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社会医学
涉及概论、原理方法、健康社会因素、社会医学评价、社会卫生状况、社会卫生措施策略以及备考归纳 包含人卫出版社社会医学全书1-21章内容。
编辑于2020-12-23 14:57:03
- 临床试验数据管理学
该导图包含了数据管理计划、数据核查计划、数据核查、质疑管理、数据传输与整合、外部数据管理、数据管理人员分工及数据库相关内容。
- 《被讨厌的勇气》读书笔记精华汇总
出版社: 机械工业出版社 译者: 渠海霞 本书用“青年与哲人的对话”这一故事形式总结了与弗洛伊德、荣格并称为“心理学三大巨头”的阿尔弗雷德·阿德勒的思想(阿德勒心理学)。风靡欧美的阿德勒心理学对于“人如何能够获得幸福”这个哲学问题给出了极其简单而又具体的“答案”。了解了足以被称为“这个世界上的一个真理”的阿德勒思想之后，你的人生会发生什么变化呢？又或者，什么都不会改变？ 来吧，让我们与青年一起走进这扇“门”！
- 人情世故要点汇总
《别人不说,你一定要懂的人情世故(精华读本)》的特点在于通俗易懂，实用有效，没有空洞地讲大道理，一切都从实际的生活出发。通过对生动有趣的生活事例的讲述，对人性与心理进行了详细深刻的分析，从而阐述了实用有效的人情世故哲学。人情世故并不是洪水猛兽，而是有助于我们建立和谐人际关系和美好生活的一门实学。正如南怀瑾先生所说的：“人情世故不是简单的圆滑处世，不是假意的虚伪逢迎，不是单纯地屈服于现实，而是真正懂得生活的意义，安详地走完自己的人生。”
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中心主题
第一章 概论
第一节 社会医学的概念，内容与任务
I. 社会医学的概念
i. 案例分析
1

2

各国疫情控制差异大
社会因素
政策制度等
我国疫情控制的主要策略措施有？
人口流动限制:居家
人员检测:力度大规模广
流调追踪管理
积极救治工作
传染病防控主要依赖社会因素
3
控烟
加大烟税
公共场合禁止吸烟
宣传教育
ii. 为什么要关注社会因素？
A. 人类双重属性
自然属性
社会属性
人类本质属性
B. 社会因素对人类健康的影响是重要甚至是决定性的
影响人类健康四大因素
环境因素
生物因素
卫生服务因素
行为生活方式
C. 社会因素影响健康的途径
神经
体液
免疫
iii. 社会医学
从社会学角度研究医学和健康问题的一门交叉科学，它研究社会因素与个体及群体健康及疾病之间的相互作用及其规律，研究社会卫生状况及其变动规律，制定社会卫生策略与措施，以达到保护和增进人群身心健康和社会活动能力，提高生命质量的目的 和流行病学定义略同（研究人群中疾病，健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病，促进健康的策略与措施的科学） 主要研究疾病和健康的社会属性，以分析和解决起源于社会文化的健康和疾病问题为主要目的 促使预防医学由传统的生物预防扩大到社会预防
研究对象
影响健康的因素、社会卫生状况及其变动规律、社会卫生策略措施
研究主要人群
全体居民
研究目的
比较准确了解人群健康状况，找出影响人群健康的因素，并采取有效的社会卫生策略
知识基础
主要来自社会科学和医学科学
iv. 学科性质
医学和社会学的交叉学科
采用综合的研究方法
社会医学的实践性
II. 社会医学研究对象和内容
i. 研究影响健康的因素，主要是社会因素
社会病因分析
ii. 研究社会卫生状况，主要是人群健康状况
社会医学诊断
通过研究社会卫生状况来得知其“症状”，从而进一步纠因诊断
iii. 社会卫生策略措施制定
社会医学处方
III. 社会医学的基本任务
不包括卫生事业宏观管理
1. 倡导积极健康观和现代医学模式
SMP的积极健康观的出现，使得生物心理社会医学模式代替了传统的生物医学模式
推动医学模式转变
2. 发现社会卫生问题，改善社会卫生状况提升健康水平
提高人们生命质量
3. 制定社会卫生政策策略措施
4. 开展健康弱势人群保健和社会病防制，促进人群健康
IV. 社会医学与临床医学的比较

社会医学
群体
发现社会问题——社会诊断
社会医学分析——了解社会成因
社会医学综合处方
临床医学
主要针对个体
了解个体健康问题——医学诊断
开展病因学分析——主要是生物学病因分析
制定医学处方
V. 社会卫生事业的三次卫生革命
近现代人类与疾病做斗争的三个阶段
第一次革命
大约从19世纪到20世纪中叶
防治对象和社会卫生问题
传染病
可导致经济，社会退步
寄生虫病
地方病
社会卫生状况不良，人群健康状况差
主要斗争目标
降低传染病威胁
主要措施
预防接种
抗菌药物
杀菌灭虫
第二次革命
大约从20世纪中叶开始
问题
慢性非传染性疾病增多
防治的最根本措施
动员全社会参与，防患于未然
高新医疗技术广泛应用，卫生费用剧增
健康不公平性日益突出
主要斗争目标
慢性非传染病
主要措施
改变不良行为生活方式
疾病及危险因素监测
健康教育与健康促进
降低危险因素
三早预防等
第三次革命
约从20世纪下半叶开始
主要问题
环境破坏
社会条件改变
文明病
社会病
手机依赖症
主要斗争目标
环境保护
社会病防治
提高生命质量
健康长寿
主要措施
1. 转变健康观念
健康第一责任人是自己
主动维护健康的意识
2. 加强卫生立法和监督
3. 注重自我
4. 家庭社区保障
5. 人人享受卫生保健的策略等
第二节 社会医学的发展
社会医学的萌芽
古罗马医师盖伦：重视心理因素对健康的影响;
德国社会卫生学家:弗兰克
悲惨的生活是疾病的温床
<全国医学监督体制>:
用医学监督计划使政府采取措施保护公众的健康
第一个提出社会卫生措施
西方国家社会医学的创立与发展
法国医生盖林（Guerin）第一次提出社会医学
将四个部分合并为一个整体（社会医学）
建议将分散的医学监督、公共卫生、法医学构成一个整体：社会医学——分为四个部分
社会生理学
社会病理学
社会卫生学
社会治疗学
德国病理学家魏尔啸（Virchow）
1. 医学科学的核心是社会医学
2. 医学是一门社会科学；任何社会都应对居民的健康负责
3. 政治学是广义上的医学
4. 实现医学目标的最好的办法是将医学和社会生活和政治活动结合起来
德国 格罗蒂杨（Grotjhn）
提出社会病理学的理论和概念
社会病理学：用社会观点研究人类疾病的原则
首次在柏林大学开设社会卫生学讲座
德国：社会医学发源地
二战前：使用社会卫生学和社会医学
战后改为社会医学
社会医学在各国的发展
英国: 40s 开设社会医学, 在牛津大学成立社会医学研究院
牛津大学赖尔教授:公共卫生、工业卫生、社会卫生服务、公共医疗事业都属于社会医学的范畴
60s社会医学改成社区医学。
社会医学在美国的发展
医学社会学和家庭医学得到了发展
强调社会学、管理学和经济学
社会医学包含在卫生管理学和卫生政策学的讲座内容中
我国社会医学的发展
50年代：《保健组织学》作为医学生的必修课，成立保健组织教研组
80年代：卫生部成立6所卫生管理干部培训中心，社会医学成为主干课程
90%以上医学院开设了社会医学课程
第三节 社会医学基本理论
社会医学的特色理论与创新观点
A. 人群卫生
卫生事业与社会发展关系
卫生事业与社会发展相协调
卫生事业不可超前，超过国家经济负担 不然其本身难以可持续发展，会给社会发展带来众多负面效应， 也不可滞后于社会发展，人民健康得不到保障，阻碍经济，影响社会和谐稳定
与经济发展关系
人群健康与社会经济发展双向作用
社会经济的发展包括了社会进步、经济发展、教育普及、物质生活丰富、文化水平提高、卫生服务完善等，它是维护和促进人群健康的根本保证 同样，人群健康水平的提高对社会经济发展也有促进作用 良好的健康状况可以提高个人的劳动生产率，提高各国经济增长率
解决问题层面
社会诊断和社会处方
不单从个体层面寻找，解决问题
健康实现条件
大卫生与全社会参与
卫生事业本质上是一种“人人需要，共同受益”的社会公益事业 实现健康不仅仅是医疗卫生部门的工作，需要全社会、各部门、各领域的积极行动和协同推进，这被称为大卫生观或大健康观
B. 病因
生物，心理，社会三维健康观
SMP
疾病的社会因素决定论
许多慢性非传染性疾病的发生发展，社会因素往往起决定性作用
重点关注高危险性
WHO提出高危分析，即以高危险性观点来找出卫生工作的主要问题，采取重点防治措施改善人群健康
高危人群
易受疾病侵扰的人群
处于高危环境
对环境有高危反应
有高危行为
健康弱势群体
高危因素
对健康构成威胁的因素 如不良行为
高危环境
包括存在危险因素的自然、社会和心理环境
高危自然环境
地震 水灾 火灾 环境污染 自然疫源性病原体
高危社会环境
战争 政治动乱 经济危机 社会保障缺乏 公共事业落后
高危心理环境
人际关系紧张 失业 丧偶 离婚等
第二章 医学模式
第一节 医学模式的概念
模式
model是一种思想体系或思维方式，是把解决某类问题的方法归纳总结上升到理论高度，是认识观与方法论的结合。 人们认识和解决问题的思想和行为方式 实践上升总结成理论 即对其的认知（是什么）及采用的方法（该怎么做）
医学模式
是人类在与疾病作斗争（病理）和认识自身生命过程（生理）的实践中得出的对健康观，疾病观等医学观念的本质概括（认识观），以及对解决疾病与健康问题的方法（方法论）的综合，是医学观和方法论的结合 通俗而言:医学模式是人类对健康和疾病问题观察、处理方法的宏观概括；其核心是医学观，研究医学的属性、职能、结构和发展规律
A. 核心是医学观
B. 特点
1. 社会性
与社会的发展息息相关
2. 普遍性
任何人都受其影响
3. 渐进性
动态地发展，与环境关系密切
4. 广泛性
影响无所不在
5. 稳定性
稳定与发展并存
C. 作用
1. 推进医学理论发展
a. 不同医学模式对不同医学理论提供不同的思路
b. 促进许多经典医学学科不断分化并产生分支
如现代医学正逐步向细胞、分子等层次深入
c. 促进一些交叉边缘学科的产生
如社会医学、医学社会学、卫生事业管理学等 边缘学科又称交叉学科
2. 指引医学实践改进
从专注探讨特异生物因素和针对性诊疗方法，到逐步重视心理、社会等因素的作用
从关注消除生物因素所致疾病的基础上，拓展到关注心理治疗、消除社会不良因素和改变不良行为生活方式等领域
3. 推动医学教育变革
随着疾病和死因谱的改变和医学科学的发展，医学教育的方向需要重新“定向”
医学生除接受医学科学教育外，还必须接受健康与疾病的心理、社会因素协调发展相关内容的教育
第二节 医学模式的演变
I. 神灵主义医学模式
Spiritualism medical model 人类祖先无法解释生老病死，认为思维和感觉不是人类自身活动，而是独立寓于身体之中的灵魂活动 认为梦是灵魂活动的反映，死亡是灵魂离开肉体，肉体死亡而灵魂不死，造成疾病是魔鬼幽灵的侵入
大约公元前1000年前。原始社会：商朝之前，古埃及、古巴比伦
历史条件
生产力低下，思想蒙昧
对疾病健康的认识
疾病是妖魔鬼怪附体，天谴神罚
解决办法
求神问卜，祈祷神灵，驱魔辟邪
解决心理因素?
II. 自然哲学医学模式
Nature philosophical medical model，是指把健康、疾病与人类生活的自然环境、社会环境联系起来观察和思考的朴素、辩证、整体的医学观念 古希腊医学和中医学 朴素：naive，依据日常生活而自发产生，尚未经过系统化、理论化的思考，未能成为完整的知识体系 辩证：争辩与证明，通过观察和学习掌握一定经验和知识之后，不同人对同一问题产生了不同看法，因此他们在一起通过类似辩论的方式阐述各自的想法，并从中剔除自己原本想法中不合逻辑的部分。本质是对自己和他人的同时批评。参与辩证的人最终会得到共同的结果，此结果相较于他们原有想法更加客观和系统化
公元前1000-公园前1300，周朝到宋朝，古希腊、古罗马、古印度
背景
社会生产力提高
科学技术水平提高
从奴隶社会发展到封建社会
自然哲学家认为世界万物是有机联系的
内容
 
健康疾病与自然现象、人心理活动有对应关系，相生相克达到平衡维持健康
采用调整集体与自然环境、心理环境之间的失衡来防治疾病
东西方
中国
外因六淫、内因七情的病因学说
外因：六淫
风
寒
暑
湿
燥
火
内因：七情
喜
怒
忧
思
悲
恐
惊
西方
自然界万物之源: 水、火、土、气
对应冷、热、干、湿
体液学说：粘液、血液、黄胆汁、黑胆汁
疾病本质：体液失衡
体液失衡:先天、环境、营养失调等
希波克拉底贡献
第一次将纯粹的哲学与对疾病的观察结合起来；
标志着西医与希腊自然哲学的结合；
疾病的发病机理－－不再是神秘的、无法解释的超自然力量；
希波克拉底及其创立的学说将西医与原始的神秘主义分割开来；
标志理性病理生理学的真正开端。
III. 机械论的医学模式
Mechanistic Medical Model
大约公元1300-1800年，中国元朝到清朝，意大利英法等
背景
14-17世纪西欧各国资本主义萌芽
兴起反封建反教会的文艺复兴运动
产生了实验科学和机械论
内容
把机体一切复杂运动，简单归纳为机械运动，疾病是机器发生故障失灵
保护健康就像维护机器一样，机器失灵就修补完善
代表人物及其主要观点
笛卡尔：《动物是机器》 拉美特利；《人是机器》 人体是许多部分组成的机器,是自己发动自己的机器。 分子病理学之父，德国病理学家魏尔啸：疾病可以在更微观的分子水平上呈现出来；疾病是由于异常的细胞造成的。 德国人施来登发现植物细胞、施旺发现动物细胞。
缺点
忽视人类机体的复杂性及社会的复杂性，对人体观察具有片面性、机械性，导致“头痛医头，脚痛医脚”的医疗实践模式
IV. 生物医学模式
Biomedical model，从生物学角度认识健康与疾病，反映病因、宿主和自然环境三者内在联系的医学观和方法论
大约1800-1970年，中华民国、新中国
背景
社会生产力发展，科学技术水平提高，资本主义进一步发展
能量守恒和转化定律、细胞学说、生物进化论三大发现
实验医学、生物医学的发展
内容
健康是宿主、环境和病因三者之间的平衡，疾病则是该平衡的破坏
机体组织结构的改变和生理生化功能的异常，导致疾病发生
病因多系生物的、理化的，单因单果的疾病表现形式
三大观点
平衡论
健康的维持依靠于宿主，环境，病原体之间的动态平衡，打破则病，单因单果
还原论
将人体分解为器官，细胞，分子，复杂的生命现象必须用物理的，化学的方法解释功能改变的因果关系
查血照片，宏观走向微观
用异常解释疾病
二元论
躯体和精神有明确分工
不关注病人心理社会状况
局限
1. 单因单果的线性医学模式；
2. 强调生物对健康作用，把人从社会群体环境中孤立出来；
3. 重视部分、忽视整体：身心二元论；
4. 重视疾病、轻视病人；忽视对病人的尊重、对人的关怀、对病人需要的尊重。 难以解释由社会心理因素引起的健康问题。
V. 现代医学模式
分组讨论

第三节 生物-心理-社会医学模式与健康观
BMS模式由恩格尔Engel首次提出
I. 生物心理社会医学模式的产生背景
1. 生物医学模式的局限突出
2. 疾病谱和死因谱的转变
影响人群健康的主要疾病已由传染病转变为慢性非传染病
3. 健康需求的提高和多样化
4. 医学的社会化趋势
医学是社会性的事业，承担着社会成员的保健职能 医学不再是个人分散的医疗活动、应为社会分工协作进行的系统医学活动。
1）医学问题更多地成为公共问题：医疗收费、医疗事故、医患关系关注热点；
2）医学高度职业化：培训、准入和再教育均为组织行为；
3）人人享有健康，健康是每个公民的基本权利。
5. 医学学科的内部融合与外部交叉发展
6. 健康因素多元化
环境因素
生活方式与行为因素
生物遗传因素
医疗卫生服务
7. 卫生保健实践的启示
II. 生物心理社会医学模式
Bio-psycho-social medical model
布鲁姆的环境健康医学模式
1974Blum 认为环境因素，特别是社会环境因素，对人们健康，精神和生理发育有重要影响，提出了包括环境，遗传，行为与生活方式和医疗卫生服务等4个因素的环境健康医学模式
拉隆达和德威尔的综合健康医学模式
1970th末 Lalonde Dever 更加广泛地说明了疾病发生地原因，提出了卫生服务和政策分析相结合地综合健康医学模式，系统论述了疾病流行和社会因素的相关性
A. 环境因素
自然环境因素
社会环境因素
心理环境因素
B. 生活方式及行为因素
不吸烟饮酒，参加体育活动，注意合理营养，保持乐观情绪等 有助于降低心脑血管疾病，恶性肿瘤的发病率和死亡率
职业危险因素
生活危险因素
消费形式
C. 生物遗传因素
成熟老化
遗传
综合内因
D. 医疗卫生服务因素
预防
治疗
康复
恩格尔的生物心理社会医学模式
人们对健康与疾病的了解，不仅仅包括疾病的生理(生物医学因素)，还包括病人(心理因素)，病人所处的环境(自然和社会环境)以及帮助治疗疾病的卫生保健体系(医疗卫生服务因素)
首次提出生物-心理-社会医学模式
生物心理社会医学模式的基本内涵
1. 确立或恢复了社会心理因素在医学系统中地位和作用
2. 更加准确地肯定了生物因素的含义和生物医学的价值
3. 建立了医学的整体观，全方位探讨人类健康的因果关系
整体医学观
身体和精神的整合
多因多果---病因链
个人与社会的联系
从预防医学到健康维护
4. 强调医学的社会，人文价值，建立以人为本的医疗体系
5. 揭示了医学观的动态性
生物心理社会医学模式的深远影响
1. 对传统医学的影响
医生应从患者的社会背景和心理状况出发诊治疾病， 知道什么样的人会患病比知道人们患了什么样的疾病 更重要！提出现代医学的目的：
2. 对卫生事业的影响
把健康推到一个新的战略高度； 促成“大卫生观”的形成； 为卫生事业可持续发展提供理论指导。
3. 对预防工作的影响
改变对不良心理，行为以及社会因素对人群健康的影响的忽视 预防医学（从生物病因为主的预防保健扩大到生物、心理、社会综合的预防策略和措施）
4. 对卫生服务的影响
四个扩大
从治疗服务扩大到预防保健服务
生理服务扩大到心理服务
院内服务扩大到院外服务
技术服务扩大到社会服务
5. 对医学教育的影响
以人为本，基础医学、临床医学和预防医学融会贯通，人文科学与医学交叉，五星级医生
6. 对临床工作
逐步脱离孤立的生物医学思维方法 全面而深刻分析疾病健康问题。
7. 对医学目的的影响
从治愈为目的转为 预防疾病和促进健康，解除疼痛和疾苦，治疗疾病和对不治之症的照料，预防早死和提倡安详死亡
III. 生物心理社会医学模式的健康观
消极健康观
没有病就是健康
积极健康观
世界卫生组织提出：“健康是指一种身体心理和社会的完美状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱”。（掌握） (Health is a state of Complete Physical, mental and social wellbeing,and not merely the absence of disease or infirmity .)
