泌尿系统总论

泌尿系统总论，框架构建，考研内科泌尿系统，整理不易，会继续更新各论。

泌尿系统--总论

• 生理部分
  • 位置
    • 右肾偏低
  • 功能
    • 滤过：肾小球
      • 基底膜筛孔+负电荷
        • 分子屏障和电荷屏障
        • 血尿蛋白尿
      • 滤过的动力：有效滤过压
        • 有效滤过压=肾小球毛细血管血压-（血浆胶体渗透压+肾小囊血压）
        • 入球端有效滤过压=10mmhg
        • 出球端有效滤过压=0mmhg
      • 滤过膜的组成：三层，毛细血管内皮细胞、基膜、肾小囊脏层细胞足突
    • 浓缩：肾小管
      • 水盐同步、水盐分离、水盐调节（adh、渗透梯度）
        • 浓缩重吸收
        • 尿量增多
      • 血供：血管供血
        • 缺血时，浓缩重吸收障碍，尿量增多
    • 内分泌动能
      • 血管活性：肾素（收缩血管）、前列腺素（与胃溃疡有关）（舒张血管）、激肽类（舒张血管）
      • 非血管活性：促红素、1,25-（OH）2D
        • 肾性贫血，肾性骨病
  • 综合征
    • 肾炎综合征
      • 分子屏障破坏（电荷屏障完整）
        • 血尿蛋白尿
    • 肾病综合征
      • 电荷屏障破坏
        • 电荷屏障对蛋白质滤过至关重要
        • 大量蛋白尿，无血尿
• 内科总论
  • 病因
    • 感染性
      • 上尿路感染：肾盂肾炎
        • 全身症状为主
        • 多为上行感染
        • 膀胱刺激征
        • 全身症状（发热＞38℃）、乏力
        • 肾区叩痛
        • 血尿常规均出现白细胞
      • 下尿路感染：膀胱炎
        • 局部症状为主
        • 下尿路感染
        • 膀胱刺激征为主
        • 血常规正常，尿常规白细胞
    • 非感染性
      • 肾炎不治因，肾病治因 肾炎综合征为自限性疾病 两个月自愈。
      • 肾小球肾炎（肾炎综合征）
        • 血尿蛋白尿，水肿高血压
        • 水肿首先颜面部，肿的比较轻
      • 肾病综合征
        • 1. 蛋白尿＞3.5g/d（++++）
        • 2. 血浆蛋白＜30g/L
        • 3. 水肿（严重低蛋白引起水肿）
          • 首先下肢水肿，脸也肿
        • 4. 高脂血症
  • 临床表现
    • 血尿
      • 肉眼血尿
        • 1L尿液中学＞1ml
      • 镜下血尿
        • 每高倍镜视野下红细胞＞3个
      • 尿相差显微镜检查
        • 肾小球源性（内科病）
          • IgA肾病最多见
          • 1. 变形红细胞＞50％（滤过膜挤压）
          • 2. 红细胞管型
          • 3. 尿红细胞分布曲线不对称
          • 4. 峰值红细胞容积＜静脉红细胞容积
        • 非肾小球源性（外科病）
          • 1. 变形红细胞＜50％
          • 2. 无红细胞管型
          • 3. 尿红细胞分布曲线对称
          • 4. 峰值红细胞容积＞静脉红细胞容积
      • 尿三杯实验
        • 初段血尿：前尿道病变
        • 终末血尿：膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变
        • 全程血尿：膀胱、输尿管及肾脏病变
    • 蛋白尿
      • 生理性蛋白尿
        • 功能性：发热，运动
        • 体位性：久站
      • 病理性蛋白尿
        • 1. 肾小球性蛋白尿
          • 中大分子蛋白
          • 选择性蛋白尿：白蛋白（电荷屏障破坏）转铁蛋白
          • 非选择性蛋白尿：IgG
        • 2. 肾小管性蛋白尿
          • 微球蛋白
          • 抑制了正常滤过的蛋白质重吸收：α1、β2微球蛋白、核糖核酸酶、溶菌酶
        • 3. 溢出性蛋白尿
          • 输血反应（血管内溶血）：血红蛋白、肌红蛋白、多发性骨髓瘤轻链蛋白（本周蛋白）。
        • 4. 分泌性蛋白尿
          • 尿中排出IgA
        • 5. 组织性蛋白尿
          • Tamm--Horsfall蛋白（代谢和组织破坏产生）
      • 多发人群
        • 青年男性蛋白尿——原发性肾小球肾炎
        • 青年女性蛋白尿——狼疮性肾炎
        • 老年人继发性蛋白尿——糖尿病肾病+高血压肾病
    • 水肿
      • 1. 凹陷性和非凹陷性
      • 2. 局部水肿和全身水肿
      • 3. 心源性、肾源性、肝源性、甲亢及甲减水肿
      • 机制
        • I. 蛋白丢失，胶体渗透压降低
        • II. 激活rass系统
        • III. 水钠潴留
  • 辅助检查
    • I. 免疫学检查
      • 1. C3下降，8周内恢复：急性肾小球肾炎
      • 2. C3下降，8周后不恢复：系膜毛细血管性肾小球肾炎（双轨征）
      • 3. C3不下降
    • II. 肾功检查
      • 血SCr
        • 1. 肾功能代偿期 2期 133~177
        • 2. 肾功能代偿期 3期 186~442
        • 3. 肾功能衰竭期 4期 451~707
        • 4. 尿毒症期 5期 ＞707
      • BUN
      • 尿酸
    • III. 肾活检——明确诊断
      • 指征：若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未好转应及时肾活检
  • 治疗
    • I. 感染性：抗生素治疗，下尿道3日疗法，上尿道2周疗法
    • II. 肾炎：对症治疗：降压、利尿
    • III. 肾病：对因治疗：激素
    • IV. 肾衰：降压（减少蛋白尿、延缓进展）
      • 肾性高血压治疗
        • 治疗
          • 血压明显升高和症状明显：首选ACEI类的卡托普利降压
          • 病情急：选用利尿降压药
          • 合并呼吸道感染：抗生素
        • 考点
          • 血Cr超过265μmol/L（3mg/L）或血钾＞5.5不适用ACEI
        • 检查：病情稳定后进一步明确诊断——肾穿刺活检术
    • V. 延缓加重：改变滤过：血流、血压
      • 减轻水肿——利尿：呋塞米
      • 减少蛋白尿——降压：ACEI、ARB
        • 130/80，蛋白尿1g/d
        • 若蛋白尿＞1g/d，血压控制在125/75