血液（生理学）

血液（生理学），血液有水91%-92%、溶质8%-9%组成，正常人全血：1.050-1.060 红细胞越多，比重越大； 血浆：1.025-1.092 血红蛋白越多，比重越大；红细胞：1.090-1.092 与 血红蛋白成正比。

血液

• 血液生理概述
  • 血液的组成
    • 血浆
      • 水91%-92%
      • 溶质8%-9%
        • 血浆蛋白
          • 白蛋白
            • 由肝脏产生
          • 球蛋白
            • 主要由肝脏产生
              • α1-球蛋白
              • α2-球蛋白
              • β-球蛋白
            • 主要由浆细胞产生
              • γ-球蛋白
          • 纤维蛋白原
          • 功能：形成血浆胶体渗透压、维持某些激素在血浆中相对较长的半衰期、运输物质、缓冲H+的变化、参与血液凝固、抗凝、纤溶、防御等生理过程、抵御病原微生物、营养
          • 血清与血浆的区别：在于血清中缺乏纤维蛋白原和某些被消耗的凝血因子。
        • 气体
        • 电解质
          • Na+,K+,Ca+等
        • 其他有机物
          • 激素
          • 代谢尾产物
          • 有机营养物
    • 血细胞
      • 红细胞（约占血细胞的99%）
      • 白细胞
      • 血小板
      • 血细胞比容：血细胞在全血中所占的容积百分比
        • 正常男：0.4-05 正常女：0.37-0.48
  • 血液的理化特性
    • 血液的比重
      • 正常人全血：1.050-1.060 红细胞越多，比重越大 血浆：1.025-1.092 血红蛋白越多，比重越大 红细胞：1.090-1.092 与 血红蛋白成正比
    • 血液的黏度
      • 来源于液体内部分子或颗粒间的摩擦
        • 全血：4-5 血浆：1.6-2.4
      • 主要取决于血细胞比容和血浆蛋白的含量
    • 血浆渗透压
      • 渗透：水分子从低浓度溶液进入高浓度溶液的现象
      • 渗透压：为阻止渗透现象发生，在溶液液面上方施加的额外的压力
        • 本质：溶液中溶质颗粒分子和保留水分子的能力
        • 取决于单位容积溶液中溶质颗粒数目的多少
      • 组成
        • 晶体渗透压：298.5mOsm/(kg.H2O)
          • 晶体物质：无机盐，葡萄糖，尿素等，主要来源：NaCl
          • 作用：维持细胞内外的水平衡和保持红细胞的正常形态。
        • 胶体渗透压：1.5mOsm/(kg.H2O
          • 胶体物质：血浆蛋白，主要是白蛋白
          • 作用：维持血管内外的水平衡和保持血管内足够的血容量
    • 血浆的PH
      • 正常人：7.35-7.45
• 血细胞生理（考点少，可忽略）
  • 红细胞生理
    • 形态：无核，双凹圆碟形，直径为7-8um，
    • 数量：血细胞中最多
      • 男性：（4.0～5.5）×1012/L 女性：（3.5～5.0）×1012/L
    • 贫血：：血液中红细胞数量或血红蛋白浓度低于正常最低值
    • 生理特性
      • 可塑变形性
        • 定义：正常红细胞在外力作用下具有变形的能力，主要取决于其双凹圆碟形。
        • 意义：使红细胞能够通过小的毛细血管
        • 影响因素：表面积与体积比；红细胞内容物的黏度；红细胞膜的弹性
      • 悬浮稳定性
        • 定义：将盛有抗凝血的血沉管垂直静置，红细胞能相对稳定地悬浮于血浆中特性称为悬浮稳定性。
        • 红细胞沉降率（ESR）：通常以红细胞在第一小时末下沉的距离来表示红细胞的沉降速度，称为红细胞沉降率，简称血沉。ESR越大，悬浮稳定性越弱