健康概念的扩展
1. 健康与疾病具有相对性
每个人都在疾病和健康连续统一体的两端之间的某一位置，并且动态变化
2. 健康具有多维性
3. 健康具有连续性
4. 亚健康状态与亚临床疾病
sub-health state
亚健康状态 （sub-health state ） 指人的机体虽然无明显的疾病，但呈现出活力降低，适应力呈不同程度减退的一种生理状态，是由机体各系统的生理功能和代谢过程低下所导致，是介于健康与疾病之间的一种生理功能降低的状态，亦称“第三状态”或“灰色状态”。
subclinical disease
又称“无症状疾病”( non-symptom disease) 没有临床症状和体征，但临床检测证明存在着生理性代偿或病理性反应的生命状态。
5. 疾病是机体对内外环境适应的失败或失调
第八章 社会医学研究方法
第一节 社会医学研究方法概述
I. 社会医学的相关研究方法
研究涉及3项内容，主要研究对象是人群，大多数研究都在现场人群中开展
i. 调查研究
A. 按调查的结果分：定性调查和定量调查
B. 调查目的分：现况调查、病因研究等
C. 按调查时间序列分：回顾、前瞻等
D. 从收集资料的方法分：观察法、访谈法、信访法等。
E. 按调查的范围分： 全面调查、非全面调查
ii. 实验研究
研究对象及场所不同：动物实验、实验室实验、临床试验和现场试验
iii. 评价研究
对人群中客观存在的问题及因素的影响程度进行综合评价，在评价基础上提出并采取相应的社会卫生措施，并对其效果进行评价
A. 社会医学特有的综合评价方法
1. 健康危险因素评价
2. 生命质量评价
生命质量评价包含了生理功能、心理功能、 社会适应能力以及个人健康感受四个方面的测量，以主观感受为主。
3. 卫生服务评价
卫生服务供方、需方及第三方以及卫生资源
B. 卫生项目评价
C. 德尔菲法
Delphi 找权威专家咨询 又名专家意见法、专家函询调查法、专家咨询法等，采用背对背的通信方式征询专家小组成员的预测意见，经过几轮征询，使专家小组的预测意见趋于集中，最终达成研究目的的方法。 核心是专家独立评价，但又相互了解、逐渐取得一致
iv. 文献研究
利用已有的文献资料，通过整理、综合、分析等手段，最终达到研究目的的一种研究方法
II. 社会医学研究的步骤
i. 选择课题
1. 课题评价
2. 可行性论证
ii. 制定研究方案
1. 技术路线
2. 实施计划
抽样方法
概率抽样
非概率抽样
方便抽样
立意抽样
雪球抽样
定额抽样
3. 资料整理
4. 分析计划
iii. 收集资料
iv. 资料整理和分析
v. 解释结果
第二节 社会医学定性研究
定性研究概念及特点
通过调查收集人群中发生某事件的数量指标，或探讨各种因素和健康的数量依存关系的研究。
特点
1. 需要与研究对象保持较长时间的密切接触;
2. 研究重点在于阐述事物的内在特点、本质特征和发生规律，关注事物的过程，而不是事物的结果;
3. 很少用概率统计分析
4. 是对少数特殊人群的研究，其结果不能外推;
定性研究方法
1. 深入访谈法
2. 专题小组讨论法
3. 选题小组讨论法
4. 观察法
定性与定量研究方法区别
1）目的不同；
（2）抽样方法不同；
（3）与调查对象的接触方式和时间不同；
（4）结果统计分析方法不同。
思考：定量好？定性好？
第三节 社会医学定量研究
最常做的调查
I. 概念
通过调查收集人群中发生某事件的数量指标，或探讨某种因素和健康的数量依存关系的研究
II. 分类
根据调查目的
描述性
现状 是什么
分析性
为什么 探讨相关性
根据调查范围
普查
抽样
根据收集资料和具体方法
访谈
自填
III. 特点
1. 研究者与调查对象接触时间较短
2. 标准化和精确程度高
3. 研究重点在于验证假设，一般有较为严密的逻辑架构
4. 结果可量化，可用概率统计方法分析
5. 具有较好的客观性和科学性，有很强的说服力
IV. 局限
样本量要求大，成本高
一般应采用标准化工具，难以深入，难以丰富
由于健康问题、影响因素及社会因素的复杂性，难以量化或用指标来反映，定量研究使用是有明显局限的
V. 常用调查方式
访谈
缺点
匿名性差
调查范围小
自填
缺点
有效率低
乱填
第四节 问卷设计
I. 问卷和问卷调查的概念
问卷/调查表/量表
是指有详细问题和可供选择的答案或只有问题而无答案的可用来提问收集资料的工具
问卷调查
它是通过事先设计问卷或调查表来向调查对象收集资料的过程，属于定量研究技术
II. 问卷设计原则
价值中立原则
目的原则
可接受性原则
逻辑性原则
简明性原则
匹配性原则
III. 问卷设计步骤
i. 明确研究的目的和手段
ii. 建立问题库
头脑风暴法
借用其他问卷的条目
iii. 设计问卷初稿
先放特征性问题，再放行为习惯，最后问主观态度
iv. 试用和修改
v. 信度和效度的检验
是否可信，是否有用
IV. 问题及答案的设计
问题的设计
开放式问题
优点
1. 可用于不知道问题答案的情况
2. 能收集到更多的反映被调查者特征的资料；
3. 回答者可按自己喜欢的方式、不受限制、灵活地回答提问；
收集到更生动的资料
4. 当一个问题的答案过多时，如超过10种，宜用开放式问题。
缺点
1. 要求回答者有一定的文化水平和语言能力水平
2. 需要花费回答者较多时间和精力
3. 应答率低
4. 可能得到与研究无关的信息
5. 统计分析处理困难
封闭式问题
设计原则
独立原则
避免答案交叉
穷尽原则
给出的答案可让大部分被查对象有可选 至少80％
优点
1. 低文化程度者也能回答，适用范围较广；
2. 容易回答，节省时间，拒答率低，应答率高
3. 敏感的问题用等级资料的方式让回答者选择，更能获得相对真实的回答；
4. 便于统计分析处理。
缺点
1. 答案有时设计不易作到穷尽；
2. 对于问题的了解难以深入；
3. 有猜答和随便回答的可能；
4. 容易发生笔误。
答案的设计
答案格式种类
1. 填空式
回答只要求填写数字，如要填写文字则要求尽量简单
2. 二项选择式
在问题陈述后提供的是两个极端答案，或两个相互排斥的答案
3. 多项选择式
答案数目超过两个，除了两个极端答案外，还有一些中间答案
多项单选
多项限选
多项任选
4. 图表式
其中线性尺度和表格用得最多
5. 排序式
统计处理较困难
V. 问卷的结构
标题
封面信
调查者身份
调查目的
调查意义，内容
请求其合作
指导语
填答说明
概念解释
统一标准
问题及答案
特征问题
行为问题
态度问题
编码/调查记录
问卷编码
问题编码
答案编码
VI. 问卷设计注意事项
确定适宜的测量层次
定类，定序，定距，定比
条目/问题的选择
问题不能太难
答案不能太过集中
选择“其他”的人不能太多
问题的排序
先易后难
先封闭后开放
先兴趣后紧张
问题设计易犯的错误
1. 双重装填
一个问题中包含两个或两个以上问题
2. 含糊不清
使用一些词义含糊的词，或过于专业或俗语
3. 抽象的提问
涉及幸福、爱等抽样概念
4. 诱导性提问
应采用中性提问
5. 敏感性问题
流产、同性恋等
VII. 问卷的评价
主要评价指标包括 可行性 信度 效度 敏感度等 其中信度 效度最关键
信度
Reliability，指测量工具的稳定性，它表示测量工具(主要指问卷)所获资料的可靠程度或可信程度。 反映：测量的准确性问题 指所得结果的可靠程度，通过测量结果的稳定性及一致性来判断结果的信度 一般将两种或两次测量结果的相关系数作为信度系数 类似精密度
测量方法
复测信度
采用同一问卷在同一人群中测量两次，或者由两名调查员同时对同一人群进行测量，评价两次测量的相关性。（相关分析-信度系数）
复本信度
设计一个与研究问卷在测量内容、应答形式及统计方法等方面高度类似的（副本）问卷，同时使用正副本测量研究对象，评价两个问卷测量结果的相关性。（Cronbach’s α 系数）
折半信度
将一个问卷分拆为两半，分别作为各自的复本进行重复测量，评价其相关性。（相关分析-信度系数）
效度
Validity，测量的概念与实际要研究的概念一致程度，反映测量的结果是否是需要的结果，调查结果与试图要达到的目标之间的接近程度。 指测量结果与试图要达到的目标之间的接近程度 类似准确度
1. 表面效度
是由评估人从表面上看，问卷的内容、结构和提问能否反映研究者想要了解的主题或概念，它是直接由专家从表面上对效度作出的主观评价。
2. 内容效度
是由评估人从问卷的质和量上进行主观评价，如内容范围是否明确，操作上是否合理可行等。
3. 结构效度
一个概念或命题按照一定的理论经过分解后可以形成相应的结构，测量的实际结构与此一致的程度，常用相关分析、因子分析等分法进行评价
4. 准则效度
是指问卷的结构与某个“金标准”的一致性，即问卷调查结果与标准测量(即准则) 结果间的接近程度。
信度和效度的关系
1. 不可信的测量一定无效。信度不高，效度也不高
2. 可信的测量可能有效，也可能无效。信度高，效度不一定高
3. 无效的测量既可能可信，也可能不可信。效度不高，信度可高可低
4. 有效的测量一定是可信的测量。效度高信度一定高
第九章 卫生服务研究
第一节 卫生服务研究概述
卫生服务（health services） 是由卫生系统向居民提供的预防、医疗、康复、健康指导等一切卫生保健活动的总称。目标是整个人群的健康，服务对象是整个社会人群，包括病人和健康人。
I. 卫生服务研究概念
是从卫生服务的供方(provider)，需方(consumer)和决策者( decision maker )或第三方( third party )，(如医疗保险公司)及其相互之间的关系出发，研究卫生服务组织，实施及其影响因素，以及与居民健康状况的关系，探索改善卫生服务系统的功能及提高卫生资源的使用效益的途径。 最终目的:促进健康
II. 卫生服务特殊性
消费者缺乏医学信息
消费者的被动性
提供者的特殊行为
如，健康教育知识难以衡量
消费的不确定性
治愈并非百分百
卫生服务的公益性
如健康教育讲座，社区测量血压，不收费
卫生服务的公平性
不同经济条件均可享受卫生服务
第三方付费
居民职工医保，新农合 医保公司的介入
卫生服务最终产出的特殊性
特殊在促进人群健康
III. 卫生服务研究根本目的
合理组织卫生事业，以有限的卫生人力，物力财力技术和信息等资源尽可能满足广大居民的卫生需求，达到公平，效益。效果 从而提高居民健康水平和生活质量，改善社会卫生状况
公平
效益
花最少的钱满足公众最大的需求
效果
如何发挥最大效力
IV. 卫生服务研究的分类
1. 卫生系统研究
需要、投入、利用 投入量、服务过程、产出量、效果 组织、结构及其功能
2. 卫生工作研究
工作开发研究 目标评价研究
3. 防治效果评价
4. 行为医学研究
V. 卫生服务研究的方法
A. 系统分析法
B. 投入产出法
主要用来研究卫生服务投入量和产出量之间的关系
C. 流行病学研究方法
描述性研究
国家现有医护人员，中西部分布的概述 对卫生服务供方情况的描述 目的在于阐明卫生服务或健康事件在人群中分布的状况及其变动规律
分析性研究
卫生人员配备受到哪些因素影响？（分析影响卫生服务的因素） 为什么东西部医护人员分布有此差异？
实验性研究
实施干预 如加大西部卫生投入，是否会缩小东西部差异？ 以社区人群作为试验研究的对象，考察卫生服务和疾病防治的效果。
D. 理论研究
E. 综合评价法
F. 数学模型方法
G. 家庭健康询问抽样调查
VI. 卫生服务研究内容
1. 卫生系统组织结构和功能
历史演变的产物。  卫生服务研究促进政府卫生机构、群众卫生组织、企业卫生组织和私立卫生组织间的协调发展。  一级预防、二级预防和三级预防之间的分工和联系；通科医疗和专科医疗之间的合适比例；门诊和住院医疗之间的协调等。  妥善解决卫生系统这些纵向和横向的联系，有助于发挥卫生系统的效率和潜力。
2. 卫生系统的经济分析
怎么让卫生费用发挥更大的价值  对卫生经费的研究关系到卫生服务的全局;  卫生经费由国家、社会、个人等多方面筹集，研究卫生经费的来源、分配及其组成，是卫生决策者不可缺少的基础数据。
3. 卫生服务效果评价
人群健康状况是评价卫生服务效果的最终指标 l对单项卫生服务项目，如预防接种及计划生育的效果评价，预防接种率、传染病发病率、死亡率以及计划生育率指标来评价； l 对综合性服务项目，如PHC、门诊工作、妇幼卫生工作进行评价， 指标体系比较复杂。
4. 社会因素对卫生系统的影响
影响东西部卫生配比的因素 卫生系统主要包括卫生人力，物力，机构和卫生知识四个方面 •优化组合系统要素，是卫生服务研究的重点。 • 社会因素对卫生系统有决定性影响。 • 卫生系统的组织形式取决于——历史传统、国家性质和组织结构的特征。
5. 评价人群医疗卫生需要
•卫生服务最基本的任务是最大限度满足群众的医疗需要。 • 人群的医疗需要量：已认识和潜在的医疗需要 • 研究人群医疗需要量不能满足的程度及影响因素，可以为改善卫生服务指明方向。
6. 合理分配和使用卫生资源
卫生资源在我国分配不合理，大部分资源集中在三级医疗机构，而基层医疗保健机构所占资源偏少 • 卫生计划的基本任务是根据人群的医疗需要，合理分配和使用卫生资源。 •卫生人力（数量、质量、分布） •卫生机构 •装备和供应 知识和技术 
VII. 我国卫生服务研究的进展
试点
起步:1981 中美合作在上海进行了卫生服务描述性研究
推广
80年代全国约有200多个市县50万人口进行了居民卫生服务抽样调查。
第二节 卫生服务需要，需求与利用
基本概念
卫生服务要求
反映居民要求预防保健，增进健康，摆脱疾病，减少致残的主观愿望 不完全是由自身的实际健康状况决定
卫生服务需要
根据人们的实际健康状况与理想健康水平之间存在差异而提出的对医疗，预防，保健，康复等服务的客观需要
个人察觉的需要
由专业人员判定的需要
个人未认识到的需要
卫生服务需求
是从经济和价值观念出发，指在一定时期内，一定价格水平上，人们愿意而且有能力购买的卫生服务量（A）
由需要转化而来的需求
居民本身是否觉察到有某种或某些卫生服务需要 居民收入水平、社会地位、享有的健康保障制度、交通便利程度、风俗习惯 卫生机构提供的服务类型和质量
没有需要的需求
由医疗卫生 人员诱导出来的需求以及居民提出的不必要或过分的要求
卫生服务供给
•卫生服务供给与卫生服务需求相对应，需求是供给产生的前提条件，供给是需求实现的基础。 供给的2个基本条件 •提供卫生服务的愿望 •提供卫生服务的能力
卫生服务利用
需求者实际利用卫生服务的数量，即有效需求量 ①人群卫生服务需要量和卫生资源供给量相互制约的结果 ②可以直接反映卫生系统为人群健康提供卫生服务的数量和工作效率 ③间接反映卫生系统通过卫生服务对居民健康状况的影响 ④不能直接用于评价卫生服务的效果(还要考虑利用不上的人群) 5供大于求、供不应求
卫生服务需要的测量与分析
A. 疾病频率指标
1. 两周患病率
•两周患病率(two weeks prevalence) =前两周内患病人（次）数/调查人数´100%或1000‰
2. 慢性病患病率
=前半年内患慢性病人（次）数/调查人数´100%或1000‰
3. 健康者占总人口百分比
•即每百调查人口中健康者所占的百分比
B. 疾病严重程度指标
1. 两周卧床率
(two weeks person with bed volume) =前两周内卧床人（次）数/调查人数100%或1000‰
2. 两周活动受限率
(two weeks volume of activities limitation) =前两周内活动受限人（次）数/调查人数100%或1000‰
3. 两周休工率
率(two weeks volume of working lost days) =前两周内因病休工（学）人（次）数/调查人数100%或1000‰
4. 两周患病天数
卫生服务利用的测量与分析
卫生服务利用指标
掌握程度：知道大致有哪些或哪类指标，会区分哪些是需要？哪些是利用的指标？
1. 门诊服务利用
•两周就诊率(persons with physician contact within two weeks) =前两周内就诊人（次）数/调查人数´100%或1000‰ •两周患者就诊率(patients with physician contact within two weeks) =前两周内患者就诊人（次）数/两周患者总例数´100% •两周患者未就诊率(patients without physician contact within two weeks) =前两周内患者未就诊人（次）数/两周患者总例数´100%
2. 住院服务利用
•住院率(persons with hospital admission within twelve months) =前1年内住院人（次）数/调查人数´100%或1000‰ •人均住院天数(average volume hospital days) =总住院天数/总住院人（次）数 •未住院率(persons without hospital admission within twelve months) =需住院而未住院患者数/需住院患者数´100%
3. 预防保健服务利用
计划免疫
健康教育
传染病控制
妇幼保健
影响卫生服务需要与利用的因素
1. 人口数量及其年龄，性别结构
数量/年龄越大，需求越大 女性存在多个生理周期，其所需卫生服务多于男性
2. 社会经济条件
3. 文化程度
更多关注自身卫生状况
4. 卫生服务质量和设施
5. 医疗保障制度
将更多需要转为需求
6. 气候地理条件
地方病
7. 行为心理
8. 家庭婚姻
9. ...
