7.生理止血

本思维导图的内容来自：人民卫生出版社临床医学“5 3”用教材《生理学》第三版（不过作者觉得临床五年制也可使用，差别不大）。第七章：生理止血。本思维导图适用于课前预习、课后复习以及考前复习。本思维导图仅来自作者的课堂笔记及认为该掌握的重点，因此仍存在缺点，推荐从自己的情况出发，对思维导图进行进行删减、或二次创作。

7.生理止血

• 指血管受损后机体启动的引起出血自行停止的过程（保护机制）
  • 正常情况下，小出血自然止血时间：1~3min
• 基本过程
  • 一期止血与二期止血
    • 过程
      • 血管收缩
        • 损伤刺激→神经反射
        • 损伤→局部平滑肌收缩
        • 损伤处血小板释放5-羟色胺、TXA2等缩血管
      • 血小板止血栓的形成
        • 一期止血
          • 内容：释放的ADP及TXA2可进一步激活血液中其他血小板，募集更多的血小板相互黏着而发生不可逆聚集，使血液中的血小板并不断聚集、黏着在已黏附固定于内皮下胶原上的血小板，形成血小板止血栓，从而将伤口堵塞，达到初步止血。
          • 依赖于血管收缩和血小板血栓形成
        • 第一步：内皮下胶原暴露，血小板黏附
      • 一期止血
      • 血液凝固
        • 二期止血
          • 血浆中的可溶性纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白，并交织成网，以加固止血栓
        • 二期止血
    • 有利止血
      • 血液经损伤处进入组织形成血肿→血管外压力增高
      • 血管收缩→血管内压下降
    • 止血栓形成
      • 血小板激活→黏附、聚集、吸附、释放→松软的止血栓
      • 凝血系统被激活→纤维蛋白活化→牢固的止血栓
  • 血小板在生理止血中起重要作用
    • 血管回缩、血小板血栓形成、血液凝固
    • 血凝块中的血小板回缩→排出多余血清→血凝块更坚固
  • 生理止血功能的评价
    • 出血时间
    • 毛细血管脆性实验
    • 血块收缩试验
• 血液凝固与抗凝
  • 血液凝固：是指血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程，是生理止血的重要环节
  • 实质：可溶性的纤维蛋白原→不溶性的纤维蛋白→血凝块
  • 血管受损的两个要求
    • 迅速凝血形成血栓
    • 使凝血局限在损伤部位
  • 多种凝血因子参与
    • 凝血因子：血浆与组织中直接参与血液凝固的物质
    • 概况
      • 共14种，排序命名12种，没有VI
      • 正常情况下以无活性的酶原形式存在
      • 需要维生素K参与合成：FII、FVII、FIX、FX
        • 维生素K为γ-羧化酶的辅酶
      • 凝血因子合成障碍，凝血功能异常：肝脏病变、维生素K缺乏
      • 凝血起始因子
        • III（组织因子）：存在于血管外组织，外源性凝血起始因子
        • XII（接触因子）：内源性凝血起始因子
      • 除了IV（Ca2+）外都是蛋白质
  • 酶促反应的级联过程
    • 凝血过程
      • 凝血酶原复合物的形成
      • 凝血酶原的激活
      • 纤维蛋白生成
    • 凝血酶原复合物的形成有两条途径
      • 内源性凝血
      • 外源性凝血
      • 启动方式、参与的凝血因子不同
      • 区别
        • • 体外（试管内）凝血属于内源性凝血，因为外面暴露的负电荷激活因子XII
    • 通过共同的途径激活凝血酶原和生成纤维蛋白
      • 凝血酶IIa的功能
        • 使因子I（纤维蛋白质）转变为Ia（纤维蛋白单体）
        • 激活因子XIII生成XIIIa，促进纤维蛋白单体变为纤维蛋白多聚体
        • 正反馈激活V、VIII、XI，形成凝血过程中的正反馈机制
        • 使血小板活化、提供磷脂表面
      • XI→XIa过程
        • VIII缺乏：血友病A
        • IX缺乏：血友病B