        • 红细胞叠连：多个红细胞彼此较快地以凹面相贴，呈“串钱状”，可加速血沉
          • 促进叠连：纤维蛋白原、球蛋白、胆固醇，炎症因子
          • 抑制叠连：白蛋白、卵磷脂
      • 渗透脆性
        • 定义：红细胞在低渗盐溶液中发生膨胀破裂的特性称为红细胞渗透脆性，简称脆性。红细胞对低渗盐溶液具有一定的抵抗力，抵抗能力小——渗透脆性大。
        • 影响因素：衰老RBC>刚成熟RBC；遗传性球形红细胞>正常RBC
    • 红细胞的功能
      • 运输O2和CO2 ：血液中98.5%的氧是与血红蛋白结合成氧合血红蛋白的形式存在的，血液中的CO2主要以碳酸氢盐和氨基甲酰血红蛋白的形式存在。
      • 参与缓冲血液的酸碱度以及免疫复合物的清除
    • 红细胞的生成
      • 红细胞生成所需物质
        • 红细胞合成必需原料：铁和蛋白质
          • 缺铁引起缺铁性贫血 (低色素小细胞性贫血)
        • 红细胞成熟所需物质：叶酸和维生素B12
          • 叶酸和维生素B12缺乏引起巨幼细胞性贫血(大细胞性贫血)
      • 红细胞生成的调节
        • 主要调节物：促红细胞生成素
          • 作用：缺氧→肾→EPO→骨髓→刺激骨髓中红系定向祖细胞生成红细胞进入血液。组织缺氧是促进EPO分泌的生理性刺激因素
          • 肾脏病变引起EPO不足可出现肾性贫血
        • 其他调节物
          • 雄激素：提高血浆中EPO的浓度
          • 甲状腺激素、肾上腺皮质激素、生长激素等可改变组织对氧的要求间接促进红细胞生成
    • 红细胞的破坏
      • 正常人红细胞的平均寿命是120天
      • 衰老红细胞的变形能力减退，脆性增高
        • 血管外破坏：90%衰老红细胞被脾、骨髓、肝的巨噬细胞所吞噬
        • 血管内破坏：10%的衰老红细胞在血管中受机械冲击而破损
      • 脾功能亢进可引起溶血性贫血
  • 白细胞生理
    • 数量：不同时期不同状态有不同，主要是10的9次方
    • 分类
      • 中性粒细胞
      • 单核细胞
      • 嗜酸性粒细胞
      • 嗜碱性粒细胞
      • 淋巴细胞
  • 血小板生理
    • 形态：血小板体积小，无细胞核，呈双面微凸的圆盘状，直径2～3μm
    • 数量：正常血小板数量：（100～300）×109/L
    • 功能
      • （1）血小板有助于维持血管壁的完整性 （2）血小板有利于受损血管的修复 （3）参与止血和凝血
    • 生理特性
      • 1.血小板黏附（platelet adhesion）：血小板与非血小板表面的黏着称为血小板黏附，vWF是血小板黏附于胶原纤维的桥梁
      • 2.血小板释放（platelet release）：血小板受刺激后将储存在致密体、α-颗粒或溶酶体内的物质排出的现象。
        • 致密体：ADP，ATP，5-羟色胺（5-HT），Ca2＋
        • α-颗粒：β-血小板球蛋白、血小板因子4 、vWF、多种凝血因子（纤维蛋白原，凝血因子V）、凝血酶敏感蛋白、PDGF等
        • 血小板还可即时合成释放血栓烷A2（TXA2） ，TXA2具有强烈的聚集血小板和缩血管作用 ，阿司匹林因可抑制环氧合酶，抑制TXA2的合成
      • 3. 血小板聚集（platelet aggregation）：血小板与血小板之间的相互黏着，血小板聚集形成血小板止血栓。
        • 参与物质：纤维蛋白原、Ca2＋及血小板膜上GPⅡ/Ⅲa
        • 激活剂：ADP、肾上腺素、5-羟色胺、组胺、胶原、凝血酶、TXA2等
        • 抑制物：前列环素（PGI2）和NO
      • 4.血小板收缩使血块回缩 ，析出血清
      • 5.血小板吸附：血小板表面可吸附血浆中的多种凝血因子，吸附使局部凝血因子浓度升高
    • 生成：血小板是从骨髓成熟的巨核细胞裂解脱落而来