第三节 卫生服务资源
卫生人力、经费、设施、装备、药品、信息、知识和技术是卫生资源的重要组成部分 一个国际或地区拥有的卫生资源总是有限的，社会可能提供的卫生资源与实际需要也总是存在一定的、有时甚至是很大的差距 因此合理配置和有效利用卫生资源是卫生服务研究的一项基本任务
卫生人力资源
health manpower
卫生费用
health expenditure
来源
分类
评价指标
1. 卫生费用占国内生产总值百分比
2. 人均卫生费用
3. 政府财政预算卫生支出占卫生总费用百分比
4. 卫生事业费占财政支出百分比
5. 卫生各部门的投资比例
6. 门诊和住院费用构成
7. 医疗、预防保健的比例
第四节 卫生服务综合评价
卫生服务综合评价概述
卫生服务综合评价内容的特征
1. 适宜程度
2. 足够程度
3. 进度
4. 效率
5. 效果
6.影响
卫生服务综合评价模式

试题
1
（单选）1、测量卫生服务利用的常用指标有： A.两周患病率 B.慢性病患病率 C.两周患者就诊率 D.两周患病天数
2
单选）2、关于卫生服务需要、需求、利用下列叙述正确的是： A.卫生服务需要都能转化成卫生服务需求 B.卫生服务利用能直接用于评价卫生服务的效果 C.卫生服务利用主要取决于卫生服务需求 D.卫生服务需要主要反映了居民对健康的一种主观愿望 人群健康状况是评价卫生服务效果的最终指标
3
3、卫生服务综合评价内容的主要特征是（ ） A.重要性、实用性、足够程度、进度、效率、影响 B.适宜程度、足够程度、实用性、进度、效率、影响 C.适宜程度、足够程度、进度、效率、效果、影响 D.适宜程度、足够程度、实用性、进度、效率、效果
4
关于卫生服务研究，下列叙述不正确的是（ ） A.卫生服务研究是以卫生服务的供方、需方和第三方作为研究对象的 B.卫生服务研究的方法主要是综合评价法 C.卫生服务研究可分为卫生系统研究、卫生工作研究、防治效果研究及行为医学研究等 D.卫生服务研究的目的是将有限的卫生资源更好地分配和利用
中心主题
第三章 健康社会决定因素
全球疾病负担和健康不公平大部分都根源于社会因素，影响健康的最根本原因由社会决定
第一节 健康社会决定因素概述
A. 健康社会决定因素概念
Social determinants of health，SDH: 在那些直接导致疾病的因素之外，由人们的社会地位和所拥有资源所决定的生活和工作的环境及其他对健康产生影响的因素-WHO （包括了人们从出生成长衰老的全部社会环境特征) –健康社会决定因素反映了人们在社会结构中的阶层、权力和财富的不同地位，其核心价值理念是健康公平。（健康社会决定因素价值理论）
B. 健康社会决定因素理论的发展历程
•1、WHO成立：起源：1948年 •2、以社区为基础的预防保健模式的兴起：1950s,强调技术和疾病专业化，1960-1970，社区运动兴起，如中国的“赤脚医生” •3、《阿拉木图宣言》和初级卫生保健：1970s末期，PHC是实现2000年人人享有卫生保健的基本策略和关键途径。 •4、联合国千年发展目标的制定 •5、SDH的提出和CSDH成立：1990s, 6、《里约政治宣言》的颁布
C. 健康社会决定因素对社会医学的理论发展
第二节 健康社会决定因素的框架与内容
A. 健康社会决定因素的理论模型
•健康社会影响因素分层模型是由达尔格伦（Dahlgren）和怀特海德（Whitehead）于1991年建立的。 •该模型由内向外分别代表影响个体健康的主要因素，同时每一层的结构又勾画出了健康社会决定因素模型的内容。 –第一层代表不同的个体； –第二层代表个体行为和生活方式； –第三层代表社会和社区的影响； –第四层代表社会结构性因素； –第五层代表宏观社会经济、文化和环境。 显然，处于内层的因素都将受到外层因素的影响。
B. 健康社会决定因素的行动框架
左中右分别是 宏观社会层面的社会结构性因素 个体层面的社会结构性因素 日常生活环境因素 •该框架将影响健康的社会决定因素分为日常生活环境（daily living conditions）和社会结构性因素（social structural drivers）。 （掌握） •国家和政府所采取的不同社会资源分配制度可以影响社会结构性因素和日常生活环境。 •世界卫生组织建议，各个国家应采取行动，着力改善人们的日常生活环境和社会结构性因素。讨论如何利用健康社会决定因素理论解决全球性的健康问题。
社会结构性因素
社会层面
个体层面
日常生活环境
C. 影响健康的主要社会因素
1. 年龄，性别和遗传因素
2. 个体生活方式
3. 社会支持网络
个体从社会网络获得的物质性和情感性帮助称为社会支持
分类
工具性支持
提供可见的帮助和行动
评价性支持
提供反馈和行动意见
信息性支持
单纯提供信息
社会资本
Social capital指个人所拥有的社会关系称为一种社会资源而被个体所用 可从个人社会网络的范围，信任程度，互惠程度等测量社会资本的维度
4. 社会经济地位
所有社会都存在社会分层，社会经济地位是指个体或群体在社会中所处的位置，通常使用一系列指标进行测量(收入，教育，职业)
收入
大量研究显示，收入与健康存在直接关系。
教育
教育水平提高有助于缩小健康水平的差异
职业
随职务升高，死亡率呈下降趋势
5. 其他社会结构因素
工作环境
城市化
卫生保健服务
6. 宏观社会经济、文化和环境
政治
文化、价值观与社会规范
环境
第三节 将健康融入所有政策的理念与实践
WHO从健康社会决定因素方面改善健康公平，所采取的关键策略是将健康融入所有政策( health in all policies,HiAP)
HiAP理念
HiAP的行动领域
第四章 社会经济因素与健康
社会因素:社会的各项构成要素，包括环境。人口，文明程度(政治经济文化等) 社会经济是人类社会发展的主体形式，更是人类赖以生存和保持健康的物质条件。投资于健康就是投资于生产力
第一节 基本内涵及衡量指标
经济发展是人类不断改善生产生活质量、逐步摆脱贫困落后状态、持续提高社会经济福利的过程，其终极目的在于人们幸福生活的最终实现
经济发展指标
GDP
gross domestic product，指一个国家或地区的经济在一定时期内，所生产的全部最终产品和劳务以货币形式表现的价值总量，可反映一个国家的经济表现，国力和财力
GNP
gross national product，国民生产总值
HDI
GPI
健康的内涵及衡量指标
A. 健康的内涵
SMP
B. 人群健康状况指标
1. 传统健康指标
婴儿死亡率
反应人口健康状况较敏感的指标
孕产妇死亡率
平均期望寿命
人口健康状况综合指标
出生率
死亡率
人口变化情况指标
常用
2. 新生健康指标
伤残调整寿命年
减寿人年数
健康期望寿命
3. 综合性指标
质量调整生存年
终生收入指标等
4. 常用社会学指标
GNP(国民生产总值)
社会保障率
人均国民收入
C. 常用的人口学指标
人口数量
人口结构
人口变动情况
第二节 经济发展与健康
经济发展与健康存在着一种彼此关联，互为因果，相互促进，相辅相成的双向性作用关系 
I. 经济发展对健康的作用
i. 经济发展促进健康水平提高
1. 提高居民物质生活水平
促进了人类物质生活条件和劳动条件的改善，有利于居民健康状况和生活质量的提高
2. 有利于增加健康(卫生)投资
有利于社会保障体系的完善，增加卫生保健的投入。卫生事业的发展和医学科学技术的进步，为防控和消灭疾病创造了较好的物质条件
作用主要表现
3. 通过对教育的影响间接影响人群健康
受教育水平高低影响人群接受卫生保健知识，开展自我保健活动的能力。
ii. 经济发展带来新的健康问题
经济增长并不意味着良好的社会福利和卫生政策以及资源的公平分配。 一般情况下，经济发展可促进人群健康水平提高，但是，经济因素不是影响居民健康的唯一因素，尤其是社会经济发展水平达到能满足居民的基本要求后，影响健康的社会因素更加复杂。
题：描述最恰当：NCD、心理紧张、环境污染、行为生活方式改变
1. 环境污染和生态破坏
能源消耗为基础的现代工业经济，在创造财富同时也对自然环境破坏巨大
2. 社会人口特征剧烈变化
伴随经济增长，许多国家呈现低出生率、低死亡率、低增长率的三低模式，逐步进入老龄化 人口流动持续增加
3. 生活方式改变
饮食结构从粮谷类为主转为肉类肉制品为主，营养不足问题转为对肥胖的担忧。。。
4. 现代社会病的产生
现代科技提高了人们工作的便捷和舒适程度 以富裕病（高血压、糖尿病、肥胖症等慢性疾病）、文明病（空调综合征、电脑综合征、网络成瘾、手机依赖等功能失调）为特征的现代社会病成为新问题
5. 负性社会事件增多
经济发展及城镇化造成人口聚集和交通拥挤，使交通事故导致的意外伤亡率大大增加 发展不平衡，贫富差距大加大社会矛盾 家庭关系紧张，教育功能失调
6. 心理健康问题的产生
生活节奏不断加快，社会竞争日趋激烈，人们面临比以往更多的工作生活压力，心理紧张程度日益增大 容易出现情绪消极、紧张焦虑恐惧、人格障碍等精神问题
II. 健康对经济发展的作用
健康是人力资本的载体，是促进一切社会生产要素有效转化的基础
i. 增加劳动力供给
1. 直接延长工作寿命，减少因疾病而损失的工作日
2. 平均寿命的延长促使人们增加投资、教育和储蓄，间接导致经济增长
3. 使婴幼儿死亡率下降，给未来提供更多的劳动力
ii. 提高劳动生产率
1. 良好健康状态的劳动者在体力，脑力和认知上更强，劳动效率更高
2. 高的劳动生产率会有更强的市场竞争力和优势，从而吸引更多的外国投资
iii. 减少疾病损失和资源消耗
作用主要表现
iv. 促进教育收益实现
v. 促进自然资源利用
改善灾区疫区居民健康水平，从而促进对土地等自然资源的开发利用
第三节 经济发展与卫生服务
I. 经济发展与卫生服务需要
i. 人口结构变化
例：老龄化使得卫生服务需要数量显著增加
ii. 疾病模式变化
慢性非传染病代替了传染病、寄生虫病
II. 经济发展与卫生服务需求
i. 劳动效率和生活水平的提高
ii. 社会受教育程度普遍提高
iii. 社会财富积累不断增多
III. 经济发展与卫生费用
卫生费用:国家、社会和个人在一定时期内，为达到防病治病，提高人民健康水平，在卫生保健服务所投入的经济资源。
i. 卫生费用上涨的必然性
不包括“保障体系不完善”
1. 人口老龄化与疾病谱的变化
2. 物价上涨/通货膨胀
3. 医学科学发展
4. 保障体系完善
ii. 卫生费用增长和经济发展的不平衡性
经济发展水平越高，卫生费用占GDP比例、人均卫生费用越高，个人卫生支出比例越低
第四节 经济发展与健康投资
健康投资的内涵
人们为了获得良好的健康 而消费的食品、闲暇时间和卫生服务等资源，尤其在卫生服务方面的投入不仅仅是单纯的消费，更是对健康的投资、对人力资本的投资、对社会经济发展的基础性投资。
微观方面
个体健康水平变化为着眼点
工作时间损失、无病时间、生病时间、劳动生产率变化、自我健康评价、生命质量改变
宏观方面
把一个国家或地区整体健康水平作为观察单位来考察
出生率、死亡率、发病率、残疾率、平均期望寿命、年龄别死亡率、婴儿死亡率
健康投资效益分析
首先必须理解健康存量的概念，因为健康投资的目的就是为了增加健康存量
健康存量
健康是一种耐久资本，每个人在出生时都通过遗传获得一定的初始健康存量，健康存量随着年龄的增长而不断地折扣，但同时也可以通过国家或个人投资而维持或提高现有健康存量。健康存量是一个动态地积累过程，可以因为新的投入而增殖，又可由于使用而折旧耗损和减少
健康投资目的
增加健康存量
第五章 社会环境因素与健康
第一节 人口与健康
population人口不仅是社会存在和发展最基本的要素，而且与人类健康息息相关
I. 人口数量与健康
II. 人口结构、素质与健康
人口结构
老年型社会
60岁及以上人口超过10%或65岁及以上人口超过7%为老年型社会
人口素质
人口素质是身体素质、文化素质和思想道德素质的综合体现 人口素质的提高对健康具有促进效应，公民素质始终是综合国力和国际竞争力的核心组成部分
III. 人口流动与健康
人口流动
人口在地理空间位置上的变动和阶层职业上的变动 人口流动带来一系列健康问题：住房拥挤、卫生条件差等，对疾病监测、计划免疫、计划生育等卫生服务工作带来困难和阻力
第二节 生活工作环境与健康
I. 营养与健康
营养不良与健康
营养不良：指由于摄入不足、吸收不良或过度耗损营养素所造成的营养不足，也包含由于暴饮暴食或过度摄入特定的营养素而造成的营养过剩。
肥胖与健康
盐与健康
油脂摄入与健康
II. 食品安全与健康

III. 体力活动与健康
 
体力活动
是指通过人体肌肉骨骼活动而产生能量消耗的身体活动
职业性体力活动
交通性
家务性
闲暇时间
IV. 职业压力与健康

职业压力概念
occupational stress，多指因职业过程中的各种因素的压力对工作者造成生理、心理、社会的健康状态改变及损害
环境
组织
个人
V. 城市化与健康
urbanization是指城市数量增加或城市规模扩大的过程，结果表现为城市人口在社会总人口中比例逐渐上升
环境污染加重
精神障碍增加
现代病出现
交通危害
第三节 社会网络与健康
I. 社会网络内涵与作用
内涵
指社会个体成员之间因互动而形成的相对稳定的关系网
作用
个体选择和决定受其影响
网络是个体获得信息和建议的基本来源
为个体提供社会支持
II. 人际关系与健康
III. 家庭关系与健康
IV. 退休、失业与健康
第4、5章课堂练习
1
（单选）经济发展带来的社会人口特征的剧烈变化为（ ） A.低出生率、低死亡率、低增长率 B.低出生率、低死亡率、高增长率 C.高出生率、低死亡率、高增长率 D.高出生率、高死亡率、低增长率 A
2
（单选）不良生活方式属于（ ） A. 生物遗传危险因素 B. 心理、行为危险因素 C. 环境危险因素 D. 医疗卫生服务中的危险因素 B
3
（单选）经济发展带来的健康问题描述正确的是（ ） A.人口特征为高出生率、低死亡率和高增长率 B.生活方式越来越健康 C.交通事故发生率大大减少 D.心理健康问题凸显严重 D
4
（单选）经济发展而导致卫生费用上涨的必然性描述错误的是（ ） A.保障体系不完善 B.医学科学发展 C.通货膨胀 D.人口老龄化 A
5
、常用的人口学指标包括（ ） A.人口数量、性别及期望寿命 B.人口数量、年龄特征、期望寿命 C.人口数量、年龄、性别构成 D.人口数量、结构及变动情况 D
论述题
试述“民强促国富，国富保民强”所体现的社会医学的相关理论？
第六章 社会文化因素与健康
第一节 文化的概念，构成及特征
I. 文化的概念
广义
人类在其生产和生活活动中所创造的一切社会物质财富和精神财富的总和
狭义
特指精神文化，指人类一切精神财富的总和 包括思想意识、宗教信仰、文学艺术、道德规范、习俗、教育、科学技术和知识等。（探讨的重点）
II. 文化的构成
i. 认知成分
知识
认知成分中源于自然和社会的客观认识，并解释各种社会和自然现象，可转化为改造自然和社会的技术
信仰
人们对自然和社会的主观认识
ii. 规范成分
价值观
人们对现实生活中各种事物和各类现象的认知评价， 通常以正确/错误、道德/非道德、应该/不应该 形成决定取舍的基本观点和所持态度 价值观通过执行社会规范得以体现
社会规范
指导人们日常行为的约定俗成的、不成文规则和通过规章、制度、法律等形成的明文规定
iii. 符号成分
文字
语言
符号等
III. 文化的特点
共有性
文化是一系列共有的概念、价值观和行为准则，它是使个体行为能力为集体所接受的共同标准
习得性
不是通过遗传天生具有的
象征性
最重要的是语言和文字
第二节 文化影响健康的模式与特点
I. 文化影响健康的模式

i. 智能文化
b包括科学技术生产生活知识等 主要通过影响生活环境和劳动条件作用于人群健康
ii. 规范文化
包括社会制度、教育法律等 主要通过支配行为生活方式影响人群健康
iii. 思想文化
包括文学艺术、宗教信仰、思想意识等，主要通过心理过程和精神生活作用于人群健康
II. 文化影响健康的特点
i. 无形性
以群体心理定势和氛围形式存在，无法度量、计算
ii. 软约束
潜移默化影响，非硬性、强制规定
iii. 民族性
充分考虑文化的地区、民族差异。
iv. 本源性
几乎任何健康问题都可有其文化根源 健康问题有文化根源，如缠足、割礼
v. 稳定性
优秀文化传统、陈腐的风俗习惯代代相传
无形约束 民族本源
第三节 文化对健康的影响
I. 教育对健康的影响
教育两大职能： Ø一是按社会需要传授知识，即对人的智能规范； Ø二是传播社会准则，即对人的行为规范。
i. 社会化和社会适应，影响就业机会及收入
l社会化： 人从一个自然人转化为能够适应一定环境，参与一定社会生活，履行一定角色职能的社会人的进程。 教育是人的社会化过程和手段！ 教育影响人们社会化程度和社会适应能力，从而影响就业机会及收入。 n良好的社会适应能力是获得良好健康状况的必要条件之一。
ii. 心理承受能力
l文化程度较高的人： 具备较合理知识结构，宽厚知识技能，善于学习充实自己，具备良好的心理承受能力。 l文化程度较低的人： 知识面较窄，技能多单一，较难改善自身
iii. 生活方式
受教育程度不同的人，消费结构和闲暇时间的安排不同，从而对健康的影响也不同。
iv. 卫生知识及对卫生服务的利用
受教育程度较高者对卫生知识教育和宣传表现出具有渴求欲望，保护健康的意识浓烈，其整体健康水平要比低层次文化者居高。 l对农村妇女做的关于生殖道感染情况调查发现，生殖道感染情况与文化程度呈负相关。 l对艾滋病感染情况的调查中发现，艾滋病感染情况与对该病的了解情况呈负相关。
II. 风俗习惯对健康的影响
v风俗是特定文化区域内历代人们共同遵守的行为模式或规范； v习惯是指长时期养成的不易改变的动作、生活方式、社会风尚等。 v风俗习惯：是指个人或集体的传统风尚、礼节、习性，是特定文化区域内历代人们共同遵守的行为模式或规范。 v风俗习惯贯穿于人们的衣、食、住、行、娱乐、体育、卫生等各个环节。 Ø有益于健康的风俗习惯 不利于健康的风俗习惯
III. 科技进步对健康的影响
IV. 其他文化现象对健康的影响
宗教与健康
v宗教是支配人们日常生活的自然力量和社会力量在人们头脑中虚幻的反应，是以神的崇拜和神的旨意为核心的信仰和行为准则的总和。 v宗教主要通过教义、教规、仪式等形式对人类健康产生影响。
宗教的精神力量
n有益健康方面：宗教信仰常常使人对自己难以解决或难以回答的问题有一定的归宿，把自己的人生曲折或难题归于天命，从而达到心理平衡。坦然面对疾病。 §最近美国有研究表明：信仰某主流宗教的人，平均寿命长，免疫功能好，患病可能性小，自杀率低。 n有害健康方面： 宗教信仰的强大心理驱动作用是常人难以理解的，相信上帝旨意胜过医嘱；有害于健康、甚至危及生命的行为也在所不辞。（如1977年美国人民圣殿教914名教徒在教主带领下集体自杀）
宗教对行为的影响
n宗教对人的行为影响有明显的强制性及高度自觉性：通过教规或教令及教徒的信仰来实现。 n许多是有益于健康的：教化人们养身修行，劝恶从善。如：佛教，犹太教等 n教徒的盲目信仰对健康带来危害：如世界上六次古典霍乱大流行源于印度，主要原因：教徒视恒河为圣河，身前饮其水，死后浴身可以出去罪孽，污染终年不息。
道德与健康
n道德的定义： nWHO：提出道德健康的维度 n衡量标准： n道德影响健康的途径：调节个体的人际活动和情绪变化。
非主流文化与健康
n反文化：指那些对现存社会思想文化持敌对态度的人的某些思想行为，常常是一定数量对现实不满的人的心理爆发。 n跨文化：由于文化背景的变化所形成的文化现象，如移民文化，殖民地文化等。 n亚文化：指某一文化群体所属次极群体的成员共有的独特信念、价值观和生活习惯，是非全社会性的思想文化的泛称。 n反文化与亚文化一样，不居社会主导地位，不具社会普遍性。但反文化的产生常常是一部分对社会不满的人的心理爆发，并以潮流的形式出现，因此会对社会产生强烈的影响。 n按对社会发展所起的作用，可将反文化分为积极反文化和消极反文化。积极反文化指代表社会先进阶级，有利于社会发展的思想文化；消极反文化是代表反动势力、阻碍社会发展的思想文化。
