损伤病人的护理

烧伤，蛇咬伤病人的护理，创伤的修复是由受伤局部增生的细胞和细胞间质充填、连接伤口或代替缺损组织而完成。

损伤病人的护理

• 概述
  • 创伤的分类
    • 完整性分类
      • 开放性损伤
        • ①擦伤，②刺伤，③切割伤，④裂伤，⑤撕脱伤
      • 闭合性损伤
        • ①挫伤，②扭伤（关节扭转），③挤压伤（严重者可发生以肌红蛋白尿和高血钾为特征的急性肾衰竭及休克，即挤压综合征）④震爆伤
    • 部位分类
      • 颅脑，胸部，腹部，盆腔，四肢，脊柱，脊髓
    • 病情轻重分类
      • 轻度 可自行修复
      • 中度 一般无生命危险
      • 重度 有生命危险或治愈后有严重残疾者
  • 病理生理
    • 局部反应 渗出、肿胀、白细胞等趋化因子积聚于伤处，同炎症反应。
    • 全身反应 (1)发热反应：炎性介质、细胞因子等作用于下丘脑体调中枢。 (2)神经内分泌反应：儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素增高。 (3)代谢反应：三大物质分解代谢增强。 （4）免疫反应：免疫力降低。
    • 损伤的修复
      • 概述 创伤的修复是由受伤局部增生的细胞和细胞间质 充填、连接伤口或代替缺损组织而完成。
      • 修复过程 炎症期：积血填满，发生炎症，纤维蛋白附加期间。止血、封闭创面。约3~5日 增生期：肉芽组织增生填充伤口(成纤维C、内皮C、新生毛细血管)，成纤维C合成胶原f形成瘢痕。1~2周> 塑形期：过多的瘢痕组织在酶作用下分解、吸收使形态接近正常，适应功能需要。1年
      • 伤口愈合类型 一期愈合（原发愈合）：组织损伤小，创缘整齐，无感染。组织修复以本来细胞为主 二期愈合（瘢痕愈合）：组织缺损多，创缘不整齐，或有感染。组织修复以纤维组织为主
      • 影响伤口愈合的因素 局部因素：伤口感染最常见
• 护理评估
  • 治疗要点 开放性损伤处理原则 伤后6-8h清创，头面部和关节的开放性损伤可适当放宽清创时间。 全身处理原则积极抗休克、保护重要脏器功能、支持疗法、预防感染等
  • 治疗原则 急救原则：遵循抢救生命第一，恢复功能第二，保全解剖完整性第三
• 护理措施
  • 急救护理
    • 1.迅速抢救生命 2.维持呼吸道通畅 3. 包扎伤口及止血保护伤口，防止加重污染。每隔0.5-1 小时左右放松1次，每次2-3分钟， 4.妥善固定骨折 骨折的病人，
  • 闭合性软组织创伤的护理
    • 1.一般护理：局部制动，抬高患肢15°~30° 2.病情观察：挤压伤病人应观察尿量、尿色、尿比重、注意是否发生急性肾功能衰竭 3.治疗配合：损伤处24小时内给予局部冷敷
• 烧伤病人的护理
  • 概述 烧伤：指人体受热力(火焰、热液、蒸汽及高温固体)、电流、放射线或化学物质等作用引起皮肤甚至深部组织的损伤。 概述 狭义的烧伤：是指热力所引起的组织损伤，临床上最多见
  • 病理生理改变
    • 急性体液渗出期：休克期 生命所系， 伤后48小时以内 性命相托 原因：体液外渗 体液外渗在伤后2～3小时液体渗出，6~8小时渗出最快，36~48小时达到高峰 休克是烧伤病人早期(48h内)的并发症或死亡原因
    • 感染期
      • 早期感染：伤后3~7天。原因：渗液重吸收 中期感染：伤后2～3周。原因：焦痂脱落 后期感染：伤后1月。原因：创面经久不愈抵抗力下降 感染是烧伤病人主要的并发症或死亡原因
    • 修复期
      • 伤后5~8天起至创面愈合 浅二度烧伤不留瘢痕； 深二度烧伤留有瘢痕； 三度烧伤需植皮
    • 康复期
      • 大面积或严重烧伤后期恢复。 汗腺破坏，机体散热调节需2-3年时间调整； 二度、三度引起的瘙痒、疼痛
  • 护理评估
    • 烧伤面积
      • 手掌法 以病人自己的手掌为尺度， 即病人五指并拢后的手掌面积约为 体表面积的1%。常用于小面积烧伤 的估计
    • 烧伤的深度
      • Ⅰ度烧伤：又称红斑烧伤 护资考点 仅伤及表皮层，生 发层存在。表现为灼痛； 创面皮肤发红，干燥无水 疱，局部温度略高。
      • Ⅱ度烧伤：又称水疱烧伤 浅二度烧伤：伤及表皮的生发层和真皮浅层。表现为疼痛剧烈；创面有大小不一的水疱，疱壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润、水肿，局部温度增高。 深二度烧伤：伤及真皮深层。表现为痛觉迟钝；创面有水疱，疱壁较厚、水疱较小、基底苍白与潮红相间、稍湿润，局部温度略低。
      • Ⅲ度烧伤：又称焦痂烧伤 伤及皮肤全层，可达皮下、肌肉或骨骼。表现为痛觉消失；创面无水疱，无弹性，干燥如皮革样或呈腊白、焦黄、甚至炭化成焦痂，痂下水肿，可见树枝状栓塞的血管。
    • 烧伤的严重程度