    • 调节：血小板生成素（thrombopoietin，TPO）是最重要的生理性血小板生成调节因子，主要由肝脏生成，是刺激巨核祖细胞增殖和分化作用最强的细胞因子
• 生理性止血
  • 概念：正常情况下，小血管受损后引起的出血，在几分钟内就会自行停止的现象
    • 出血时间：：反映生理止血功能状态。正常人不超过9min（模板法）。
  • 基本过程
    • 血管收缩
      • 损伤刺激反射性的使血管收缩 血管壁损伤引起血管肌源性收缩 血小板和内皮细胞释放缩血管物质5-HT，TXA2，内皮素等
    • 血小板止血栓形成
      • 血小板粘附在受损部位（识别）→释放致聚剂（ADP、TXA2等）→更多的血小板相互粘着聚集在内皮下暴露的胶原上→形成血小板止血栓→初步止血（一期止血）
    • 血液凝固
      • 血管损伤→凝血系统激活→纤维蛋白形成→血凝块形成→永久止血（二期止血）
      • 概念：血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程
        • 血液凝固是凝血因子参与的、复杂的蛋白质酶解过程。是生理性止血的一个重要环节。
      • 本质：血液中可溶解的纤维蛋白原变为不溶的纤维蛋白的过程
      • 凝血因子：：血浆与组织中直接参与血液凝固的物质
        • （1）除FⅣ是Ca2＋外，其余的凝血因子均为蛋白质 （2）FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ、FⅪ、FⅫ、FⅩⅢ和前激肽释放酶都是丝氨酸蛋白酶，以酶原的形式存在 （3） FⅢ、FⅤ、 FⅧ 和HK（高分子激肽原）为辅因子 （4）除FⅢ外，其他凝血因子均存在于新鲜血浆中 （5）FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ的生成需要维生素K的参与
      • 血液凝固的过程
        • 凝血酶原酶复合物的形成
          • 凝血酶原酶复合物 由内源性和外源性凝血途径所生成的FⅩa，在Ca2+存在的情况下可与FⅤa在磷脂膜表面形成FⅩa-FⅤa-Ca2+-磷脂复合物，即凝血酶原酶复合物（prothrombinase complex），进而激活凝血酶原
          • （1）内源性凝血途径：内源性凝血途径（intrinsic pathway）是指参与凝血的因子全部来自血液，通常因血液与带负电荷的异物表面（如玻璃、白陶土、硫酸酯、胶原等）接触而启动 启动因子：因子Ⅻ 血友病：A、B型(分别缺乏Ⅷ、Ⅸ)
          • 外源性凝血途径：由来自于血液之外的组织因子（tissue factor, TF）暴露于血液而启动的凝血过程，称为外源性凝血途径（extrinsic pathway），又称组织因子途径（tissue factor pathway） 启动因子：因子Ⅲ
        • 凝血酶的激活
          • 凝血酶功能
            • 纤维蛋白原转变为纤维蛋白单体
            • 激活FⅩⅢ，生成FⅩⅢa。在Ca2＋的作用下，FⅩⅢa使纤维蛋白单体相互聚合，形成不溶于水的交联纤维蛋白多聚体凝块
            • 激活FⅤ、FⅧ和FⅪ，形成凝血过程的正反馈机制
            • 使血小板活化。在未激活的血小板，带负电荷的磷脂（如磷脂酰丝氨酸等）存在于膜的内表面
        • 纤维蛋白的生成
      • 体内生理性凝血机制——外源性途径起关键作用
        • Ⅲ因子是生理性凝血的启动者
        • Ⅲ因子它“锚定”在细胞膜上，使凝血限于局部（受损血管的部位）
        • Ⅲ因子与FⅦa复合物能直接激活FⅨ，加强内源性凝血途径。
      • 血液凝固的负性调控
        • 血管内皮的抗凝作用
          • 血管内皮完整，对因子XII和血小板无激活作用，血凝过程不易启动。
          • 快速的血流及稀释作用，使血小板和凝血因子不易聚集
          • 血浆中的抗凝系统发挥对抗血凝的作用