第七章 行为心理因素与健康
中国成为世界上自杀人数最多的国家，是唯一女性自杀者多于男性自杀者的国家
引起心理变化的主要中介机制
神经、内分泌、免疫系统
第一节 心理因素与健康
人是生物，心理和社会的统一体，健康与疾病现象与心理因素息息相关
人格和健康
人格是稳定地表现于个体的心理特质，由遗传和环境共同决定 表现为个体适应环境时在能力、情绪、需要、动机、兴趣、态度、价值观、气质、性格和体质等方面的整合，是具有动力一致性和连续性的自我，使个体在社会化过程中形成的给人以特色的心身组织。
人格心理结构
人格的心理动力结构
需要
动机
兴趣
爱好
人格的心理特征结构
性格
气质
能力
人格的自我意识结构
自我认识
自我体验
自我控制
人格举例
A型性格易得冠心病
敌意成分反映了与他人的对立情绪与行为方式，通常形成于孩提时代，起源于缺乏安全感
C型性格与肿瘤发生有关
表现为过分的顺从，忍让和自我克制，情绪压抑，爱生闷气
气质
气质（脾气、秉性、性情）是心理活动表现在强度、速度、稳定性和灵活性等方面动力性质的心理特征。是个人与生俱来的典型的、稳定的心理特点，是个人心理活动的动力特征总和。
类型

气质的稳定性与可塑性
气质类型的稳定性
气质类型是由神经过程的特点决定的，而神经过程的特点主要是先天形成的。一个人的气质类型在一生中是比较稳定的。
可塑性
环境条件改变或发生重大的生活事件，可导致气质类型的改变。
气质类型没有好坏之分
气质类型不决定一个人成就的高低，但能影响工作效率
气质特征与职业特点
气质类型影响性格特征形成的难易和对环境的适应
气质类型能影响健康
认知与健康
认知是指人们的认识活动或认识过程，包括信念，思维和想象等
价值观
个人的价值观和对健康的看法决定其健康状态 乐观积极向上：良好的健康状态 享乐价值观：文明病
健康意识和健康信念
健康意识：对健康及有关问题的感悟和知觉 健康信念：是人们对健康的基本看法和观点 具有好的健康意识和信念的人会自觉保护自己的健康，积极采取预防疾病的措施
个人控制信念
是指个体对自己所面对的问题或情景所持的控制信念。
对于应对困难的能力
自我效能感
是指人们对完成某个行为目标或应对某种困难情景能力的信念。 自我效能越强的个体所选择的健康目标就越高，能坦然地处理健康问题 自我效能低的人一遇到困难就会自我怀疑，借助吸烟和酗酒来缓解压力
心理压力与健康
压力描述系统负载
心理压力概念
心理压力指人们生活中的各种刺激事件和内在要求在心理上所构成的困惑或威胁，表现为心身紧张或不适
压力基本理论
生物应激理论
Claude将压力定义为机体对外界刺激所做出的适应性反应，与物理学概念相一致
⒈躯体性应激
：直接对机体作用的刺激物
⒉心理性应激源
：包括人际冲突、个体的强烈需求、能力不足与过高期望的矛盾等。
⒊社会性应激源
客观的社会学指标
社会性变动与社会地位的不合适
⒋文化性应激源
社会事件刺激理论
生活事件(life event)是指日常生活中引起人的心理平衡失调的事件。 生活事件引起的心理紧张在一定时间范围内（一般为一年）具有叠加作用，和躯体健康状况有一定的联系。不同性质、强度、频度的紧张生活事件对健康产生不同的作用
心理认知理论
现代压力理论
快乐的技巧
1.要有目标和追求
2.经常保持微笑
3.学会和别人一块分享喜悦
4.乐于助人
5. 保持自己的一颗童心
6.学会和各种人愉快的相处
7.保持幽默感
8.要能处乱不惊
9.学会宽恕他人
10.有几个知心朋友
11.常和别人保持合作并从中获得乐趣
12.享受你的天伦之乐
13.保持高度的自信心
14.尊重弱者
15.偶尔放纵下自己
16.有空上网和朋友聊聊
17.具备胆识和勇气
18.不要迷财
第二节 行为生活方式与健康
一、行为与生活方式的概念 1.行为（behavior）:是个体或群体对环境刺激做出的能动的反应。 包括内在行为与外显行为。 从产生的基础可将行为分为两类： 第一类：先天的定型行为，包括反射行为和本能行为，不需要通过学习获得 。 第二类：习得行为：通过社会化而获得，是行为中的主体部分。
健康相关行为
健康相关行为概念
健康相关行为(health related behavior)指个体或群体与健康和疾病有关的行为
分类
促进健康的行为
指个体或群体表现出来的,客观上有利于自身和他人健康的行为
危害健康的行为
指偏离个人、他人和社会健康期望、不利于健康的行为 都是后天获得的，是“自我创造”的而非他人所迫 ——对健康的“自我制造的危险因素”
健康行为分类
1. 日常健康行为
饮食，运动
2. 戒除不良嗜好
3. 避开环境危害行为
如避免环境中危害物质的侵入,积极应对紧张生活事件等
4. 预警行为
驾车使用安全带，安全的性行为等 降低负性事件发生的风险和伤害
5. 合理利用卫生服务
如定期体检，接受预防接种，有病主动求医，遵循医嘱等
美国生活方式中最重要的7项健康习惯
每天睡足8小时 每天都吃好早餐 不吸烟 不饮酒或有节制的少量饮酒 每天进行规律性的体育锻炼 极少或不在两餐之间进食 减肥时体重不超过标准体重的20% 有这7项健康习惯的成人的心身健康水平、患病率、死亡率、伤残率均较没有这些习惯的成人好，期望寿命也长11年
危害健康行为种类
1. 不良生活方式
主要导致各种成年期慢性退行性病变
2. 违规行为
违反法律法规、道德规范病危害健康的行为，如药物滥用、性乱等
3. 致病性行为模式
导致特异性疾病发生的行为模式,如A型行为和C型行为
4. 不良疾病行为
疾病行为指个体从感知到自身有病到疾病康复所表现出来的行为。
健康行为与生活方式特点
WHO提出的健康四大基石
戒烟禁酒
心理平衡
适当运动
合理膳食
特点
1. 有利性
2. 规律性
3. 适宜性
把握一个度
4. 和谐性
5. 一致性
与内心想法一致，行为发自内心而非他人强迫
常见不良行为与生活方式
1.吸烟
2.酗酒
3.不良饮食行为
4.其他不良行为生活方式
第三节 行为心理问题的干预
I. 个体干预
自我放松训练
阳性强化法
合理情绪疗法
厌恶疗法
II. 群体干预
A. 健康教育
B. 团体心理咨询
C. 社区干预
D. 大众媒体干预
E. 社会工程设施干预
1. 社会设施干预
2. 公共政策干预
如公共场所禁烟计划、禁止吸烟广告
倡导促动：倡议—联盟—宣传—行动 PCPA模式
3. 组织干预
是通过对不合理的组织结构和行为进行改变，达到干预目标
中心主题
第十章 卫生项目评价
第一节 卫生项目评价概述
I. 基本概念
A. 项目
program 有组织，有资源（人力、财力、物力）投入来解决一个或多个问题或实现一个多个目标所确定的方案，计划，程序等的总称
B. 卫生项目
Health Program 为了实现既定的卫生目标或解决特定的卫生问题，有组织、有计划地实施的一系列干预活动总称
C. 项目理论
主要研究什么样的构想和假设可把项目的投入和产出联系起来，以及如何解释项目运作过程和项目结果之间的因果联系
D. 卫生项目管理过程
1. 卫生项目概念阶段
2. 卫生项目计划阶段
3. 卫生项目实施阶段
4. 卫生项目评价阶段
II. 卫生项目评价的目的
1. 评价项目基础条件，判断项目的可行性
2. 收集分析项目运行信息，判断项目运行情况
3. 评价项目产出，判断项目目标实现程度
III. 卫生项目评价的原则
公正性原则
系统性原则
可行性原则
结果导向原则
公平优先原则
第二节 卫生项目评价的内容，程序与类型
I. 卫生项目评价的内容
（一）测定项目目标 （二）描述项目取得的进展 （三）测量与判断项目所取得的效果 （四）衡量项目所取得的社会与经济效益 （五）对今后的工作提出建议
II. 评价程序
1. 明确评价目的
开展项目评价，首先需要了解的是项目评价目的，即通过评价要回答什么问题。   评价目的不同，评价内容和评价方法都会存在明显的差别。
2. 制定评价方案
了解项目  确定评价内容  拟定评价指标 选择评价方法
3. 实施项目评价
数据收集  分析和解释证据
4. 做出评价结论
在完成资料的收集和分析后，评价人员必须根据评价要求对评价结果进行具体解释，说明每个结果的含义。  评价结果的解释必须具有现实意义，并使利益相关者积极参与评价结果的转化，通过与确定的项目标准进行比较，判断项目价值和意义，做出评价结论。
III. 卫生项目评价的类型
结构评价
在项目立项前或项目启动前所开展的评价 改革与投入 人、财、物等资源 管理体制 运行机制 补偿机制 监督机制 人事制度 分配激励机制 结构评价通常是在项目立项前或项目启动前所开展的评价，其目的是了解项目的内涵、目的、目标、资源状况、环境条件等，通过结构评价，来论证项目实施的可行性等。
过程评价
医疗服务实施 病人就诊、住院 病人会诊转诊 病人出院随诊 医疗质量 护理服务 过程评价也称进展评价或项目实施评价，主要目的是对项目的实施过程进行监测和监督，检查项目计划干预措施的实施与落实情况，对覆盖率及其质量进行测量。
结果评价
患者体验 患者就医过程体验 疾病转归 生命质量状况与改善 医疗费用水平与负担 医疗服务的满意度 结果评价是在项目结束后或干预措施落实一段时间后的阶段性结果出现时进行，主要目的是判断项目成功与否，通常以效率或效果来反映项目的结果。
影响评价
良性发展 转变服务模式 实现服务整合 实现内涵发展 提高卫生公平 …… 评价项目实施后对项目实施地区整体社会经济发展的贡献和影响； 评价项目实施后所产生的结果的可持续性，即干预措施是否继续存在并 发挥作用，以及影响项目可持续性的因素； 评价人群对项目的认同程度与参与程度。
第三节 卫生项目评价设计与方法
第四节 项目评价指标
I. 结构评价标准与指标
（一）人口和经济
常用的人口学指标有人口数及人口构成等。 常用的经济指标包括GDP、居民人均纯收入等。
（二）社会与自然环境
卫生项目的顺利实施需要当地政府的支持, 当地政府是否愿意开展项目成为项目可行性评价至关重要的内容。其次还要考虑当地已有的政策措施或其他项目对项目实施的影响。 自然环境也是影响项目实施和项目评价的重要因素之一。
（三）卫生服务机构的软硬件
卫生服务行业关系到人的生命健康, 所以要求卫生服务提供者必须是经过专业的系统的医学教育, 具备法律规定的资质的人员；同时对提供卫生服务的设备也有严格的要求。 常用的指标包括卫生人力数量、构成、每千人医生数、每千人床位数、医疗设备种类与数量、卫生机构房屋面积等。
（四）内容的可操作性和适宜性
评价干预方案与措施的可操作性。 在可行性评价的同时, 还需要对项目设计的适宜性进行评价。 适宜性主要是指项目干预内容和强度的适宜性。
（五）项目的时间安排和财务预算
时间、人力、资金的投入要与项目预算和目标相匹配。
II. 过程评价标准与指标
过程评价的最主要功能, 就是了解项目的运行情况, 判断项目实施在多大程度上完成了预定的计划； 过程评价指标一般包括：影响干预实施的背景或环境、个人水平及社区水平参与者的招募情况、干预提供者的干预强度、干预到达目标人群的渠道畅通程度、干预对象接受干预的强度、实际干预内容同原计划的符合程度。
III. 结果评价标准与指标
（一）人口学指标
（二）疾病统计指标
（三）死亡统计指标
（四）儿童生长发育指标
（五）复合型健康评价指标
（六）卫生服务利用指标
IV. 影响评价标准与指标
1. 社会与心理学评价指标
主要包括公平性指标和幸福相关指标。  公平性评价指标有基尼系数, 集中指数,健康差别指数。  幸福感测量有多种量表可供选择，如生活满意度量表 (LSR)、情感平衡量表(ABS)、幸福感指数 ( index of well-being)、总体幸福感量表( GWB )和纽芬兰纪念大学幸福量表(MUNSH)。
2. 经济学评价指标
小结
随着我国卫生事业的发展、卫生领域国际交流和合作的增加，以及国家对卫生事业的重视，卫生项目的数量也逐步增加，大量的资源投入到卫生项目中。这些资源是否得到了合理的利用，是否发挥了保护健康的作用，则必须通过项目评价才能得到准确的回答。为了更加有效地提高卫生资源的利用效率，实现国家卫生和健康发展目标，卫生项目评价将显得越来越重要。
第十一章 健康危险因素评价
掌握：健康危险因素、健康危险因素评价概念；慢性病自然史；健康危险因素的特点及分类；健康危险因素评价的应用范围； 熟悉：健康危险因素评价的应用目的；健康危险因素评价的基本步骤；健康危险因素评价的计算方法； 了解：健康危险因素评价技术的产生背景，开展健康危险因素评价应关注的重要领域及评价方法；
第一节 健康危险因素概述
概念
Health risk factors是指能使疾病或死亡发生的可能性增加的因素，或者是能使健康不良后果发生概率增加的因素， 包括环境、生物、社会、经济、心理行为等诸多因素 指在机体内外环境中存在的与疾病发生、发展及预后有关的各种诱发因素。
分类
1. 环境危险因素
自然环境
社会环境
2. 心理、行为危险因素
3. 生物遗传危险因素
4. 医疗卫生服务中的危险因素
特点
1. 潜伏期长
在危险因素暴露与疾病发生之间常存在较长时间间隔
2. 特异性弱
危险因素广泛分布，作用混杂，特异性弱使一种危险因素与多种疾病相联系
3. 联合作用
4. 广泛存在
慢性病自然史/作用过程
6个阶段
1. 无危险阶段
2. 出现危险因素
3. 致病因素出现
4. 症状出现
5. 体征出现
6. 劳动力丧失
第二节 健康危险因素评价
概念
是研究危险因素与慢性病发病率及死亡率之间数量依存关系及其规律性的一种技术。 书：是研究危险因素与慢性病发病和死亡之间数量依存关系及其规律性的一种技术方法
步骤
健康危险因素评价的资料收集
收集当地年龄别、性别、疾病别发病率或死亡率资料
收集危险因素资料
健康危险因素评价的资料分析
1. 将危险因素转换为危险分数
危险分数大于1.0时，个体的疾病死亡概率大于当地的平均死亡率 是当地平均，不是一般人群死亡率
2. 计算组合危险分数
组合危险分数用来反应危险因素的联合作用。计算方法是： 1）危险分数大于1的，各项危险分数减 1后作为相加项； 2）危险分数小于或等于1的作为相乘项； 3）相加项与相乘项的结果相加即得到组合危险分数。
3. 计算存在死亡危险
存在死亡危险指在某种组合危险分数联合作用下，某种疾病的死亡可能性，即现有危险因素条件下的预期死亡概率。 存在死亡危险=平均死亡概率×组合危险分数 将各种死因的存在死亡危险相加，即得到总的存在死亡危险。
4. 计算评价年龄
评价年龄（Appraisal age）是根据年龄和死亡率之间的函数关系，按个体存在的危险因素计算的预期死亡率水平求出的年龄。可以通过健康年龄评价表进行评价。
5. 计算增长年龄
增长年龄（Achievable age），又称为可达到年龄，是根据已存在的危险因素，提出可能降低危险因素的措施后预计的死亡率算出的一个年龄，即通过努力降低危险因素后可能达到的预期年龄。
不是除去危险因素后的预期寿命，而是去除后能变成多少岁，越年轻越安全
6. 计算危险因素降低程度
指根据医生的建议改变现有的危险因素后，危险能降低的程度，通常采用存在死亡危险降低百分比表示。
第三节 健康危险因素评价的应用
I. 应用目的
降低健康风险从而改善人们的健康行为
II. 个体评价
比较实际年龄、评价年龄和增长年龄三者之间的差别，了解危险因素对寿命的影响。
i. 评价结果类型
A. 健康型
个体危险因素低于平均水平，健康状况良好。
B. 自创性危险因素型
个体危险因素较平均水平高，可以通过自身行为的改变，降低或去除危险因素。
C. 难以改变的危险因素型
个体的危险因素主要来自既往病史或遗传因素，难以改变
D. 一般性危险型
存在的危险因素和死亡水平相当于当地人群的平均水平。
ii. 个体评价优缺点
优点
非常直观，能够给被评价对象一个明确的概念，即如果危险因素是可以通过改变行为控制的，个体的评价年龄和可达到年龄之间就有着明显的差距。
缺点
（1）较多地考虑到危险因素对人生命数量方面的影响，没有考虑到对生活质量的方面的影响。 （2）通过行为改变彻底消除危险因素的影响是一个非常艰苦的工作，因为很多行为是集体化而不是个人所能够选择的，例如饮酒是一种社交行为。 （3）医师应当有一定的灵活性。
III. 群体评价
不同人群的危险程度
根据人群中健康组、危险组和一般组所占的比例来评价人群的危险水平，确定防治重点。
危险因素的属性
危险强度 x 危险频度=危险程度
单项危险因素对健康状况的影响
通过比较难以改变的危险因素与自创型危险因素的比例，说明可以改变的危险因素所占的比例，有针对性地进行投资。
其他方面
职业危害的评价
健康保险
健康管理
第十二章 生命质量评价
掌握：健康相关生命质量的概念、特点；生命质量评价的内容；生命质量评价的应用； 熟悉：生命质量评价的概念与方法，生命质量评价的适用范围； 了解：生命质量评价的量表；
第一节 生命质量评价概述
生命质量的概念与组成
生命数量
（quantity of life）：指个体生存时间的长度。（生存分析和期望寿命研究）
生命质量
quality of life）：又叫生存质量、生活质量，是指在社会经济、文化背景和价值取向的基础上，人们对自己的身体状态、社会能力以及个人综合状况的感觉体验。 生命质量反映了个人期望与实际生活状况之间的差距，故其测量的主要是个人期望值和实际生活状况两方面的因素。
生命质量指数计算需要指标
生活质量指数（PQLI）用于衡量一个国家或地区人民的营养、卫生保健和国民教育水平的综合指标，等于识字率指数、婴儿死亡率指数和1岁平均寿命指数之和除以3，生活质量指数的评价标准为PQLI大于80为高素质人口，PQLI小于60为低素质人口。
婴儿死亡率
1岁平均期望寿命
15岁以上人口识字率
在身体健康基础上更注重个体生存能力
健康相关生命质量
（health-related quality of life）：体现了个体对疾病损害的反应。指在伤病、医疗干预、老化和社会环境改变的影响下人的健康状况，以及与其经济、文化背景和价值取向相联系的主观体验。 是生命质量与健康概念的结合，主要内容包括：健康状态和主观体验。
特点
1. 评价体系的多维性；
2. 动态性：其标准是一个随个体变异的相对标准；
3. 与被测量者所处的文化价值体系和社会标准密切相关。
4. 主要是人体的主观体验指标；
第二节 生命质量的评价内容与方法
I. 生命质量评价
指具有一定生命数量的人在一定时点上的生命质量表现。
II. 健康相关生命质量评价的内容
A. 身体状态：活动受限、角色功能受限、体力适度性
B. 心理状态：情绪反应、认知功能
C. 社会功能状态：社会资源、社会接触
D. 主观判断与满意度：健康自评、自我生活评价、满意度与幸福感
E. 其他内容：针对特殊人群或特殊疾病
III. 生命质量评价的方法
A. 选择或建立测量工具
测量工具一般包括条目、维度、领域和总量表四个层次
选择量表
选择量表注意事项： 1.设计者的测量主题和目的 2.评价层次 3.通用型与特异型量表 4.量表的特性：信度、效度、反应度、可行性等 5.内容的文化适应性
建立新量表
1.明确研究对象及目的 2.建立研究工作组 3.测定概念的定义及分解 4.形成条目池 5.确定条目的形式及回答选项 6.条目分析与筛选 7.量表的量分方法 8.预试与修改 9.量表性能评价
B. 生命质量研究的设计与实施
1.样本含量：测量目的、多变量分析、分析因素
2.测量时间与次数
3.依从性
4.代理情况
C. 资料统计分析
生命质量资料的特点：多指标、多终点、多步过渡性预处理
生命质量资料评价目的：横向分析、纵向分析、结合分析
生命质量分值的意义：
第三节 生命质量的测量工具
第四节 生命质量的应用
I. 人群健康状况的评定；
II. 特殊人群的生命质量及疾病负担的评价；
III. 用质量调整生存年评价各种因素对健康的综合影响，确定防治重点；
IV. 卫生服务方案选择：选择药物或治疗方法；
V. 卫生资源配置的决策：QALY、成本－效益分析；
VI. 卫生成果评价；
VII. 其他方面：
第十三章 社会卫生状况
掌握：社会卫生状况概念及内容、社会卫生状况评价概念及应用、评价指标（指标体系框架及综合指标）； 熟悉：社会卫生状况资料的来源、社会卫生状况及评价的程序；中国社会卫生状况； 了解：评价社会卫生状况的意义、全球社会卫生状况。