        • FX激活障碍
        • XI缺乏：血友病C
      • 血清：血液凝固后1~2小时，血凝块中血小板激活，血块回缩，析出淡黄色液体。
      • 血清与血浆的区别
    • 组织因子是生理性凝血过程的启动物
      • 外源性凝血的启动物：组织因子
      • 外源性凝血途径的凝血酶可激活;V、VIII、XI，促凝血：正反馈
      • 组织因子与VIIa复合物能直接激活IX，加强内源性凝血途径
  • 体内凝血过程受多种负性调节
    • 血管内皮具有抗凝作用
      • 血管内皮
        • 屏障作用
        • 抗凝血、抗血小板
          • 合成PGI2、NO：抑制血小板聚集
          • 含胞膜ADP酶：分解ADP抑制血小板激活
          • 细胞表面存在硫酸乙酰肝素：与抗凝血酶结合灭活多种活化的凝血因子
          • 合成和分泌组织因子途径抑制物、抗凝血酶
          • 表达凝血酶调节蛋白：通过蛋白质C系统参与对FVa、FVIIIa的灭活
    • 凝血因子的激活局限于血管的受损部位
      • 组织因子镶嵌于细胞膜上，起“锚定作用”，使FX的激活只发生在损伤区域
    • 血流的稀释及单核巨噬细胞的吞噬作用有助于防止凝血过程的扩散
    • 生理性抗凝物质是体内抗凝的重要机制
      • 丝氨酸蛋白酶抑制物
        • 抗凝血酶
          • 主要：灭活60~70%的凝血酶
          • 机制：封闭凝血因子的活动中心
        • 肝素辅助因子II
          • 灭活30%的凝血酶
          • 机制：间接抗凝，催化作用
        • 合用
        • C1抑制物、α1抗胰蛋白酶、α2-抗纤溶酶、α2-巨球蛋白
      • 蛋白质C系统
        • 包括：蛋白质C（PC）、凝血酶调节蛋白、蛋白质S、蛋白质C抑制物
        • 蛋白质C：肝脏合成，需维生素K参与
        • 作用
          • 灭活Va、VIIIa（辅因子V、VIII抑制药）
          • 抑制Xa和凝血酶原的激活作用
          • 促进纤维蛋白的溶解
        • 蛋白质C系统有缺陷者易发生血栓的形成
      • 组织因子途径抑制物（TFPI）
        • 主要的生理抗凝物质
        • 糖蛋白，血管内皮细胞产生，是外源性凝血途径的特异性抑制物
      • 肝素
        • 硫酸化的葡萄糖胺聚糖，由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生
        • 含量最高：肺、小肠
        • 抗凝血酶的辅助因子，能与抗凝血酶的赖氨酸基团结合，使其抗凝作用增加2000倍以上
        • 作用途径
          • 增强抗凝血酶的活性而发挥间接抗凝作用（主要）
          • 刺激血管内皮细胞释放TFPI而抑制凝血过程
      • 促凝和抗凝
        • 外科手术止血：温热盐水纱布等压迫止血
          • 纱布是异物，可激活因子XII及血小板；适当加温可使凝血的酶促反应反应加速
  • 凝血功能的评价
    • 凝血时间和活化的部分凝血活酶时间反映内源性凝血系统的凝血过程
      • 凝血时间：静脉血放入试管（玻璃试管、塑料试管）中，观察自采血开始至血液凝固所需的时间
    • 血浆凝血酶原时间反映外源性凝血系统的凝血过程
• 纤维蛋白溶解
  • 止血栓的溶解主要依赖于纤维蛋白溶解系统
    • 纤维蛋白溶解酶原（纤溶酶原）
    • 纤溶酶
    • 纤溶酶原激活物
    • 纤溶抑制物
  • 纤维蛋白溶解：纤维蛋白被分解、液化的过程
    • 关键步骤：纤溶酶原的激活（降解纤维蛋白与纤维蛋白原）
  • 体内存在的纤溶抑制物可防止纤溶过快和过强
    • PAI-1通过抑制纤溶酶原激活物而降低纤溶
    • α2-AP是体内主要的纤溶酶抑制物
  • 纤溶活性的评价
    • 血浆纤维蛋白（原）降解产物测定和D-二聚体定性试验
    • 优球蛋白溶解时间