      • （1）轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%以下（含10%） (2)中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积11%~30%或Ⅲ°烧伤面 积10%以下(含10%) (3)重度烧伤：总烧伤面积达31%-50%或Ⅲ°面积达11%-20%或烧伤总面积未达到上述百分比，但已发生休克或存在吸入性损伤、较严重的复合伤等 (4)特重烧伤：烧伤总面积>50%或Ⅲ°>20%L
    • 辅助检查
      • 实验室检查 (1)血常规检查：体液不足时，血液有浓缩；感染时白细胞、中性粒细胞增高 (2)电解质、血气分析检查：了解病人有无水、电解质、酸碱平衡失调
      • 心理状况 应评估病人对烧伤致容貌与体形改变的心理承受能力以及对永久性致残的忧虑；
      • 常见护理诊断
        • 1. 疼痛与组织损伤、感染等因素有关 2.皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关 3. 体液不足与烧伤创面渗出过多有关 4.营养失调、低于机体需要量 与烧伤病人高代谢状态、蛋白质自创面渗出、消化功能紊乱等因素有关 5.有窒息的危险与头面颈部烧伤、吸入性烧伤致局部组织水肿有关 护资考点 6.焦虑 恐惧与意外伤害刺激、担心毁容或致残有关 7.潜在并发症休克、感染、肢体畸形等
  • 护理措施
    • 现场急救护理
      • 1. 迅速脱离致热原2.抢救生命首先处理窒息、心搏骤停、大出血、休克、开放性或张力性气胸等危急情况 3. 预防休克稳定病人情绪、镇静和止痛，尽早实施补液，尽量避免饮白开水，可口服淡盐水，中度以上烧伤开通静脉通路。 4.保护烧伤创面 5. 镇静止痛 6. 尽快转送
    • 密切观察病情变化
      • 密切观察病人神志、呼吸、血压、脉搏、尿量、体温等指标的变化，判断有无休克、全身感染的发生。
    • 静脉补液
      • 烧伤后 48小时内，休克是病人存在的主要矛盾。此阶段主要的护理措施是建立静脉通路，遵医嘱给病人补充血容量。应明白补多少液、补什么液、如何补液三方面问题此阶段主要的护理措施是建立静脉通路，遵医嘱给病人补充血容量。应明白补多少液、补什么液、如何补液三方面问题
      • 补液量的计算
        • 伤后第一个24小时补液量(ml)=(1°+I°)烧伤面积×体重（kg）×1.5（儿童1.8，婴幼儿2.0)+日生理需要量(成人2000ml，小儿按年龄、体重计算)。
      • 液体的种类
        • 晶体液：胶体液=2:1，特重度烧伤为1:1。 晶体液：首选平衡盐溶液，其次为生理盐水等等渗含钠液 胶体液：首选血浆，紧急抢救一时无法获得血浆时，可使用低分子量的血浆代用品，但用量一般不穿过1000ml。严重川° 烧伤考虑用适量全血 生理需要量：生理盐水500ml 5% 葡萄糖1500ml
      • 补液安排
        • 伤后第1个8小时应输入估计的失液量的1/2 伤后第2、3个8小时应输入余下的1/2 生理需要量量应24小时均匀输入 注意：烧伤补液的起算时间是烧伤时。 补液原则： 先晶后胶；先盐后糖；先快后慢；液种交替。
      • 补液观察
        • 补液有效的指标 成人每小时尿量为30ml~50m
    • 创面的护理
      • 正确处理创面是治愈烧伤的关键。 目的：保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度地恢复功能。
    • 特殊部位烧伤
      • 呼吸道烧伤 必须随时提高警惕，加强观察，保持呼吸道通畅
    • 康复期护理
      • 协助、指导病人维持功能体位，如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连
• 蛇咬伤病人的护理
  • 蛇毒的分类
    • 子主题
  • 对人体的影响
    • 神经毒素
      • 局部：局部红肿不明显，疼痛轻，出血少，无渗液仅有麻胀感，向肢体近侧蔓延。 全身：头晕、嗜睡、流口水，声音嘶哑，说话、吞东西困难、视物模糊，呼吸困难，站立不稳，严重者肢体无法运动软瘫、手足不自主抽搐。
    • 血液毒素
      • 局部：伤口剧痛、出血不止，肿胀明显，迅速向近心端蔓延，皮肤紫斑和血性水疱。 全身：发热、心跳加快、烦躁不安、檐妄，广泛出血、溶血，心律失常、休克等，最终可导致心、肾、脑等器官衰竭。
    • 混合毒素
      • 兼有两种，病人最终死于呼吸麻痹和循环衰竭。
  • 急救护理
    • 制动 就地休息，不能奔跑，以减少毒素吸收。最好将患肢置于低处 绑扎 在伤肢近侧510cm或伤口根部予以绑扎，每隔15~30分钟放松1~2分钟 冲洗 最好用3%过氧化氢溶液或1:5000高锰酸钾溶液冲洗伤口，将残余蛇毒冲去。 排毒 扩大创口使毒液外流。用手自上而下挤压，加速含蛇毒的组织液排出
  • 转运
    • 体位：伤肢保持下垂
  • 解毒措施
    • 胰蛋白酶有直接分解蛇毒作用