第一节 社会卫生状况概述
I. 社会卫生状况的概念
指人群的健康状况，以及影响人群健康的诸多社会因素的状况
社会人群健康状况
从生理健康、心理健康和社会健康等3个维度测量
影响人群健康的社会环境状况
包括人口状况、经济状况、卫生政策、自然环境、卫生服务、健康公平性等
II. 社会卫生状况的评价
概念
通过现有资料收集或专门调查，获取有关一定地区人群健康状况及其社会影响因素的数据，分析、判断人群健康水平及其发展变化，探讨人群存在的主要健康问题，筛选影响人群健康水平及其发展变化的主要因素的过程。
社会卫生状况评价意义
卫生服务提供者（卫生诊断）
了解人群健康状况，找出人群主要健康问题。
发现重点保护人群及防治对象。
卫生决策和管理者（政策、计划的依据）
制定和改善社会卫生措施，最大限度促进人群健康。
干预措施的实施者（有效措施）
有针对性的配置卫生资源，实施干预措施。
社会卫生状况评价程序
1. 确定社会卫生状况的内涵
2. 把社会卫生状况的概念进一步具体化，形成若干范畴
3. 根据所确定的范畴，寻找适宜的、有针对性的指标
4. 根据所选定的指标，制定收集有关资料的计划，开展资料收集工作
5. 分析指标、归纳结果
社会卫生状况评价资料来源
文献资料
生命统计资料
人口普查资料
卫生服务常规登记
疾病登记
卫生相关部门的资料
调查监测资料
调查资料
检测资料
一些传染病慢性病控制所需资料
III. 社会卫生状况的指标
人群健康指标
单一型指标
生长发育统计指标
疾病统计指标
死亡统计指标
婴儿死亡率
评价人群健康状况，社会经济发展和人民生活质量的一个常用重要指标
复合型指标
减寿人年数
Potential years of life lost, PYLL 某一人群在一定时期内在目标生存年龄以内死亡所造成的寿命减少的总人年数
早死的全体死者共损失的人年数
伤残调整生命年
概念:疾病死亡损失健康生命年与疾病伤残损失健康生命年相结合的指标，是生命数量和生活质量以时间为单位的综合性指标 （disability adjusted life years,DALYs ） 从发病到死亡所损失的全部健康寿命年； DALYs=YLL+YLD 对疾病所导致的后果（死亡和残疾）的综合评估，是衡量疾病负担的指标。
评价疾病负担的指标
衡量疾病或危险因素带来的寿命损失的主要指标
可看作早死和伤残带来的综合寿命损失
可用作衡量干预措施效果的依据
无残疾期望寿命
（life expectancy of disability,LEFD）无残疾状态下的预期平均生存年数 期望寿命是以死亡作为观察终点 无残疾期望寿命以残疾作为观察终点 基本原理：用现实期望寿命表，减去某些伤残状态下或健康低下的生存年数，并重新计算新的期望寿命。 是质量较高的生命过程，更好反映一个国家或地区社会、经济发展和人民生活质量的综合水平。
活动期望寿命
activity life expectancy,ALE）指人们能维持良好的日常生活活动功能的年限 以生活自理能力丧失率为基础计算而得。 是评价人群健康状况的正向指标； 扣除死亡、残疾和疾病对于健康的影响，衡量的是完全健康的期望寿命。
健康期望寿命
扣除了死亡和伤残影响后的平均期望寿命
健康影响因素指标
人口学指标
自然环境指标
社会发展指标
健康公平指标
健康差异指数法
IV. 拓展
什么是国家基本公共卫生服务
第二节 中国社会卫生状况
人群健康状况
1. 健康水平显著提高
2. 存在明显地区差异
3. 面临多重挑战
4. 城乡卫生需求发生新变化
影响健康的社会因素
经济、人口、卫生政策、卫生服务、医疗保障、行为与生活方式等
第三节 全球卫生状况
人群健康状况：普遍改善和不断提高 影响因素状况：人口、社会经济、主要危险因素等情况 面临的主要健康问题： 健康状况存在普遍不公平性：发达国家的健康水平远远超出发展中国家 疾病谱和死因谱发生重要改变：慢性非传染性疾病成为主要疾病负担 传染性疾病仍较为严重 意外伤害增加： 危害健康的社会因素有增无减：吸烟、饮酒、不安全性行为等。
习题
1
1、（单选）属于调查监测资料的是: （ ） A. 全国医疗服务登记数据 B. 传染病登记数据 C. 孕产妇死亡登记数据 D. 人口普查数据
2
2、（单选）健康影响因素指标中，健康差异指数属于： （ ） A. 卫生政策与保障指标 B. 自然环境指标 C. 卫生保健服务指标 D. 健康公平指标
3
3、（单选）反映疾病死亡或疾病伤残导致损失健康生命年的综合性指标是: （ ） A.无残疾期望寿命 B. 伤残调整生命年 C. 活动期望寿命 D. 健康期望寿命
4
4、（单选）反映人群健康状况的生长发育统计指标是（ ） A.婴儿死亡率 B.孕产妇死亡率 C.新生儿低体重百分比 D.患病率
5
12、（单选）社会卫生状况评价程序排序中，正确的是：（ ） ①根据所确定的范畴，寻找适宜的、有针对性的指标 ②确定社会卫生状况的内涵 ③根据所选定的指标，制定收集有关资料的计划，开展资料收集工作 ④把社会卫生状况的概念进一步具体化，形成若干范畴 ⑤分析指标、归纳结果 A. ④②①③⑤ B. ②④③①⑤ C. ④②③①⑤ D. ②④①③⑤
中心主题
第十四章 卫生政策
health policy 是推动卫生事业发展的重要手段，是实现基本卫生保健的重要支柱，对于提升国家整体健康水平具有重要意义
全球卫生策略
21世纪人人享有卫生保健
含义
并不是指到2000年不再有人生病，也不是2000年时医护人员将全部病人治好其已患的疾病。它是指到2000年时人们将从家庭、学校及工厂等基层做起，使用切实可行的卫生措施去预防疾病、减轻病人及伤残者的痛苦，能通过更好的途径使儿童、青年、成年到老年顺利地度过一生；它是指到2000年时能在不同国家、地区及人群间均匀地分配卫生资源，使每家每户每个人能积极参与并得到初级卫生保健。即人人享有卫生保健。
产生背景
1、当时的社会经济和卫生状况 1）生存条件恶劣 2）“贫穷病/富裕病/社会病”威胁人群健康/生命 3）文化教育不普及 4）社会经济发展不平衡 5）卫生资源分配不合理 6）管理落后，经费不足 7）人口剧增和老化 2、社会医学、可持续发展理论，推动卫生事业进步 3、我国(上海县)卫生保健成功经验的启发
主要内容
1、重申健康是每个公民的一项基本人权，每个公民都有相同的权利、义务和责任，来获得最大可能的健康； 2、人类的健康水平的提高和幸福，是社会经济发展的终极目标。
社会基础
1.承认享有最大可能的健康是一项基本人权；
2.重视政策、研究和服务提供过程的伦理方面；
3.公平 消除个人及群体之间不公平和不合理现象；
4.性别平等 消除性别歧视，强调性别平等。
总目标
1.使全体人民增加期望平均寿命和提高生命质量。
3.使全体人民利用可持续发展的卫生系统提供的服务。
2.在国家之间和国家内部改进健康的公平程度。
全球具体目标
（1）卫生公平：儿童期发育不良； （2）生存：孕妇死亡率、儿童死亡率、期望寿命； （3）扭转5种主要流行病的全球趋势； （4）根除和消灭某些疾病； （5）获得必要的水、环境卫生、食品和住房；（6）促进健康的措施； （7）发展、实施和监测人人享有卫生保健地国家政策； （8）获得综合的基本、优质卫生保健； （9）实施全球和国家卫生信息和监测系统； （10）支持卫生研究。
最低限指标
1.政府参与 2.人人参与 3.经费保证：5%GNP 4.重在基层 5.公平分配 6.国际义务 7.人人享有：安全饮用水、计划免疫、医药保证（至少20种药）、新法接生 8.儿童营养：90%达到2500kg 9.婴儿死亡率≤50‰ 10.人均寿命高于60岁 11.成人受教育高于70% 12.人均GNP≥500美元
实施策略
1.与贫困作斗争
减少因病致贫、因贫致病
2.在所有环境中促进健康
充分利用各种资源：如社区机构、广告媒体等
3. 部门间协调、协商和互利
农业、住房、交通、环境、劳动、教育等部门
4.将卫生列入可持续发展计划
预防环境严重恶化的公约和行动有益于后代的健康
初级卫生保健
概念
初级卫生保健是一种基本的保健，它依靠切实可行、学术上可靠又为社会所接受的方法和技术，是社区的个人与家庭通过积极参与普遍能够享受的，费用也是社区或国家在发展的各个时期本着自力更生及自决精神能够负担得起的，它既是国家卫生系统的一个组成部分、功能中心和活动焦点，也是社区整个社会经济发展的一个组成部分。 它是个人、家庭、群众与国家卫生系统接触的第一环，能使卫生保健尽可能接近于人民居住及工作的场所；它还是卫生保健持续进程的起始一级。
基本原则
社会公正
社区参与
成本效果和成本效益
部门间协作行动
预防为主
基本内容
四个方面
健康、预防、治疗、康复 不包括什么及时治愈
合理治疗
社区康复
预防保健
促进健康
八个要素
增进必要的营养和供应充足的饮用水 基本的环境卫生 妇幼保健，包括计划生育 主要传染病的预防接种 地方病的预防和控制 目前主要卫生问题及其预防控制方法的宣传教育 常见病和创伤的恰当处理 基本药物的供应
改革措施
全民保险的改革
服务提供的改革
公共政策的改革
领导力的改革
应注意的问题
PHC不只是在农村，也包括城市 PHC不等同于卫生服务，强调促进健康的一系列问题。 使用适宜技术，引入新技术，而不是简单的低技术应用；更强调群体健康；改变资源分配，更多投入到预防和促进保健活动上。 PHC不等同于传染病防治。（还包括非传染性疾病、社会病、精神性疾病的预防等） ''PHC不等同于基层卫生机构，有联系，也有区别：基层卫生机构是组织形式，PHC是内容。 PHC不完全等同于社区卫生保健：内容基本相同 PHC不仅仅为发展中国家，也适合于发达国家 PHC并非低水平的保健服务，是公平地分配并享有资源，把卫生资源投入到解决大多数人基本卫生问题。
全球卫生面临的新挑战
进步巨大但挑战众多：
部分新发传染病及死灰复燃；
慢非传威胁广泛且日趋严重；
卫生系统应对变化的准备不足。
联合国千年发展目标
2000年9月，在联合国千年首脑会议上，世界各国领导人一致同意就消除贫穷、饥饿、疾病、文盲、环境恶化和对妇女的歧视，制定一套有时限但也能够测量的一系列目标和指标。这些目标和指标被置于全球议程的核心，统称为千年发展目标。
中国卫生策略
中国卫生问题
1.健康问题及防控形势复杂；
如传染病、慢性病、生态环境及生活方式、社会病等问题。
2.卫生资源分布配置不均衡；
3.医药卫生体制机制不适应群众需求。
中国卫生策略
中国卫生工作方针
1950年：面向工农兵，预防为主，团结中西医 1952年：面向工农兵，预防为主，团结中西医,卫生工作与群众运动相结合 1991年：预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务。 1997年：以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技和教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务。 2016年：以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。 （掌握）
2016
2016年：以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。 （掌握）
中国卫生发展
（二）中国卫生发展 1.基本原则 坚持统筹兼顾。 坚持科学发展。 坚持政府主导、全社会参与。 坚持强化能力建设。 2.卫生发展目标：健康中国2030 2016年10月25日中共中央 国务院发布了 《“健康中国2030”规划纲要》 3.中国卫生改革：也将围绕健康中国2030规划纲要开展和深化。 《“健康中国2030”规划纲要》详见以下介绍：
第十五章 卫生保健制度
health care system是政府对卫生事业实行宏观管理的重要形式和卫生政策导向的体现，是国家的文化、经济和政治特征的综合反映 一个国家的卫生保健制度恰当、完善与否，直接影响着卫生服务的质量和效益，以及国民健康水平，对国民经济和社会发展也有基础性作用 卫生事业是一个中国化术语，泛指为增进人民健康所采取的组织体系、系统活动和社会措施的总和(卫生) 这些组织和活动以追求社会效益为目的，由政府领导并提供必要的经费补助(事业) 掌握： 卫生保健制度的概念、分类； 卫生保健制度的基本模式 ； 熟悉：我国卫生保健制度 ； 了解：西方发达国家卫生保健制度。
第一节 卫生保健制度概述
I. 卫生保健制度的概念
指一个国家或地区为满足居民健康需求，防病治病的综合性政策和措施，包括卫生费用筹资，分配与支付方式以及卫生服务提供方式和管理措施等基本要素 §对卫生保健制度的称谓也不同，如医疗保健制度、医疗保险制度、健康保健制度、健康保险制度、疾病保险制度等。 医院目的:从保险处多挖钱 按住院日→(延长住院时间) 按项目→多给病人提供项目 诱导需求 保健制度健全后可制约医生行为，违规行为会受罚款(双刃剑，限制医生行为，最终利益受损者还是参保人)
II. 卫生保健制度分类
i. 以国家经济水平
单纯以经济分类，不够全面，因为经济水平相当的国家，其卫生保健制度仍然存在较大差异
发达国家型
发展中国家型
不发达国家型
ii. 按政治制度和经济发展水平
和第三种方法 虽然因素全面，但过于复杂，未考虑到卫生保健制度主要内容和特点；如卫生费用的筹集和负担，因此不能全面体现卫生保健制度的实质
自由企业型
福利国家型
不发达国家型
过渡型
社会主义国家型
iii. 按卫生服务的组织程度及经济水平
前三类分类根据影响卫生保健制度存在形式的主要因素进行分类
iv. 按卫生保健费用的支付方式
虽然考虑到了卫生费用的支付，但随着其发展，该分类已不适应现代卫生保健制度复杂的多重支付方式的需要
自费医疗
集资医疗
免费医疗
v. 以世界银行和WHO保健制度分类方法
先按筹资方式分类
自费医疗模式
没有国家为全自费，但每个模式都存在一部分自费
强制公共保险模式
国家税收模式
按补偿方式分
集成式
合同式
社会保险模式
集成式
合同式
赔偿式
商业医疗保险模式
再按补偿方式分类
集成式
合同式
赔偿式
III. 卫生保健制度基本模式
各国卫生保健制度各具特点，没有两国卫生保健制度完全相同，但又有其自身规律和共同特征 由世界银行提出分类方法，国家卫生保健制度主要模式包括
I. 自费医疗模式
此制度下，病人与医生之间关系纯属商品交换关系 没有一个国家是单一的自费医疗模式，由其为主导地位的国家也很少，但此制度几乎在每个国家都不同程度地存在 非洲欠发达国家主要以此制度为主 低收入人群往往难以支付医疗费用，富有阶层则可；医疗机构及医生以盈利为目的，造成医疗资源浪费。这是其公平差，效率低下的重要原因
1. 病人自己出钱看病
2. 卫生保健服务由独立开业的个体医生提供
3. 卫生服务公平性差、效率低下
II. 国家医疗保险模式
主要是澳大利亚、加拿大及欧洲国家 政府通过国家税收方式筹集卫生费用，是一种公共筹资的方式，对全体公民，无论情况，都提供卫生服务
筹资方式
国家税收
资金来源稳定
卫生服务覆盖面广
医疗服务具有国家垄断性
医疗服务基本为免费或低收费服务
按卫生服务费用支付方式分类
集成式
即卫生服务提供者是国家的雇员 医生是政府的雇员，归国家所有。卫生服务提供者和接受者在同一集体中，由国家政府职能部门管理下进行的。 医生、医院提供卫生服务数量的多数，都由政府支付固定收入，而病人也可获得免费医疗保健服务。 此模式下病人不能自由选择医生或挑选卫生服务种类，必须由家庭医生转诊才能到各专科医生
筹资方式：国家税收
医疗服务具有国家垄断性，医生是政府的雇员，由政府统一支付固定的工资；
卫生服务的提供者(医生)和卫生服务的接受者(病人)是在同一个集体中，在国家政府职能部门的管理下进行的。
医院的资金则是由政府每年的总额卫生预算提供。
不足
对提高医生工作积极性少有激励作用
病人等候接受医疗保健服务时间过长
医生/医院都不会主动地提高效率，以降低医疗保健服务的成本
医生工资和医院总额预算是根据前一年水平来测算的
病人不能自由选择医生或挑选卫生服务的种类
优点
只有一个管理机构，可减少过多的行政管理费用
合同式
卫生服务提供者和政府之间是一种合同关系，卫生服务 提供者是该合同的一方当事人 为居民提供服务的是与政府签订了合同的私立或公立医疗卫生机构。病人接受服务时仅承担一小部分成本，加拿大为典型国家 政府与医疗机构签订的合同是在服务项目收费基础上签订的。卫生服务提供者每次完成卫生服务后，可获得与所提供服务项目相应的经济补偿。提供项目越多，补偿越多，易产生诱导需求，让病人承担一部分费用有助于减少诱导需求
筹资方式：国家税收
为居民提供卫生服务的是与政府签订了合同的公立或私立的卫生机构
政府与公立或私立卫生服务机构签订的合同，是在服务项目收费的基础上签订的
优点
提高医生的工作积极性、提高效率
缺点
容易发生诱导需求
可采用按人头包干预先支付的方式减少诱导需求 “预付包干”
III. 社会医疗保险模式
将社会与个人利益相结合而建立的，该模式通过法律手段，强制要求雇主和雇员向保险基金管理机构缴纳薪金税用以购买医疗保险。是对市场机制失灵的一种补救方式，也是社会促进健康保健公平性以及保护弱势人群利益的体现
我国
筹资方式：通过法律的手段强制要求雇主和雇员向保险基金缴纳薪金税用以办理保险；
组织管理：由保险基金管理部门与医院进行谈判，要求医院按一定的规定向参保者提供医疗保健服务。
提供卫生服务的医疗保健机构多数是私立的；
特点/优点：
1.法制保证；
2.互助共济；
3.个人负担；
4.保险效率较高；
5.有效控制医疗费用；
6.基金累计少。
不足之处：
1.实行现收现付，没有资金积累；
2.对预防服务重视不够。
按支付方式分类
集成式
意大利西班牙
合同式
德法
按服务项目
按人头预付
病人赔偿式
病人已向卫生服务提供者支付了医疗保健服务费，医疗保险基金则按有关规定报销退还给病人 比利时等少数国家
管理成本过高
容易引起争议和诉讼
产生诱导需求
IV. 商业医疗保险模式
通过商业性和自愿性的医疗保险方式来筹集卫生服务费用。 一般来说小雇主大不愿意为雇员提供医疗保险金（非强制），因为医保成本相对较高 这些雇员可在商业医疗保险市场上自己投保，但如果收入水平相对较低，便无力参保而无法得到医疗保健服务 代表性国家：美国、瑞士
按支付方式分类
集成式
与集成式的国家医疗保险模式类似
合同式
与合同式的国家医疗保险模式非常相似
按服务项目
按人头预付
病人赔偿式
病人已向卫生服务提供者支付了医疗保健服务费，医疗保险基金则按有关规定报销退还给病人
特点
1.投保自愿性；
2.灵活性；
3.合同性；
4.营利性；
5.效率高。
不足
1.价格昂贵；
2.社会公平性差；
3.通过市场机制来调节，缺乏有力的干预措施和监控措施；
4.一些高医疗消费需求人群往往被排除在外。
V. 储蓄积累型模式
代表国:新加坡
筹资方式：以保健储蓄为主体，医保双全和保健基金为补充；
法律规定：每个劳动者必须参加保健储蓄，根据年龄来确定卫生费用的提取率，并以银行储蓄的方式进行管理，利率与公积金利率一致，不得低于2.5％。
筹资额度为：>35岁，本人工资总额的6％;36岁~44岁为7%，>45岁为8％，雇主和雇员各承担一半。
特点
1. 强调个人责任；个人享受的医疗服务水平越高，支付的费用越多，有利避免过度医疗服务，减少浪费；
2. 资金纵向积累，可避免医疗费用的代际转移；
3. 管理效率高，消除了传统医疗保险和第三方付款造成的弊端。
不足
1. 过分强调效率，忽视公平性。
2. 由于医疗保险基金不能横向流动，不能实现收入再分配，从而缺乏共济性，承担风险能力不强；
3. 对于低收入或无收入者来说，由于个人账户资金储蓄不足，就可能出现医疗费用支付能力低的问题。
IV. 卫生保健制度的发展趋势
目标
控制卫生服务成本；
提高效率；
提高公平性。
欧洲经济合作与发展组织各成员国的改革
在筹资方法上，进一步减少集成式的作用，增加合同式的作用；
允许第三方付款者在与医疗保健服务提供者协商卫生服务的合同时，享有更多的控制权。
微观经济学方面
允许医院在经营方面享有更大的独立性
Ø将医院推向市场，适当放开其经营权，让医院在市场上自主确定自身的地位和目标，这将有利于提高服务效率，也能给病人以及第三方支付者都带来一定的好处。