            • ①硫酸乙酰肝素蛋白多糖(具有肝素样作用)； ②合成和分泌组织因子途径抑制物( TFPI)和抗凝血酶； ③膜上表达凝血酶调节蛋白，通过蛋白质C系统参与对FⅤa、FⅧa的灭活
          • 合成分泌组织型纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator, t-PA）促进纤维蛋白溶解
        • 纤维蛋白的吸附、血流的稀释和单核-巨噬细胞的吞噬作用
        • 生理性抗凝物质
          • 丝氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶（抗凝血酶Ⅲ）最重要，灭活Ⅱа 、Ⅸа 、Ⅹа 、Ⅺа 、Ⅻа
          • 蛋白质C系统：蛋白质C、凝血酶调节蛋白(TM) 等，灭活Ⅷа、Ⅴа，可避免凝血过程向周围正常血管部位扩展
          • 组织因子途径抑制物（TFPI）：负反馈抑制外源性凝血途径
          • 肝素：增强抗凝血酶的活性
          • 临床应用
            • （1）温热盐水纱布压迫止血——促凝 （2）降温或增加异物表面的光滑度——抗凝 （3）去除血浆中的Ca2+——抗凝 （4）维生素K拮抗剂（如华法林） （5）肝素
        • 纤维蛋白的溶解
          • 概念：血栓（纤维蛋白）在纤溶酶的作用下被降解液化的过程，也称纤溶。
          • 纤溶系统的组成：纤维蛋白溶解酶原(简称纤溶酶原)、纤维蛋白溶解酶（简称纤溶酶）、纤溶酶原激活物与纤溶抑制物
          • 纤溶的阶段
            • 纤溶酶原的激活
              • 纤溶酶原激活物
                • 组织型激活物 由小血管内皮细胞合成和释放。
                • 尿激酶型激活物 主要由肾血管和集合管上皮细胞产生
                • 依赖于XII激活物 如因子XIIa、激肽释放酶。
            • 纤维蛋白（或纤维蛋白原）的降解
              • 产物：FDP
          • 纤溶抑制物
            • 抗纤溶酶，能使纤溶酶失去活性
            • 纤溶酶原激活物抑制物，能抑制纤溶酶原的激活
          • 生理意义
            • 主要是防止血栓形成，保证血流畅通，并有利于受损组织的再生和修复。
• 血型与输血原则
  • ABO血型
    • 血型：通常指红细胞膜上特异性抗原的类型
    • 红细胞凝集：若将两种不同类型的血液相混合，红细胞凝集成簇。（抗原-抗体反应）
    • ABO血型：以红细胞膜上是否含有A抗原或B抗原来分型
  • Rh血型：以红细胞膜上是否含有D抗原来分型
    • Rh阴性：红细胞膜上不含有D抗原
    • Rh阳性：红细胞膜上含有D抗原
    • 输血反应：Rh阴性者第一次接受Rh阳性血液后，一般不发生输血反应，但却产生了抗Rh抗原的抗体；当再次输入Rh阳性血液后，输入的红细胞将被破坏而发生溶血。
    • 母婴血型不合：Rh血型系统的抗体主要是IgG，分子较小，能透过胎盘。因此，当Rh阴性的母亲孕育Rh阳性的胎儿时，在分娩时Rh阳性胎儿的红细胞或D抗原可进入母体，使母体产生抗D抗体。若再次孕育Rh阳性胎儿，母体内的抗D抗体可进入胎儿体内而引起新生儿溶血，甚至导致胎儿死亡。若在Rh阴性母亲生育第一胎后，及时输注特异性抗D免疫球蛋白，中和进入母体的D抗原，以避免Rh阴性母亲致敏，可预防第二次妊娠时新生儿溶血的发生。
  • 输血原则
    • 血型鉴定
    • 交叉配血试验：即使在血型相同的人之间进行输血，输血前也必须进行交叉配血试验。把供血者红细胞与受血者血清进行混合，称为交叉配血主侧；同时将受血者红细胞与供血者血清进行混合，称为交叉配血次侧。
      • 根据交叉配血试验结果判断： 如果两侧 均无凝集反应，即为配血相合，可以进行 输血；如果主侧凝集，为配血不合，禁止 输血；如果主侧不凝集，次侧凝集，称为 配血基本相合，则只能少量、缓慢输血， 并密切观察有无输血反应。