处理
    • 应针对并发症及其严重程度，根据孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧程度综合判断，拟定处理方案。
    • （1）一般处理
      • 左侧卧位，吸氧，积极治疗妊娠并发症和合并症，加强胎儿监护，注意胎动变化。
    • （2）期待疗法
      • 孕周小，估计胎儿娩出后存活可能性小，尽量保守治疗，促胎肺成熟后终止妊娠。
    • （3）终止妊娠
      • 妊娠近足月或胎儿已成熟，胎动减少，频繁晚期减速或重度变异减速，应行剖宫产。
• 四、死胎
  • 1．概念
    • 妊娠20周后胎儿在子宫内死亡，称为死胎。
    • 胎儿在分娩过程中死亡，称为死产，也是死胎的一种。
  • 2．病因
    • （1）胎盘和脐带因素
      • 如前置胎盘、胎盘早剥、血管前置、急性绒毛膜羊膜炎、脐带帆状附着、脐带打结、脐带脱垂、脐带绕颈缠体、胎盘大量出血或脐带异常，导致胎儿缺氧。
    • （2）胎儿因素
      • 如胎儿严重畸形、胎儿生长受限、胎儿感染、双胎输血综合征、母儿血型不合等。
    • （3）孕妇因素
      • ①严重的妊娠合并症与并发症：如妊娠期高血压疾病、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、心血管疾病、休克等。
      • ②子宫局部因素：如子宫张力过大或收缩力过强、子宫畸形、子宫破裂。
  • 3．诊断
    • （1）症状
      • 孕妇自觉胎动停止。
    • （2）腹部检查
      • 听不到胎心；子宫停止增长，子宫大小与停经周数不符。
    • （3）B超检查
      • 可确诊。B超提示胎心和胎动消失，胎儿死亡过久见颅板塌陷，颅骨重叠，呈袋状变形。
  • 4．处理
    • （1）尽早引产
      • 死胎一经确诊，应尽早引产。引产方法有多种，包括阴道放置米索前列醇、经羊膜腔注入依沙吖啶、催产素引产等，应根据孕周、子宫有无瘢痕、孕妇意愿，知情同意下选择。
      • 原则是尽量经阴道分娩，剖宫产仅限于特殊情况下使用。
      • ①妊娠28周前无子宫手术史者，可阴道放置米索前列醇引产；
      • ②妊娠28周前有子宫手术史者，应制定个体化引产方案；
      • ③妊娠28周后的引产，应根据产科指南执行。
    • （2）预防DIC
      • 胎儿死亡4周尚未排出者，易导致母体凝血功能障碍、DIC及分娩时严重出血，因此应行凝血功能检查。
      • 若纤维蛋白原，血小板，可用肝素治疗，使纤维蛋白原、血小板恢复到有效止血水平，然后再引产，并备新鲜血，注意预防产后出血和感染。
• 五、双胎妊娠
  • 1．概念
    • 一次妊娠宫腔内同时有两个胎儿时，称为双胎妊娠。
  • 2．分类
    • 双胎妊娠分双卵双胎和单卵双胎两类。
      • 单卵双胎又分为4种类型。
    • （1）双绒毛膜双羊膜囊单卵双胎
      • 分裂发生在桑椹期，相当于受精后3日内，形成两个独立的胚胎、两个羊膜囊。
      • 两个羊膜囊之间隔有两层绒毛膜、两层羊膜，胎盘为两个。此类型占单卵双胎的30％。
    • （2）单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎
      • 分裂发生在受精后第4～8日，胚胎发育处于胚泡期，羊膜囊尚未形成。
      • 胎盘为一个，两个羊膜囊之间隔有两层羊膜。此类型占单卵双胎的68％。
    • （3）单绒毛膜单羊膜囊单卵双胎
      • 受精卵在受精后第9～13日分裂，此时羊膜囊已形成，两个胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。
      • 此类型占单卵双胎的1％～2％。
    • （4）联体双胎
      • 受精卵在受精第13日后分裂，此时原始胚盘已形成，机体不能完全分裂成两个，形成不同形式的联体儿，极为罕见。
  • 3．诊断
    • （1）病史和临床表现
      • 双卵双胎多有家族史，妊娠前曾用促排卵药或体外受精多个胚胎移植。早孕反应重。妊娠中期后体重增加迅速，腹部增大明显。妊娠晚期常有呼吸困难，活动不便。
    • （2）产科检查
      • 子宫大于停经周数，妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体或3个以上胎极；
      • 胎头较小，与子宫大小不成比例；
      • 不同部位可听到两个胎心，其间有无音区。
    • （3）B超
      • 妊娠6周后宫腔内见到两个原始心管搏动，即可确诊双胎。
  • 4．并发症
    • （1）孕妇并发症
      • 妊娠期高血压疾病（最重要并发症）、妊娠期肝内胆汁淤积症、贫血、羊水过多、胎膜早破、宫缩乏力、胎盘早剥、流产、产后出血等。
    • （2）围产儿并发症
      • 早产、脐带异常、胎头交锁及胎头碰撞、胎儿畸形。
    • （3）单绒毛膜双胎特有并发症
      • 双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、一胎无心畸形、贫血多血质序列征、单绒毛膜单羊膜囊双胎。
  • 5．处理
    • （1）妊娠期处理
      • 补充足够营养、防治早产、及时防治妊娠期并发症，加强母胎监护。
    • （2）分娩时机
      • ①无并发症及合并症的双绒毛膜性双胎可期待至孕38周分娩，最晚不应超过39周。
      • ②无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎，可以在严密监测下妊娠至35～37周分娩。
      • ③单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为32～34周。
      • ④复杂性双胎，需根据具体情况而定。
    • （3）终止妊娠的指征
      • ①合并急性羊水过多，压迫症状明显；
      • ②胎儿畸形；
      • ③母亲有严重并发症，如子痫前期或子痫，不允许继续妊娠；
      • ④已到预产期尚未临产，胎盘功能减退者。
    • （4）分娩期处理
      • ①如果双胎妊娠计划阴道试产，无论何种胎方位，由于大约20％发生第二胎儿胎位变化，需做好阴道助产及第二胎儿剖宫产的准备。
      • ②第一胎儿为头先露的双胎妊娠可经阴道分娩。若第一胎儿为头先露，第二胎儿为非头位，第一胎儿阴道分娩后，第二胎儿需要阴道助产或剖宫产的风险较大。
      • ③如第一胎儿为臀先露，当发生胎膜破裂时，易发生脐带脱垂；而如果第二胎而为头先露，有发生两胎儿胎头绞锁的可能，可放宽剖宫产指征。