卫生费用的筹集和分配方面
统筹医疗服务，即管理型保健；
l购买者、提供者、付款者之间的协调配合，以减少不必要的卫生服务； l并通过经济因素来制约提供者、付款者和患者三方的行为，从而保证医生将高质量的、必要的卫生保健服务提供给病人，患者也在不断地调整和规范就医行为和需求。
增加参保者自付费用的比例。
第二节 西方发达国家卫生保健制度
英国国家卫生服务制度
特点
①国家卫生服务的资金
中央和地方的卫生经费;
营利与非营利的自愿保险;
某些基金会、财团、宗教组织等捐赠的慈善经费;
也有少量由病人在接受卫生服务时支付的服务费用，如自费病床等。
②卫生服务的提供
全科医生扮演了卫生保健服务的“守门人”的角色
③支付系统
医师的报酬是在国家卫生服务中按月薪支付的；
全科医生服务的报酬由人头费、行医补贴、定额目标费用和少量有偿服务等组成。
国家卫生服务专职顾问、兼职顾问
④居民保险覆盖范围
全英国有近5700万人选择国家卫生服务；
主要靠政府通过税收供给(约占全部资金的87％)；
服务利用以免费为主；
卫生服务的主要提供者——政府办的医院；
约12％的人口拥有其他特殊专科服务的私人保险。
存在问题
①医务人员工作积极性不高，医疗服务效率也不高；
②医疗供需矛盾较大，医院服务严重不足。
③私人医疗机构和私立医疗保险事业的发展对国家卫生服务制度的冲击越来越大。
改革措施
Ø①利用市场经济的运行机制，实施由地方政府向私立医院投资，来鼓励公立医院和私立医院的竞争；通过允许集体开业医师提供住院服务，鼓励集体开业医生之间竞争、集体开业医生与医院之间竞争；允许国民自由选择全科医生，形成全科医生之间的竞争等。 Ø②建立医疗质量评价制度，医疗质量评估与报酬挂钩等。 Ø③完善基本医疗服务制度，由过去的卫生部和医院管理委员会管理逐步改为地方卫生局管理，提高全科医生的收入，建立标准药品预算制度，对超额或结余的实行奖惩措施。 Ø④适当提高病人自付金额，包括门诊处方费、药品费、牙科治疗费的自付费用等。
德国医疗保健制度
§德国是现代社会保障制度的起源地，是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。 §1883年德国首次通过了《国家疾病义务保险法》，随后又制定了工业事故保险、老年人和长期残疾保险和失业保险等，建立了比较完善的社会医疗保险模式。
社会医疗保险，与我国类似
自费限额，超过工资百分比后医疗服务花费政府承担
按经营方式可分为国营和私营两种；
保险金由投保者、雇主和国家三方承担；
§包括疾病保险、工伤事故保险、养老金保险、失业和失业救济保险、儿童津贴保险、农民养老金保险等；
按强制性程度分为：法定强制性和自愿医疗保险
前者主要是社会疾病保险和工伤事故和养老保险，后者主要是私人疾病保险。
法定强制保险
社会疾病保险
范围
Ø①疾病的预防和疾病的早期诊断； Ø②门诊治疗和住院治疗，以及各种康复治疗； Ø③患者的收入维护与疾病确诊费用； Ø④怀孕与分娩时的经济与医疗资助； Ø⑤资助合法的受孕、绝育和流产； Ø⑥资助既有子女需要医疗，又要继续农业劳动的家庭的经济收入； Ø⑦受保人和共同受保人死亡者的经济利益。
工伤事故和养老保险
各种职业的雇员必须加入工伤事故保险，在事故发生后，向受害者或家属、赡养者赔偿损失
资源医疗保险
私人疾病保险
Ø包括疾病费用保险、住院费保险、住院治疗补偿费保险、选科服务费用保险等。
问题
①对预防保健重视不够；
②由于采用第三方付费方式，缺乏费用制约措施，医疗费用上涨较快，卫生经费占国民收入的8.2％；
③政府不负责对医疗质量的监督检查。
改革
实施固定费用制，达到病有所医，又防止奢侈浪费的目的。
建立医疗单位、疾病保险机构和医疗投保人之间经济利益约束机制。
美国医疗保险制度
社会医疗保障
老人医疗保险制度
医疗救助制度
特点
①医疗保险组织多，有公立的非经营性的，也有私立的经营性的；
②医疗保险内容多，有单项保险，也有多项保险和全面的综合保险；
③医疗保险支付方式多，有预先支付后扣除险、合作保险，也有限额保险和最高额保险等。
分类
社会医疗保障
①老人医疗保险制度
p向65岁以上的老年人以及因残疾、慢性肾炎等救济者提供的医疗保险，由国家卫生和人类服务部直属的社会保险总署直接管理，经费由中央财政开支，病人个人负担较少；
②医疗救助制度
p向低收人人群、失业人群、残疾人群直接提供各种程度不等的部分免费医疗服务，贫困线标准根据各州经济情况确定；
③少数民族免费医疗
p仅对印第安人和阿拉斯加州的少数民族提供，由国家卫生和人类服务部印第安人卫生服务办公室直接管理。
私人医疗保险
①非营利性的健康保险公司：覆盖人口46.52%
②营利性商业保险公司：参保人数达5000万
问题
①第三方付费制度易造成过度的医疗需求
②缺乏控制医疗费用的动力机制
③享受卫生保健的不公平性
措施
采用：管理型医疗保健模式。
Ø管理型医疗保健具备以下要素： ¡①根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者(医院、诊所、医生)； ¡②将挑选出的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务； ¡③有正式的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况； ¡④被保险人按规定程序到指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。
管理型医疗保健是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。
日本医疗保险制度
保险种类繁多，构成复杂。
为国家健康保险(地区保险)和受雇者保险两大类；
国家健康保险
一般受雇者保险的退休人员。
普通国民
（农民、自营业者、个体劳动者、无职业者、极小企业(5人以下)的职工等）；
受雇者保险
①健康保险，被保对象是受雇于5人以上企业的劳动者及其家属；
②船员保险，被保对象是船员及其家属；
③国家公务员和地方公务员互助组织，被保对象是公务员本人及其抚养的老人和家属；
④私立学校教职员互助组织，被保对象是所有私立学校的教职员及其家属。
运行机制
筹资方式
一是个人缴纳保险费(按工资比例的8.5％，个人和单位各负担50％)；
二是国家和地方政府财政税收的补贴。
卫生服务的提供
参加健康保险的人员有权凭证任意选择就诊医院或门诊，但并非均可到开业医生处就诊。
卫生费用的支付
ü除了国民健康保险只负担一般国民医疗费的70％、退休人员住院费的80％、门诊费的70％外，其他制度都规定只要在社会保障指定医院看病，其诊疗费本人只负担20％，医疗保险负担80％；
存在的问题
①医疗费用增长趋势明显，尤其是老年医疗费；
②医疗保险的公平性差，特别是以农民和低收人为主参加的国家健康保险基础比较薄弱；
③医疗保险体制难以满足患者的多种需求。
改革措施
进行老年医疗费的改革，增加个人负担医疗费用的比例(现为10％)；根据医院的技术水平实行医疗报酬打分制，对医院的医疗行为实行定额承包制；限定国民医药费中药费的比例，强化国家对药品价格的监督管理；整顿全国具有医疗保险资格的医院、诊疗所，减少床位数，对医院和诊所进行分工调整等。
第三节 我国卫生保健制度
I. 改革制度沿革
II. 主要形式及特点
公费医疗制度
对象
§各级政府机关、党派、人民团体及文化、教育、科研、卫生等事业单位的工作人员，二等乙级以上革命残疾军人和高等学校的在校学生。
经费
由各级财政预算内安排，按每年人均定额支付。
服务范围
疾病预防和治疗、非责任伤害、妇女生育等
特点
Ø①享受公费医疗的人员的门诊、住院所需要的诊疗费、手术费、住院费、门诊或住院中经医师处方的药费，均在国家的公费医疗经费中支付，经过批准转诊治疗、疗养的就医路费，亦可在公费医疗经费中报销； Ø②国家实行分级分工医疗，享受公费医疗的人员一般须在指定的门诊部或医院就诊； Ø③享受公费医疗的人员，离、退休后待遇不变。
城镇职工基本医疗保险制度
区域内统筹，泸州缴费供全泸州市民用
对象
城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（包括在职职工和退休人员），都要参加城镇职工基本医疗保险。灵活就业人员、农民工等也要参加城镇职工基本医疗保险，并可根据有关政策采取一定的激励措施，鼓励灵活就业人员、农民工参保。
筹资标准
医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%。退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。
统筹层次
原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹。
支付政策
城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴费全部计入个人账户； 用人单位缴费，30%左右划入个人账户，其余部分作为社会医疗统筹基金。
改革的原则
基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
改革的主要内容
建立合理负担的共同缴费机制；
建立统筹基金和个人账户制度；
建立统账分开、范围明确的支付机制
建立统一的社会化管理服务体制；
建立完善有效的管理和监督机制 ；
建立有效制约的医疗保险服务管理机制
新型农村合作医疗制度
§农村合作医疗，是中国农村社会通过集体和个人集资，用以为农村居民提供低费的医疗保健服务的一种互助互济制度，它既是中国医疗保障制度中有特色的组成部分，也是中国农村社会保障体系中的重要内容。
改革基本原则
p政府引导、农民自愿参加，政府充分发挥组织引导作用。 p多方筹资，农民按时足额缴纳合作医疗经费，乡村集体给予资金扶持，中央和地方各级财政每年安排一定专项资金予以支持。 p以收定支，保障适度，既保证合作医疗持续有效运行，又保障农民能够享有最基本的医疗服务。 p以大病统筹为主要形式，重点解决农民大病、重病的医药补偿，充分发挥合作医疗的风险保障功能，尽量减少农民因病返贫和因病致贫。 p以县为单位进行筹资和管理，扩大合作医疗的社会共济范围，提高抵御大病风险的能力。 p因地制宜，根据各地经济发展水平和群众意愿，实行不同水平的合作医疗形式。
改革基本框架
覆盖范围
p所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，按时足额缴纳合作医疗经费。
统筹层次
一般采取以县（市）为单位进行统筹。条件不具备的地方，起步阶段可采取以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹过渡。
筹资标准
实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
保障水平
2011年将新农合政策范围内的住院费用报销比例提高到70%左右，统筹基金最高支付限额提高到全国农村居民年人均纯收人的6倍以上，且不低于5万元。
特点
以农村居民为保障对象；
以群众自愿为原则；
以集体经济为基础；
以全方位服务为内容；
筹资水平低，保障水平低，农民受益面大，易受到农民支持。
城镇居民基本医疗保险制度
针对无单位者和学生
福利性较职工保险差
改革基本原则
低水平起步原则
自愿原则
属地管理原则
统筹协调原则
改革基本框架
参保范围
筹资水平
政府补助
管理组织
参保范围
城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民基本医疗保险
筹资水平
没有规定全国统一的筹资标准。由各地根据低水平起步的原则和本地经济发展水平，并考虑居民家庭和财政负担的能力合理确定。
政府补助
政府对所有参保居民给予不少于人均40元/年的补助，并对城镇低保家庭的未成年人再给予不少于人均10元/年的补助，对城镇低保对象（成年人）、低收入家庭60岁以上老年人和丧失劳动能力的重度残疾等特殊困难群体的参保缴费再给予不少于人均60元/年的补助。补助资金由中央财政和地方财政分担。
管理制度
原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，由劳动保障部门所属的医疗保险经办机构统一管理，居民参保实行属地管理。
III. 存在的主要问题
（一）统筹层次的问题
（二）扩大参保范围中存在的问题
（三）其他问题
IV. 改革与发展
1.制度调整
2.经办主体
3.筹资模式
4.资源配置
5.服务管理
第十六章 健康管理与治理
第一节 健康管理产生的背景
健康观的演变
现代健康观及其内涵经历了从个体到群体，从单维到多维，从疾病到健康，从个人到家庭、组织、社区、社会等多方面的拓展。因此要求健康管理也做出相应调整，更加重视群体健康管理，关注生命周期不同阶段的健康保护，将单纯的疾病管理，扩展到对亚临床、健康等不同生命状态健康管理。
健康社会决定因素
健康管理系统的构建与发展
第二节 健康管理与治理概述
健康管理
健康管理的演变
健康管理是在个体临床预防服务上发展起来的，因此对个体健康危险因素的评价和干预活动，始终是健康管理的基础和核心内容之一 健康管理（health management）活动最早起源于美国、加拿大等西方国家开展的临床预防性服务，他伴随着一系列健康风险评估技术和方法的开发和运用而逐步发展起来的。随着相关理论和实践活动的不断拓展以及越来越多机构和部门的参与，健康管理受到了众多企业、保险公司、医疗机构以及政府部门的重视，并借助于多种内外因素的推动而得到了快速发展。
健康管理概念与内涵
狭义
狭义的健康管理: 对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估及预测，提供有针对性的健康咨询、指导服务，通过制订相应的健康管理计划，协调个人、组织和社会的行动来对各种健康危险因素进行系统干预和管理的过程。 （掌握）
广义
现代健康管理的新特点
健康管理呈现层次化
健康管理内容，对象和范围不断拓展
健康管理手段日趋多样化
强调横向和纵向健康管理和协调机制的建立
健康治理
治理
健康治理
健康治理（health governance）是通过构建一系列正式和非正式的制度和规则体系，来保障政府、卫生服务提供者、非政府组织、医疗服务使用者、社会公众等众多健康利益相关者的利益表达，责权利分配和角色安排，并通过相互间的有效互动来确保一致的政策、策略和行动，以应对和解决各种健康问题、实现公共健康目标的过程。
健康治理特点
治理主体多元化
与以往单纯依赖卫生行政部门及专业医疗卫生机构来推进各种健康管理活动所不同的是，健康治理强调在二者基础之上多元主体的共同参与，特别是政府其他部门的参与及社会团体、公众及私立部门和民间组织参与，从而更好地推动全民的健康管理行动。
治理机制多元化
除了运用自上而下的行政命令和强制手段外，治理更多强调通过授权与责任机制、合作与协商等多种机制的建立来实现健康的多层次管理。
治理策略创新
健康治理目标的实现需要各种创新性治理策略相配套。它倡导多元权利中心，通过垂直管理与水平管理的有机整合以及网络治理方式，弱化传统的权威控制，强化协商合作，通过政府、市场和社会的有机互动来解决社会重大健康问题。
治理手段多样化
除了依赖医疗、公共卫生和技术干预手段外，健康治理同样重视和强调运用医学技术手段之外的管理、政治、经济、社会、文化等综合手段来对健康问题实施管理。除了政府行政手段外，市场机制手段也被广泛的运用，而各种非政府以及非正式制度手段也收到了人们的重视。
第三节 多层次的健康管理与治理
I. 个体与群体的健康管理
i. 个体、群体健康管理的核心内容
ii. 健康管理的基本步骤
1.收集健康管理对象的个人健康信息及相关风险因素信息
了解其健康需要，发现其存在的健康问题，查找健康危险因素，并对健康危险因素进行检测和评估。
2.进行健康和疾病风险评估与预测、疾病预警
在收集个人健康信息的基础上，综合运用多种方法对健康问题和健康风险进行分析和评估，预测个人在以后一段时间内发生某种疾病或存在健康危险的可能性，制定健康管理和健康风险干预计划。
3.实施健康干预
根据健康风险评估结果，提出健康改善策略与措施，制定个性化的健康促进计划及危险因素干预处方。 充分调动个人、家庭和社会的积极性，帮助其实施健康计划，通过生活方式干预、膳食营养指导、心理健康干预、运动干预、健康教育和指导等个性化干预措施的综合运用来实现促进健康的目的。
4.进行干预效果评价
应及时对健康干预的实施效果进行动态追踪，了解存在的问题，评价计划和措施的实施效果，对干预方案进一步的完善
iii. 健康管理策略
2.需求管理
是通过帮助健康消费者维护自身健康和寻求恰当的卫生服务，控制卫生成本，促进卫生服务的合理利用。 理念:如果人们积极参与到与自己有关医疗保健决策当中，服务产生的效果会更好。 目标：是减少昂贵的、临床并非必需的医疗服务，同时改善人群的健康状况。 常用手段：寻找手术的替代疗法、帮助患者减少特定的危险因素并采纳健康的生活方式、鼓励自我保健等。
1.生活方式管理
指以个人为核心，通过健康教育和健康促进措施来保护人们远离不良行为，建立健康的生活方式和习惯，减少健康危险因素。 目前生活方式管理的重点： 膳食、运动、吸烟、饮酒、精神压力
特点
以个体为中心，强调个体的健康责任和作用。
以预防为主，有效地整合了三级预防。
通常与其他健康管理策略联合进行。
生活方式干预措施的方法
1. 教育： 传递知识，改变行为
2. 激励：正反面强化、反馈促进惩罚等措施矫正行为。
3. 训练：培养个体掌握行为矫正的技能。
4. 营销：利用社会营销的技术推广健康行为。
3.疾病管理
定义：是指以疾病发展的自然过程为基础的、综合的一体化的保健和费用支付体系。 疾病管理内容： 人群识别； 循证医学的指导； 医生与服务提供者协调运作； 病人自我管理教育； 过程与结果的预测和管理； 定期报告/反馈。
特点
目标人群是患有特定疾病的个体；
不以单个病例和/或其单次就诊事件为中心，而关注个体或群体连续性的健康状况与生活质量；
医疗卫生服务及干预措施的综合协调至关重要
4.灾难性疾病管理
定义：它是疾病管理的一个特殊类型，它关注的是“灾难性”的疾病或伤害。 “灾难性”可以是指对健康的危害十分严重，也可以是指其造成的医疗卫生花费巨大，常见于肿瘤、肾衰、严重外伤等情形。
良好的灾难性病伤管理特征
转诊及时； 综合考虑多方面因素，制订出适宜的医疗服务计划； 具备一支包含多种医学专科及综合业务能力的队伍，能够有效应对可能出现的多种医疗服务需要； 最大程度地帮助病人进行自我管理； 患者及其家人满意。
5.残疾管理
定义：是针对因工作导致的伤残人员进行评估以及体能和心理恢复的过程，其目的是促进因工残疾人员的身心康复，提高生活质量，尽早返回工作岗位，以及减少费用代价。
具体目标
因公残疾管理的具体目标： 防治残疾恶化 注重功能性能力而不仅仅是疼痛 设定实际康复和返工的期望值 详细说明限制事项和可能事项 评估医学和社会心理学因素 与患者和雇主进行有效沟通 有需要时考虑复职情况 要实行循环管理
6.综合健康管理
综合人群健康管理是通过协调以上五种健康管理策略来对一个确定的群体提供更为全面的健康管理。 健康管理实践中基本上都要采取 综合人群健康管理模式。
II. 以社区为基础的健康管理与治理
i. 社区健康管理与治理
社区健康治理是指对社区主要健康问题和挑战，通过多种途径和方式，推动跨部门协作、促进社区伙伴以及社区合作网络的建立，通过对社区不良环境和条件、健康危险因素以及重点健康问题的协调一致的干预活动，推动社区健康管理目标的实现。
ii. 社区健康治理的关键环节
为确保有效的社区健康治理，首先应重视对健康治理行动的领导和管理，在议程设置、策略选择等关键环节达成共识，并对参与人员及形式和范围作出规定；注重强调共识、合作和伙伴关系，通过授权及合作，探讨弥合不同利益群体相关利益冲突的有效途径并通过共享决策、实施和评价机制以及问责机制的建立，推动社区健康管理目标的实现。
III. 卫生系统健康管理与治理
卫生系统健康治理
卫生系统健康治理是指一个社会为更好地组织起来、实现公众健康改善和保护等目标所采取的一系列行动和手段，包括构建一系列正式和非正式制度框架和规则体系来规范人们的行为，以确保卫生系统关键功能和目标的实现。 目前存在的主要问题p217
卫生系统健康治疗的框架与原则
1.具有战略视野 2.建立共识 3.依法治理 4.公开和透明 5.反应性 6.公正和广泛性 7.效果和效率 8.问责制 9.情报信息 10.伦理学原则
IV. 国家健康管理与治理
（一）国家健康管理与治理的内涵
（二）强化政府对公众健康管理的作用和职能
（三）拓展卫生部门的新作用
（四）建立政府间跨部门的协调机制
（五）推进联合健康政策的策略和工具
（六）推动国家健康治理体系的建立
V. 全球健康治理
（一）全球健康治理的概念
（二）全球健康治理的功能
（三）全球健康治理的参与主体
（四）全球健康治理架构的构建
第十七章 社区卫生服务
社区服务站隶属于社区服务中心 讨论：1.什么是社区卫生服务，跟医院服务有什么区别？ 2.为什么一家区级医院要转制为社区卫生服务机构？ 掌握社区卫生服务的概念、特性、服务对象、服务内容和服务方式，社区卫生服务的筹资渠道，社区卫生服务双向转诊的概念和原则。 熟悉社区的构成要素和功能，发展社区卫生服务的意义及挑战，社区卫生服务的组织机构，社区卫生服务的体系建设和人才培养，社区卫生服务的管理模式。 了解国内外社区卫生服务的发展状况。
第一节 社区卫生服务概述
社区
社区的定义
德国社会学家Ferdinand Tonnies于1881年在研究人类群体生活时首先使用 “社区（community）”一词，将社区界定为“由具有共同的习俗和价值观念的同质人口组成的，关系密切的社会团体或共同体”。 20世纪30年代，我国著名社会学者费孝通将“community”引入国内并译为“社区”，他将社区定义为：由若干个社会群体（家族、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地狱里所形成的一个生活上相互关联的大集体。 世界卫生组织对“社区”的解释是：一个有代表性的社区，其人口10万~30万，面积在0.5万~5万平方公里。 “社区”概念较一致的表述为：由聚居在一定地域上共同生活的人群共同体和多种社会关系的结合体，并从事经济、政治、文化活动而组成的相对独立的区域性社会实体。
社区的类型
生活/地域型社区
由不同的个体或家庭生活在相邻近的区域产生相互合作和依存关系而形成，如市、县、街道、乡镇、居委会和村等。
功能性社区
由不同的个体因某种共同特征产生相互联系而形成，如企事业单位、学校、医院、军队、非政府组织等。
社区的要素
1．一定数量的以社会关系为纽带共同生活人群 2．一定范围的从事社会活动的地域条件和空间 3．相对完备的生活服务设施 4．特有的文化背景、认同意识和生活方式 5．适合社区生活的制度与相应的管理机构
社区的功能
1. 管理功能 2. 服务功能 3. 民主自治功能 4. 文化教育功能 5. 安全稳定功能
社区卫生服务
概念
社区卫生服务（community health service）： 1999年国务院出台的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中的定义：社区卫生服务是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融医疗、预防、保健、康复、健康管理、计划生育技术指导等为一体的，安全、有效、方便、价廉、综合、连续的基层卫生服务。
特性
1．基础性
社区卫生服务是基本卫生服务 社区卫生服务是社区居民出入卫生服务系统的“门户”，提供首诊服务 能解决社区居民80%~90%的基本健康问题 社区卫生服务体系位于卫生服务体系的底部
2．综合性
服务对象包括辖区内的健康人群、高危人群、重点保健人群和病人 服务内容包括基本医疗、预防、保健、康复、健康管理和计划生育技术指导等 服务层面涵盖生理、心理和社会等多个方面 服务范围涉及个人、家庭和社区 服务方式包括综合利用现代医学、传统医学和替代医学的各类适宜技术和方法
3. 连续性
提供沿生命周期各阶段卫生保健服务，包括婚前保健、孕前保健、分娩、婴幼儿保健、青少年保健、中老年保健、临终关怀等 提供沿健康-疾病各发展阶段的卫生保健服务，从健康促进、危险因素监测，到疾病早、中、晚各期的诊疗、康复和管理 不受时间、空间、服务对象的健康状况和生命周期等变化的影响，对服务对象的健康责任都不间断和
4. 可及性
具体体现在地理接近、服务便利、关系密切、结果有效、心理接受、经济合理等
5. 协调性
社区卫生服务提供者承担协调人的责任，必须倡导和动员各级各类社会资源服务于社区居民，包括动用家庭、社区及各有关医疗资源，以实现提供全方位、全过程的综合服务
我国发展社区卫生服务的必要性
1.人口的急剧增长和人口老化 2.疾病谱和死亡谱的改变 3.医学模式及健康观的转变 4.医疗费用的过快增长 5.调整卫生资源配置
社区卫生服务发展概况
国际社区卫生服务发展概况
作为社区卫生服务的发源地之一，英国推行严格的社区首诊制度，其社区卫生服务组织主要有两种形式，一是由开业的全科医生合伙举办的社区卫生中心或社区医疗中心，二是由开业全科医生个人执业的全科诊所。英国的社区卫生服务对满足本国居民的基本医疗服务需求、控制医疗卫生费用、合理分流病人发挥出了十分有效的作用。
国内社区卫生服务发展概况
我国社区卫生服务的发展
我国发展社区卫生服务面临的挑战
（1）外部支持环境未形成 （2）人才队伍建设亟待加强 （3）区域发展不均衡 （4）管理体制和运行机制亟待完善 （5）信息化建设滞后
我国发展社区卫生服务取得的经验
（1）坚持把以人为本、群众受益作为发展社区卫生服务的根本出发点 （2）坚持把政府主导、部门协同作为做好社区卫生服务的重要保障 （3）坚持实事求是、探索创新是社区卫生服务可持续发展的生命力
第二节 社区卫生服务内容、方式和组织机构
社区卫生服务的对象和提供者
对象
根据人群健康状况和服务特点
健康人群
亚健康人群
高危人群
重点保健人群
患有各种疾病的病人
提供者
社区卫生服务常以全科医生服务团队的形式为社区居民提供服务。 全科医生服务团队通常由五类人员组成： 第一类是全科医生、社区专科医师、社区中医师等临床医师 第二类是社区公共卫生人员或防保人员 第三类是社区护士 第四类是药剂师、检验师、康复理疗师及其他卫技人员 第五类是管理者、医学社会工作者、志愿者
社区卫生服务的内容
国内社区卫生服务
基本内容主要包括6个方面： 社区预防 社区保健 社区医疗 社区康复 社区健康管理 社区计划生育
基本公共卫生服务
建立居民健康档案
健康教育
预防接种
儿童节健康管理
孕产妇健康管理
老年人健康管理
慢性病病人健康管理
重性精神疾病病人管理
结核病病人健康管理
中医药健康管理
传染病和突发公共卫生事件报告和处理
卫生监督协管
基本医疗服务
国外社区卫生服务的内容
社区医疗
社区护理与照顾
预防保健
健康教育
社区卫生服务的特点
以健康为中心
以需求为导向
以家庭为单位
家庭病床服务
以预防为主
人性化服务
综合性服务
连续性服务
协调性与团队合作式服务
可及性服务
首诊医疗服务
社区卫生服务的服务方式
以病人为中心的个体化服务
1．门诊服务 最主要的社区卫生服务方式，以提供基本卫生服务为主，一般包括常见病、多发病门诊、急诊急救、转诊等。 2．出诊和家庭病床服务 最具特色的社区卫生服务方式，出诊服务多是给予老年人或慢性病行动不便者或病情危急的社区患者。 3．社区急救服务 在社区区域内，提供全天候的急诊服务、院前急救等，及时帮助病人利用当地的急救网络。 4．长期照顾 为需要长期护理的老年人提供医疗护理、康复等服务。 5．临终关怀及姑息医学照顾 对生命终末期的患者给予人文关怀、减轻身心痛苦的双重照顾等服务，帮助患者获得最好的生存质量。 6．电话/网络咨询服务 通过电话、网络等方式，为社区居民提供健康教育、医疗保健咨询、预约服务等。 7．医疗器具租赁服务与便民服务 为家庭照顾中所需的短期使用的某些医疗器具提供租赁服务，并指导病人及其家属正确使用。
以社区为导向的群体性服务
1．开展社区卫生诊断 运用流行病学、社会学等定性和/或定量调查研究，确定社区人群的主要健康需求，分析影响社区人群健康的关键问题及其原因，有针对性的制订社区卫生计划和措施。 2．开展以社区为导向的基本医疗卫生服务 基于流行病学的理念，以社区人群为服务对象，重视社区、环境、行为等因素与人群健康的关系，利用预防保健与社区医疗相结合的系统性医疗策略开展基本医疗卫生服务。
社区卫生服务的组织机构
属于非赢利性医疗机构
我国社区卫生服务的组织形式
1. 政府举办的社区卫生服务 社区卫生服务机构由一级医院、部分二级医院或其他基层医疗机构整体转型而来。 2．企事业单位举办的社区卫生服务 企事业单位举办的社区卫生服务分为企业举办和事业单位举办两种形式。 3．社会力量举办的社区卫生服务 根据国家有关支持政策，部分地区允许具备提供社区卫生服务的基本条件，符合法律法规，能独立承担民事责任的法人或自然人均可申请举办社区卫生服务。
我国社区卫生服务的组织设置原则
1．要符合事业单位改革和医疗卫生体制改革的方向以及区域卫生规划的要求。 2．要立足于调整现有卫生资源，避免重复建设。 3．要统筹考虑地区之间的经济发展差异，保障城市居民享受到最基本的社区卫生服务。 4．政府举办的社区卫生服务机构为公益性事业单位，按其公益性质核定的社区卫生服务机构编制为财政补助事业编制。 5．机构设置，要有利于方便群众就医。 6．人员编制的核定，保证社区卫生服务机构最基本的工作需要。
社区卫生服务的网络建设
社区卫生服务网络体系
社区卫生服务网络是以社区卫生服务中心（站）为主体，其它医疗卫生机构为补充，二、三级医院和防保机构为指导，与上级医疗机构实行双向转诊、条块结合、以块为主，基于城市街道、社区居委会而建立起来的基层卫生服务网络。
社区卫生服务网络建设
第三节 社区卫生服务运行机制与管理模式
一、社区卫生服务的筹资机制
社区卫生服务筹资（financing）是指通过一定渠道、采取适当方式，社区卫生服务向外部或机构内部筹集资金的一种财务活动，具有资金筹集、资源汇集和购买服务等职能。
社区卫生服务筹资的原则
1. 筹资规模适度 2. 资金投向正确 3. 筹资时机适宜 4. 依法筹措
社区卫生服务筹资的概念框架
社区卫生服务主要筹资渠道
使用者缴费
社会保险
社会筹集
政府投入
项目基金及捐赠
二、社区卫生服务的双向转诊机制
双向转诊的概念
双向转诊（two-way referral）是指根据病情和人群健康的需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治过程，它分为纵向转诊和横向转诊两种形式。
纵向转诊
纵向转诊包括正向转诊和逆向转诊 正向转诊指由下级（社区）医院向上级医院逐级转诊 逆向转诊是指由上级医院向下级（社区）医院转诊
横向转诊
综合医院将病人转至同级专科医院治疗 专科医院将出现其他症状的病人转至同级综合医院处置 不同专科医院之间的转诊活动。
双向转诊的原则
2．分级诊疗原则
1．患者知情原则
3．就近转诊原则
4．资源共享原则
5．无缝管理原则
社区卫生服务双向转诊流程
三、社区卫生服务的人力资源管理机制
社区卫生人才培养机制
人才培养机制是指在一定的教育理念指导下，为实现一定的培养目标而形成的较为稳定的结构状态和运行机制，包括教育理念、培养目标、培养过程、培养制度、培养评价。
社区卫生人力绩效考核机制
社区卫生人力绩效考核指社区卫生服务各级管理者对社区卫生服务工作人员规定行为目标，在社区卫生服务机构运行中，按照一定的标准在某个时间周期内对员工的行为状态和行为结果进行工作绩效的考核，并以此通过激励和帮助员工取得优异绩效从而实现组织目标的管理方法。
四、社区卫生服务的管理模式
国外社区卫生服务管理模式
国内社区卫生服务管理模式
社区卫生服务机构的管理方式
第十八章 家庭保健
较少考
第一节 家庭概述
家庭的概念
家庭由两个或多个成员组成，是家庭成员共同生活和彼此依赖的处所 家庭应具有血缘、婚姻、情感和承诺的关系，家庭成员共同努力实现生活目标与需要
家庭结构
家庭结构指构成家庭单位的成员及家庭成员互动的特征。分为家庭内部结构和外部结构 外部结构主要指家庭人口结构，即家庭类型 家庭内部结构指成员间的互动行为，表现为家庭关系
家庭内部结构
家庭角色
家庭权利
沟通方式
家庭价值系统
家庭类型
1. 核心家庭
2. 主干家庭
3. 联合家庭
4. 单亲家庭
5. 重组家庭
6. 丁克家庭
家庭功能
1. 情感功能
2. 健康照顾功能
3. 社会化功能
4. 经济功能
5. 生殖功能
健康家庭
health family指家庭中每一个成员都能感受到家庭的凝聚力，能够提供足够内部和外部资源维持家庭动态平衡 且能满足和承担个体成长，维系个体面对生活中各种挑战的需要
健康家庭的模式
健康家庭的特征
健康家庭应具备的条件
第二节 家庭保健
家庭保健概述
家庭保健理论
家庭系统理论
家庭生活周期理论
家庭压力应对理论
家庭保健方法
建立家庭健康档案
开展家庭健康教育
1. 家庭环境卫生教育
2. 家庭护理与用药知识教育
3. 生活行为教育
4. 心理健康知识教育
5. 生殖与性教育
6. 意外伤害教育
第三节 家庭健康评估
第十九章 弱势人群卫生服务
social vulnerable group，也称为社会脆弱群体、社会弱者群体 可分为生理性弱势群体和社会性弱势群体
第一节 妇幼卫生服务
国民教育水平提高取决于妇女教育水平
I. 工作成就和挑战
妇幼卫生服务需求状况
妇幼卫生服务供给状况
妇幼卫生状况及面临的挑战
II. 影响妇女保健的社会因素
社会地位
就业及经济因素
教育
风俗习惯
地域
III. 影响儿童保健的社会因素
社会经济状况
家庭因素
营养
体育锻炼
促进身体发育和增强体质的最有利因素
生活作息方式
第二节 老年人卫生服务
第三节 残疾人卫生服务
第四节 流动人口卫生服务
六点4444流动人口通常是指离开了户籍所在地到其他地方居住的人民，按国际上定义称之为国内移民
流动人口主要特征
流动人口健康问题
流动人口保健
流动人口卫生服务现状
改善流动人口健康和卫生服务的策略
1. 制定相应政策法规，把流动人口的卫生服务纳入人人享有的卫生法制轨道，为其提供公平便利的服务
2. 尽快建立和健全流动人口管理及预防性传播疾病、艾滋病等方面的法律法规
3. 合理配置卫生资源
4. 加强流动人口健康教育，改变其不良生活习惯
5. 公平合理地为流动人口服务
6. 临床医疗服务中，医生应注重流动人口病人的文化背景、传统观念及生活经历，了解流动人口与当地人口的差异，提供价廉有效的治疗方案
第二十章 慢性非传染疾病管理
第一节 慢性病概述
慢性病概念
对一组起病时间长、缺乏明确病因证据、一旦发病即病情迁延不愈的非传染病疾病的概括性总称
特征
1. 患病时间是长期的
2. 疾病的原因可引起不可逆的病理变化
3. 病后常留下功能性障碍
4. 因病情不同，需要不同的医疗处置
5. 因病情差异，需要不同的康复训练
慢性病危险因素
1. 环境危险因素
2. 心理行为危险因素
3. 生物遗传危险因素
4. 医疗卫生服务中的危险因素
慢性病的社会危害
慢性病严重危害人群健康
慢性病经济负担日益加重
第二节 慢性病的防控策略
慢性病防控全球行动计划
慢性病三级预防
一级预防
也称病因预防，是在疾病尚未发生时针对病因采取的措施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施
双向策略
全人群策略
高位策略
二级预防
临川前期预防 措施是早发现 早诊断 早治疗
三级预防
tertiary prevention 也称临床期预防
第三节 慢性病管理
第二十一章 社会病防治
第一节 社会病概述
目前sociopath这个词用的较少，与psychopath心理病态和antisocial personality disorder反社会人格障碍同义 我国社会医学界使用社会病这一术语 描述“主要由社会原因造成的，与社会发展和进步方向相违背、与人群健康有着密切联系的社会性现象”
社会病特点
1. 社会病既是社会问题也是健康问题或公共卫生问题
2. 社会病的产生根源非常复杂，但主要在社会
如艾滋病是社会病 与性开放、性道德观念改变密切相关
3. 社会病必须具有社会性
这一点与个人烦恼区别开来 当社区相当比例人出现此现象才是
4. 社会病对社会具有严重的危害性
5. 社会病的防治需要全社会综合施策、共同努力
第二节 攻击与暴力行为
攻击与暴力的概念与分类
攻击
攻击aggression 在最广泛意义上，代表着主体（攻击者）的破坏性或损害性行为，与攻击性行为同义，强调的是行为本身，而不是结局和动机 社会学家将攻击定义为一个人遂意伤害别人的行为
根据行为动机不同
情感性攻击
工具性攻击
暴力
violence是攻击的一种极端形式，所有暴力行为都是攻击行为，但不是所有攻击都是暴力 WHO定义为蓄意使用肢体力量威胁或事实性地攻击一个人或团体社区，导致或高度可能性导致其受伤、死亡、遭受心理伤害、影响其发展或剥夺其资源和机会
学术界分类
人际暴力
日常生活，加害受害者为身边人
自我指向的暴力
自伤自杀
群体性暴力
国家军队
人际暴力表现形式和发生率
人际暴力根源与控制措施
第三节 自杀行为
自杀的概念与分类
概念
个人在意识清楚的情况下，自愿有意地采取结束自己生命地行为
分类
自杀意念
有明确结束自己生命的意愿，但没有付诸任何实际行动
自杀计划
在自杀意念基础上，形成了如何结束自己生命的计划 计划虽然仍处于心理活动过程中，但对自杀方法、时间、地点已经清晰化
自杀准备
在意念和计划基础上做好了准备 不仅体现在内心心理活动，还体现在行动层面，意味着高度自杀危险性
自杀未遂
自杀死亡
自杀发生率与分布特征
自杀的社会根源
社会关系
自我性自杀
多见于社会整合性低，个人取向强、情感单薄地社会 日本
利他性自杀
失范性自杀
多见于高度动荡地社会，旧体制打破新体制还未建立起来，个体突然失去社会规范地引领和控制而自杀 如美国经济大萧条时期人群自杀率上↑
宿命性自杀
社会规范力量过强情况下出现地自杀 如监狱犯人自杀
应激
文化
自杀手段可及性
医疗卫生服务及其可及性
自杀的预防
第四节 非故意伤害
第五节 成瘾行为
成瘾行为概念与分类
概念
addictive behavior是一个松散的概念，可以定义为因沉溺于其中，导致躯体、心理和社会功能损害的任何活动
分类
精神活性物质成瘾
CNS抑制剂
CNS兴奋剂
大麻
最古老最有名的致幻剂
阿片类
挥发性溶剂
丙酮
烟草
非精神活性物质成瘾
或称行为成瘾
吸毒
问题饮酒行为
第六节 与性行为相关的社会病
概念
指不符合社会道德和法律规范的性行为导致的健康和社会问题
第七节 精神障碍
概念
mental disorders是一类具有临床意义的行为或心理综合征，伴随痛苦体验和功能障碍，对健康造成危害并影响整个社会发展
多选20
癌症
肺癌
但在不同地区、性别、年龄之间还存在一定的差异性
造成这种差异的原因可能与部分国家第二产业比例增加、大气污染加重、吸烟年龄年轻化以及人口老龄化加剧等因素有关
男性癌症榜首
农村癌症第一
影响因素
吸烟
环境污染
职业
遗传因素
呼吸系统疾病
食管癌
流行
食管癌流行存在明显的地域差异，以东亚地区最为多见，欧美等发达国家相对较少。 中国是食管癌发病大国，根据WHO实时数据，我国食管癌患病率和死亡率都排在全球第五位。
人群分布
①年龄
55~65岁以上年龄段均呈现随年龄增长食管癌发生率增高的趋势, 死亡率最高峰出现在 65岁以上年龄组。
②性别
由图可知，大多数情况下，男性患者远多于女性，这可能与目前公认的饮酒、吸烟等癌症相关的发病因素相关。 吸烟并非患食管鳞癌的主要危险因素，不能完全决定人群分布。 例如在河南林县有70.00 %左右的成年男性吸烟, 不到 1.00 %的女性吸烟, 但食管癌的发病率男性、女性几乎相等。
地区分布
不同地区分布
在我国，华东、华北地区食管癌发病率较多。食管癌的高发省份为河北、河南、福建和重庆，其次为新疆、江苏、山西、甘肃和安徽。
城乡分布
由图可知，城市与农村地区食管癌发病率都处于动态变化中，但农村显著高于城市发病率，几乎是倍压的水平。
时间分布
危险因素
在中国，饮酒、吸烟、环境因素以及对食管造成损伤的各类慢性刺激是食管鳞癌发病的主要原因。 而在世界范围内，目前的研究可以归纳为以下5类--
亚硝胺类化合物和真菌毒素
亚硝胺是公认的化学致癌物，研究显示，在高发区的粮食和饮水中，其含量显著增高，且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。 霉变食物能产生致癌物质--真菌毒素。 霉菌与亚硝胺协同致癌。黄曲霉菌等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能增加二级胺的含量，促进亚硝胺的合成。
饮食刺激与食管慢性刺激
一般认为，食物粗糙、进食过烫等饮食刺激，会造成食管黏膜的出现局限性或弥漫性上皮增生，形成食管癌的癌前病变。 慢性食管疾病如腐蚀性食管灼伤和狭窄、胃食管反流病、贲门失弛缓症等患者，由于食管内容物滞留而致慢性刺激，食管癌发生率增高。
常食腌制食品
男性酗酒、吸烟
食酸菜、烫食
3.营养因素
饮食中缺乏动物蛋白、摄入的维生素A、B2和C缺乏以及新鲜蔬菜和水果食量不足等营养因素，是食管癌的危险因素。 我国对太行山南部食管癌高发区的研究表明, 通过先期改良饮水和改善营养状态等病因预防措施可能有助于降低食管癌发病率和死亡率。
4.遗传因素
食管癌的发病常表现家族性聚集现象。 在我国高发地区，本病有阳性家族史者达25%～50%，其中父系最高，母系次之，旁系最低。调查发现我国林县高发区居民迁至他县后，食管癌发病率与死亡率仍保持较高水平。 这些现象说明遗传与食管癌有一定的关系。
癌基因
防控策略
一级预防
即避免接触主要高危因素，如吸烟和重度饮酒等，改变不良饮食生活习惯、改良水质及改善营养卫生。
二级预防
对高发区高危人群进行食管癌筛查，实现早诊早治和及时预防。 食管癌的高危人群是指居住生活在食管癌高发区、年龄在45岁以上、直系家属有食管癌或消化道恶性肿瘤病史或其他恶性肿瘤病史、有食管癌的癌前疾病或癌前病变的群体。
三级预防
对食管癌患者进行积极有效的治疗，以改善生存质量，延长生存期。
肝癌
病因
糖尿病
超重、肥胖
病毒感染
HBV
HCV
非酒精性脂肪肝
酒精
黄曲霉素B1
吸烟
饮食
每天多喝两杯咖啡与降低35%的风险相关
传统富铁啤酒的消费与肝癌有关
社会心理因素
自免疫性肝炎（AIH）
原发性胆道胆管炎和原发性硬化性胆管炎
分布
城市比农村高
男性为70.9/10万，远高于女性的8.7/10万
中国肝癌发病率与死亡率随年龄增长迅速，高于全球平均水平，远高于北美洲地区，相比亚洲地区也处于较高水平
胃癌
分布
东亚是胃癌的高发地区
日本胃癌患病率居全球首位
胃癌发病率也呈现出城市低于农村,农村低于山区的现象
南方低于北方
胃癌高发区与周围地区具有同心圆分布特性，及胃癌高发地区向四周放射状减少。
随着年龄的增长，胃癌的发病率不断增加，近几年有年轻化趋势。并且统计数据表明男性患病率约为女性的2倍以上。
危险因素分析
心理行为因素
饮食
进食快、热、烫及进食不规律等不良的膳食习惯是胃癌的危险因素。喜食酸菜、泡菜、熏制品、 腌制、油炸食品及高盐饮食对胃癌的发生发展有促进作用
饮酒
报告显示，饮酒人群的慢性病发病率远高于未饮酒人群。尤其是在消化系统疾病上，发病率可比未饮酒人群高150%
心理状态
胃癌作为较常见的一种身心疾病，其发生同心理因素的关系较为密切。部分研究报道，经济发达城市的人群，由于负担巨大的生活压力，长期处于负面而又难以调节改变的不良精神状态中，可致胃癌发生的可能性增加
其他行为
环境危险因素
胃癌与不同地区间环境的差异存在相关性。胃癌的发生存在明显的地理分布特点，且其引起的作用可达 68% 。遗传背景相似的人群，从出生地移居到另一地后，各种癌症的发生情况将有不同程度的变化。环境地球化学研究还表明 ，不同地区，其各种元素含量不一样，且当环境元素发生改变时，人体对外界元素的吸收亦发生改变，而不论对外界元素吸收的过多或过少，都可以使胃癌发生的可能性大大增加。各种元素中，锌元素因为具有保证生物膜完整并参与的免疫作用而成为人体不可或缺的元素。对此，有部分人对外界元素进行研究发现，水中的锌元素可降低胃癌的发生乃至减少其死亡，亦有相关报道，胃癌低发区的水中含锌量较之高发区多。
生物遗传危险因素
近年来应用分子生物学技术，通过对gas癌基因和p53抑癌基因等基因突变的研究 ，确立了胃癌与家族史有关。血型这一方面的研究目前尚不多，有统计广东汉族人中251例胃癌患者和235例健康人的ABO血型分布， 数据表明，广东汉族人 ABO血型与胃癌的发生有相关性。A型血者对胃癌最易感，而O型血者最不易感。但数据太少，可信度不高。
医疗卫生服务中危险因素
胃部疾病
①萎缩性胃炎;②胃溃疡;③胃息肉;④幽门螺旋菌感染
性格因素
性格内向，爱生闷气的人易患胃癌人们在遭遇一系列紧张或悲伤的生活事件后，淋巴细胞活性下降，免疫功能受到抑制，为肿瘤发生创造了条件。
经济状况
预防
改变不良生活方式
定期进行全面体检
重视HP的感染情况
结肠癌
查德维克·博斯曼 奥黛丽-赫本
三间分布
人群分布
性别
男性死亡绝大多数项死亡统计指标都高于女性
年龄
随着年龄的增长，结直肠癌发病率和死亡率逐渐增长
时间分布
2009-2015年全国结直肠癌发病率和死亡率均下降,城市亦均下降,但农村均上升
地区分布
均为城市地区高于农村地区,
东部地区高于中部和西部地区
危险因素
饮食因素
低纤维饮食、高脂高蛋白饮食、缺乏微量元素与维生素
遗传因素
消化道疾病
生活方式
烟草是一种明确的致癌物质
药物因素
非甾体类药物长期服用可减少结直肠癌发生
乳腺癌
分布
危险因素
婚姻状况
生育状况
月经史
月经初潮早（<12岁），绝经迟（>55岁）
家族史
乳腺癌家族史是乳腺癌发生的危险因素，所谓家族史是指一级亲属(母亲,女儿,姐妹)中有乳腺癌患者。
体重
研究表明，肥胖开始的年龄与乳腺癌有关，年龄小于50岁，肥胖对乳腺癌几乎无影响，但年龄到60岁以后，体重增加，乳腺癌危险性增加
饮酒，病毒，吸烟，饮食，放射线，激素等。
防治措施
40～70岁
每年1次乳腺X线检查，对致密型乳腺（乳腺X线提示腺体为c型或d型）推荐与B超检查联合。
对于乳腺癌的预防，世界卫生组织建议通过调整日常生活方式，重视疾病的筛查工作，一定程度上可减少疾病的患病风险。
治疗
1.一般治疗：健康宣教、心理支持、生理支持
2.药物治疗
4.抗雌激素药物
5.手术治疗
6.保留乳房手术
心血管
高血压
分布
地理分布
我国高血压患病率呈现出北方高于南方，东部地区高于中部和西部地区趋势
北京市、天津市、上海市居民的高血压患病率位居前三，分别为35.9%、34.5%和29.1%， 湖南省居民高血压患病率最低，为15.6%
人群分布
男性高于女性
随着年龄的增加，高血压患病率逐渐升高
随着体重指数（body massindex，BMI）的增加，高血压患病率也逐渐升高
与吸烟有关
与家族史有关
与饮酒有关
时间分布
全国18岁及以上成人高血压患病率为27.9
病因
遗传因素
.超重和肥胖
精神因素
长时间处于紧张、焦虑的情绪下，经常出现情绪过激的现象，也会增加高血压的患病机率。
饮食因素
饮食中钠盐的摄入与血压升高及高血压患病率密切相关。
睡眠因素
夜间睡眠较少容易患高血压
运动因素
经常坚持体力活动可预防和控制高血压
不良生活习惯因素
抽烟者的高血压发病率比不抽烟者要高2.5倍
过量饮酒也是高血压发病的危险因素，
冠心病
分布
地区分布
北方高于南方的特征
农村地区死亡率高于城市地区
发达国家发病率高于发展中国家
人群分布
年龄
成年人患病率高于未成年人
性别
男性患病率高于女性，但绝经之后，女性心血管发病风险快速升高并且死亡率和死亡人数开始超过男性
职业和文化程度
一线职工心脑血管疾病发病率和死亡率较高，政府、企业高级管理人员为心脑血管疾病发病率和死亡率最低的职业，文化程度越高，接受的健康教育知识越多，死亡率相对越低
危险因素
高血压
肥胖
饮酒
心理
吸烟
高血脂高胆固醇
血脂异常
分布
北方高于南方、东部高于西部的区域差异。
经济水平越高的地区，平均血脂水平越高
我国农村及城市的平均血脂水平都呈上升趋势，城市平均血脂水平仍高于农村
但近年来农村血脂异常的患病率涨幅逐渐高于城市。
危险因素
年龄和性别
有研究表明，血脂异常患病率随年龄增加而升高，且TC、TG 和 LDL-c 的升高均呈上升趋势。
遗传因素
国外有研究证实，载脂蛋白 E（apolipoprotein E，Apo E）、胆固醇酯转运蛋白、肝脂肪酶、载脂蛋白 B （apolipoprotein B，Apo B）等的基因对血脂水平有较大的影响。
吸烟
烟草烟雾中的尼古丁和一氧化碳等可导致 TG 升高。
饮酒
由于长期饮酒或酗酒，乙醇刺激人体脂肪组织的脂解作用，使体内脂蛋白脂酶的活力降低，从而使 TG 的分解代谢速度减慢，肝脏合成的内源性三酸甘油脂增加，血液中低密度脂蛋白（LDL）的浓度增高，最终导致血脂异常的发生。
缺乏体力活动
可干预的危险因素
不合理的饮食与营养
超重和肥胖
高血压、糖尿病、高尿酸血症
睡眠呼吸障碍
牙周疾病
心理健康状况
糖尿病
流行病学特点
1.Ⅰ型及妊娠糖尿病等其他类型糖尿病少见，以Ⅱ型为主，约占90%。
2.男性略多于女性(11.1.1%比9.6%)。
3.民族间有差异，满汉较多((约14.7到15.0%)，藏族较低4.3%。
4.经济发达地区明显高于不发达地区，城市高于农村。
5.未诊断的糖尿病患者人群基数较大,据2013年调查显示，未诊断1的糖尿病患者约占总数的63%。
6.肥胖和超重糖尿病患者显著增加。肥胖人群的糖尿病患者升高了2倍。BMI越高，糖尿病患病率越高。
分布
地区分布
北高南低、东高西低
城市地区死亡率高于农村地区
人群分布
发病年龄有年轻化趋势
时间分布
秋冬季的发病率（10月份）最高，
Ⅱ型糖尿病危险因素
不可干预因素
遗传因素
Ⅱ型糖尿病有很强的家族聚集性，Ⅱ型糖尿病具有更强的遗传倾向。有糖尿病家族史，尤其直系家属患有糖尿病，其子女患糖尿病的风险增加。
年龄
国家卫健委建议大于40岁人群需每年监测至少一次血糖。
可干预因素
肥胖(或超重)
身体活动不足
膳食因素
高能量饮食是明确肯定的Ⅱ型糖尿病的重要膳食危险因素
早期营养
低体重新生儿较高体重新生儿在成长期更容易发生糖尿病，母亲营养不良或胎盘功能不良可以阻碍胎儿胰腺β细胞的发育
胰岛素抵抗(IR
高血压及其他易患因素
其他
如文化程度、社会心理因素、出生及1岁时低体重、服药史、心血管疾病史等也可能是Ⅱ型糖尿病的易患因素
预防措施
一级预防：
①通过健康教育和健康促进手段
②提倡健康的生活方式
③提倡膳食平衡
④预防和控制肥胖
二级预防：
筛查糖尿病高危人群
三级预防：
对已诊断的糖尿病病人应根据综合控制目标进行管理，采用个性化的方案，除了控制血糖，还要同时控制其他心血管危险因素。
针对患者
①定期监测血糖。
②作息规律，合理膳食，节食减重，戒烟。
③定期锻炼。
④与卫生保健提供者会面。
⑤按照指示服用药物。
⑥保持心情愉悦，避免给自己太大压力。
脑卒中
中风又称为脑卒中、脑血管意外，是脑血管疾病中的一类。症状一般持续24小时以上，分为出血性和缺血性两大类，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。。
分布
北方高于南方
我国 北方比南方寒冷季节长，相对湿度低等
西部高于东部
男性显著高于女性
美国黑人中风发病率、病死率均高于白种人。
危险因素
不可干预的危险因素
年龄因素
性别因素
种族因素
可干预因素
心力衰竭
高血压
糖尿病患者
吸烟量
高血脂
其他
类风湿性关节炎
分布情况
南方少见，北方多见
女性发病率约为男性的2-3倍
整体而言发病的年龄段集中在青年、中年
危险因素
·遗传与环境因素
·饮食、生活习惯及肠道因素(外界环境)
·炎性细胞因子及感染因素(内部环境)
·激素水平因素(内部环境)
女性绝经期前发病率升高明显，超越同龄男性
· 居住环境因素(外界环境)
寒冷潮湿是类风湿性关节炎的发病一种诱发因素
· 体质量因素(内部环境)
类风湿性关节炎的发生与肥胖有关。其机制可能与肥胖者内源性雌激素增加有关
脂肪肝
结果显示，男性、年龄、收缩压、舒张压、空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸、体质量指数增加是脂肪肝的危险因素， 而高密度脂蛋白胆固醇增加是脂肪肝的保护因素。
分类
酒精性脂肪肝
有关于酒精性脂肪肝与性别和饮酒量关系的调查显示，在5年以上饮酒史的大量饮酒者中，酒精性脂肪肝的发病率达50%，同样的饮酒量和时间的条件下，女性比男性更容易患酒精性脂肪肝。女性易感性更强！
诱发因素
肥胖
营养不良
加重酒精对肝脏的毒性
过度劳累
经常熬夜、睡眠不足、工作繁忙、疲劳过度会引起肝脏血流相对不足，加剧酒精性脂肪肝的恶化。
病毒感染
非酒精性脂肪肝
确切危险因素
嗜酒
高脂高蛋白饮食
临睡前加餐
睡眠过多
肥胖症
家族史
分布
提示NAFLD患病情况与经济发展相关，经济发达地区、人群患病率更高。
同样发现全国总体的NAFLD患病率呈逐年上升的趋势。
抑郁症
抑郁症又称抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是心境障碍的主要类型。 临床可见心境低落与其处境不相称，情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，自卑抑郁，甚至悲观厌世，可有自杀企图或行为；甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。 每次发作持续至少2周以上、长者甚或数年，多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。
影响因素
生物学因素
生物学因素主要涉及遗传、神经生化、 神经内分泌、 神经再生等方面
神经递质因素
去甲肾上腺素NE
抑郁症的发生是由于脑中去甲肾上腺素不足所致，中枢神经系统中NE含量不足则发生抑郁症，反之则发生躁狂症
5-羟色胺
抑郁症的发生是中枢神经系统中5-羟色胺（5-HT）释放减少，突触间隙含量下降缺乏所致
多巴胺DA
几乎所有的长期抑郁症治疗的患者都会增加DA诱导的奖赏反应
谷氨酸、γ-氨基丁酸、神经肽
多种胺代谢障碍假说
抑郁症的发病必须有NE功能异常的参与，与5-HT相互作用才出现症状
心理因素
心理因素主要是个人意愿长时间受阻，不能得到实现和满足 ‘ 抑郁症患者都有共同的心理特性。是由于个体意愿长时间受阻，个人抱负自由意志长时间遭受挫折，不能实现或满足造成的。在不断被现实打脸、折磨的过程中，个体产生了几种心理防御习惯
1.情绪冷漠，假装自己没有这些正常的情感需求
2.自我否定，降低自尊水平，希望越少，得不到的痛苦就越小。
3.逃避现实，比如：网络成瘾、谎话连篇、妄想症
社会环境因素
社会环境因素主要是遭遇应急性的生活事件
遗传学因素
家族聚集现象
社会环境因素
1.婚姻状况。离异或分居等婚姻状况不满意的或丧偶的个体抑郁症发 生率明显高于婚姻正常者，其中男性更为突出
2.经济状况。低经济收入家庭中的主要成员易患抑郁症
3.生活事件。重大的突发事件（亲人大病、死亡等）或持续时间在2-3个月以上的生活事件对个体抑郁症的发生构成重要影响
分布
地区分布
有近一半生活在东南亚地区和西太平洋地区，包括印度、中国
我国，人数已达9600万，抑郁症已成中国继心血管病后的第二大疾病
四川患抑郁症人群占比较高
山东、江苏等较低
陕西、甘肃、福建等地区的重度抑郁症占比高
上海、江苏等地区占比低
人群分布
性别
大体女性发病率高于男性
女5.1% 男3.6%
年龄
发病率随年龄增长
教育程度
随教育程度提升，呈“U”字型
中国学生群体的抑郁发病率在23.8%
时间分布
痛风
痛风(gout)是因血尿酸水平过高导致尿酸结晶沉积在关节内而引发的一种疾病，沉积的结晶导致关节内和关节周围出现疼痛性炎症发作。 其临床特点是：高尿酸血症及尿酸盐结晶，沉积所致的急性关节炎、痛风石、慢性痛风关节炎、痛风性肾病，可单独或联合存在。
病因
体内尿酸产生过多或肾脏排泄尿酸减少，引起血中尿酸升高，形成高尿酸血症以及反复发作的痛风性急性关节炎、痛风石沉积、痛风性慢性关节炎和关节畸形等。痛风常累及肾脏而引起 慢性间质性肾炎 和 尿酸性肾结石。
原发性痛风病因
排泄减少：肾脏尿酸滤过减少、重吸收增加、肾小管分泌增加； 生成增加：尿酸代谢的酶活性异常。
继发性痛风病因
肾脏疾病、骨髓增生性疾病、药物……等
痛风发病的先决条件
高尿酸血症
遗传因素
后天因素
分类
原发性痛风
通常所说的痛风
继发性痛风
高危因素
肥胖、达官贵族、应酬族男性 嗜食酒肉，酒精中毒 血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地位等呈正相关 高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病，糖尿病（尤其是Ⅱ型），与高尿酸血症有相近的易感基因。 绝经
内源性
体内代谢产生的嘌呤
外源性
摄入饮食中的嘌呤
当食物中嘌呤太多时，通过体内代谢，会产生大量尿酸，很容易诱发痛风。
痛风忌食物品及护理
1.不吃海鲜，不吃肉和动物内脏，特别是痛风发作期，稳定期可以少吃点瘦肉。
2.不喝酒，酒精易使体内的乳酸堆积，对尿酸排出有抑制作用，容易诱发痛风，并且酒本身含有大量嘌呤，可使血尿酸浓度增高。
3.不吃豆类食品，豆类的嘌呤含量高，不利于尿酸的排泄。
1.饮食调节:控制高嘌呤食物，不吃或少吃，多饮水，避免暴饮暴食，节制烟酒。
2.积极减肥，减轻体重。
3.注意劳逸结合，避免过度劳累。
4.注意保暖和避寒，鞋袜宽松，心情舒畅。
5.急性期应卧床休息。
6.定期复查血尿酸，定时足量服药。
哮喘
分布
时间分布
哮喘大部分容易在春季和秋季发作。
地区分布
四川多
人群分布
不同年龄层分布
≥71组患病率最高
21 ~40岁年龄组患病率稳定较少变化
41岁以上组开始呈现明显的上升趋势
不同受教育程度人群分布
总体上哮喘患病率随受教育程度的增高而降低
不同性别分布
患病率无显著差异
危险因素
宿主因素
遗传因素
合并症
肥胖
肥胖导致哮喘发生的机制包括气道炎症、机械因素、气道反应性增加、体力活动下降和饮食改变导致机体免疫功能发生变化等。
环境因素
母乳喂养
母乳喂养在哮喘的患病中具有保护性作用
吸烟
吸烟者哮喘患病率明显高于非吸烟者
变应原
尤其是猫，其变应原是强烈的气道致敏剂
总结
大多
分布
大多北高于南
农村高于城市
特例：城市高于农村
肝癌
结肠癌
糖尿病
男多于女
特例
女多于男
类风湿性关节炎
抑郁症
哮喘无差别
糖尿病秋冬季发病高
哮喘春秋季发病高
问答
生物医学模式过时了吗
随着人类疾病谱和死亡谱的改变、健康新概念深入人们的观念以及人们对健康需求的增长、医学与各学科之间的相互渗透与融合、健康影响因素的多元化，以单因单果的疾病与病因关系模式为基础的生物医学模式已经不再适应医学的发展和人群的需要。注重人的社会属性、从其所处的社会环境分析健康与疾病问题，而不单纯关注其生物属性是当代医学发展的必然趋势也是最终的解决途径。
用现代社会中的各种事实说明生物医学模式存在的优势和局限？
现代社会生物医学模式还存在吗？还在影响人们的思想和实践模式吗？举例说明
综上总结生物医学模式过时了吗？
人群健康与经济发展
定量好？定性好？
分别答特点和区别
1．世界卫生组织为什么要提出卫生服务的社区发展方向？
2. 我国发展社区卫生服务面临哪些挑战？
（1）外部支持环境未形成
（2）人才队伍建设亟待加强
（3）区域发展不均衡
（4）管理体制和运行机制亟待完善
（5）信息化建设滞后
讨论：1.什么是社区卫生服务，跟医院服务有什么区别？
2.为什么一家区级医院要转制为社区卫生服务机构？
社区卫生服务承担着健康“守门人”的职责，具有综合性、连续性、可及性、协调性、基础性的特性